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1、压疮的分期与护理压疮的分期与护理 慈爱医院护理部 叶丽娟 压疮的概念压疮的概念l2007NPUAP和EPUAP联合定义：指皮肤或/和皮下组织由于压力或复合有剪切力和摩擦力发生作用而发生的骨隆突处的局限性损伤。l2016年年NPUAP将压力性溃疡更名为将压力性溃疡更名为压力性损伤l更新分期：l1、用阿拉伯数字替代罗马数字l2、“可疑深部组织损伤”去除“可疑”两个字。3、增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”易被忽视的压疮（一）易被忽视的压疮（一）l1、引流管压迫四周组织、引流管压迫四周组织l （伤口引流、胃管、尿管等）（伤口引流、胃管、尿管等）l2、气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈
2、部及固定、气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕面罩时面部的压痕l3、血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的、血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损皮肤破损易被忽视的压疮（二）l胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）撕胶布）l帮助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成帮助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤皮肤撕裂性损伤l手术过程中体位性压疮手术过程中体位性压疮压疮在中国 国内观点国内观点 压疮完全可以预防，院内压疮发生的标准为。压疮完全可以预防，院内压疮发生的标准为。除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带除不许
3、翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。压疮入院者不准扩大。国外护理对压疮的观点l国外护理的观点认为：压疮一部分是国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部。可以预防的，但并非全部。l护理不当确能发生压疮，但不能把全护理不当确能发生压疮，但不能把全部压疮都归咎于护理不当。部压疮都归咎于护理不当。NPUAP2016压疮分期压疮分期及护理及护理深部组织损伤期（去掉可疑）深部组织损伤期（去掉可疑）1期期2期期3期期4期期不行分期不行分期医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤深部组织损伤期深部组织损伤期深度未知，由于压力和或剪切力造成深度
4、未知，由于压力和或剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。水泡。与相邻组织相比，该区域组织可先出与相邻组织相比，该区域组织可先出现难过、硬肿、糜烂、松软、较冷或现难过、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。较热。爱护减压促进血运护理重点护理重点l此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。l处理方法：l1、爱护局部，防止接着受压，亲密视察发展趋势。2、对无血疱、黑硬者，可运用泡沫敷料，水胶体敷料；l3、有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，依据渗出量状况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并
5、亲密视察发展趋势。l4、中药（美宝、伤油）外涂l功能主治清热解毒，止痛，生肌。用于各种烧、烫、灼伤。1期期 在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。肤完整。与相邻组织相比，该区域组织可先出现难过、与相邻组织相比，该区域组织可先出现难过、硬肿、松软、较冷或较热。硬肿、松软、较冷或较热。此期为可逆性变更，如刚好去除致病缘由，则可阻挡压疮的发展。爱护视察发展趋势护理重点护理重点处理方法处理方法1、护士应做好评估和交接班，减压、削减摩擦、潮湿等因素，改善血液循环。2、外贴水胶体敷料（多爱肤、透亮贴）3、外涂美宝、伤油 留意事项留意事项1、应用透亮薄膜黏贴在发
6、红和简洁受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力。2、同时给患者翻身时不要拖拉，避开敷料卷曲；或运用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。3、黏贴的透亮薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应刚好更换。2期真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，四周无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充溢浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的四周无坏死组织的浅表溃疡。爱护上皮组组织促进上皮爬行护理重点护理重点 创面处理创面处理l小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要削减和避开摩擦，使其自行吸取。先按伤口消毒标准消毒后，干脆黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸取后才将
7、敷料撕除。也可运用中药外涂，局部爱护。l大水疱（直径大于5mm）可在无菌操作下抽吸，然后用无菌棉签挤压或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸取后才将敷料撕除。也可运用中药外涂，局部爱护。真皮层破损：首先用生理盐水清洗伤口，然后依据伤口的渗液状况及基底状况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔依据伤口的渗液状况确定换药次数。浅表的溃疡可以运用簇新的鸡蛋内膜外敷，留意取膜时尽量不要污染膜的内面。3期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、窦道、潜行此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖的部位特别深，骨骼肌腱并未暴
8、露或不能干脆触及。清除腐肉削减损伤促进肉芽组织生长预防和限制感染请伤口小组会诊护理重点护理重点处理方法处理方法处理方法处理方法完全减压生理盐水冲洗创口刮除或剪去腐肉，局部运用清创胶，外敷渗液吸取贴（泡沫敷料、藻酸盐）有感染者运用抗感染的敷料（银离子）4期l组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可能会有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道。l此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎。清除腐肉爱护暴露的骨骼或肌腱削减死腔限制感染护理重点护理重点处理方法处理方法处理方法处理方法完全减压生理盐水冲洗伤口清
9、创胶爱护骨骼肌肉，外敷渗液吸取贴有感染者运用抗感染的敷料，必要时请外科清创不行分期：不行分期：组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度。深度。除非彻底清除坏死组织和除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露或焦痂暴露出创面底部，才能确定其深度及分期。出创面底部，才能确定其深度及分期。足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、足跟部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于自然的完整且无红肿或波动性）相当于自然的（生物的）遮盖物，不应清除。（生物的）遮盖物，不应清除。清除焦痂和腐肉护理重点护理重点处理
10、方法处理方法处理方法处理方法完全减压生理盐水冲洗创口外科清创难以切除的焦痂和腐肉运用刀片做表面划痕画上V字样痕迹，运用清创胶+水胶体敷料溶解感染的创面可以做细菌培育，运用抗生素现代护理的发展方向防治结合 “预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段被认为是最经济的压疮护理手段。压疮预防压疮预防1、风险评估：对高危患者刚好评估、上报、做、风险评估：对高危患者刚好评估、上报、做好重点交班（入院好重点交班（入院8小时内）小时内）Braden量表包括哪些项目？（高危，极高危量表包括哪些项目？（高危，极高危的界定）的界定）2、加强皮肤护理：、加强皮肤护理：保持床单位清洁干燥，无皱褶保持床单位
11、清洁干燥，无皱褶出汗多、大小便失禁的病人刚好赐予清洗、擦干，出汗多、大小便失禁的病人刚好赐予清洗、擦干，更换衣服和床单更换衣服和床单失禁后马上清洁皮肤失禁后马上清洁皮肤腹泻病人肛周赐予美宝或红霉素软膏涂擦爱护皮腹泻病人肛周赐予美宝或红霉素软膏涂擦爱护皮肤肤运用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂运用能够保持皮肤酸碱平衡的清洗剂干燥皮肤每天运用皮肤保湿剂干燥皮肤每天运用皮肤保湿剂压疮预防压疮预防3 3、减轻局部压力、减轻局部压力:对不能自行翻身的病人对不能自行翻身的病人2h2h帮助翻身一次（角度、帮助翻身一次（角度、R R型垫）型垫）3030为避开压疮多发部位受压，可接受气垫床爱护为避开压疮多发部位受压，可接受气垫床爱护手术时间长的在受压部位可以外贴减压贴手术时间长的在受压部位可以外贴减压贴手圈、脚圈手圈、脚圈压疮预防压疮预防4、做好管道护理、做好管道护理对吸氧及有胃管、尿管、气管切开等保留体内导对吸氧及有胃管、尿管、气管切开等保留体内导管的患者受压部位的视察和爱护管的患者受压部位的视察和爱护医疗仪器的导线医疗仪器的导线ICU病人衣服反穿时的纽扣病人衣服反穿时的纽扣谢谢 谢谢 聆聆 听！听！