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1、二级医院评审资料二级医院评审资料准备要求准备要求喀什市人民医院喀什市人民医院 王奭王奭20122012年年1010月月2525日日一、一、各种资料盒的要求各种资料盒的要求 资料盒的制作资料盒的制作一、文件盒侧面标签、盒面标签一、文件盒侧面标签、盒面标签一、文件盒侧面标签、盒面标签一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、书目、文件封面要求盒的格式对资料盒标签、书目、文件封面要求盒的格式对资料盒标签、书目、文件封面要求盒的格式对资料盒标
2、签、书目、文件封面要求如下：如下：如下：如下：1 1 1 1、侧面标签（全院统一为宽、侧面标签（全院统一为宽、侧面标签（全院统一为宽、侧面标签（全院统一为宽1.5cm 1.5cm 1.5cm 1.5cm 长长长长5.5cm5.5cm5.5cm5.5cm）资料盒的制作资料盒的制作标签填写说明：标签填写说明：（1）书目标题：填写一级书目标题，如）书目标题：填写一级书目标题，如M1填写填写“医院管医院管理理”、M2填写填写“医疗质量管理医疗质量管理”。M1医院管理医院管理M2医疗质量管理医疗质量管理M3医疗平安医疗平安M4医疗服务医疗服务M5教学、科研管理与水平教学、科研管理与水平M6临床科室管理与
3、技术水平临床科室管理与技术水平M7医技科室管理与技术水平医技科室管理与技术水平M8医院绩效医院绩效资料盒的制作资料盒的制作（2）三级书目代码：第三级书目数字用小括号；如多个三级书目资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(45)；如一个三级书目资料需装多个资料盒，在三级书目后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)。如一个资料盒可装下整个二级书目资料，则只写二级书目，如：M1-2。（3）资料盒名称：依据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。资料盒的制作资料盒的制作2、盒面标签（全院统一为宽12cm长8cm），贴在文件盒面正中心。盒面小标签简洁填写：一级书目标题、
4、三级书目代码、资料盒名称、科室名称。资料盒的制作资料盒的制作文件盒书目用大小宽13cm、长20cm的纸打印书目，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级书目代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作资料盒的制作书目M1-2-6 建立医师定期考核制度并落实1、第一考核周期有关文件2、喀什市人民医院医师第一考核周期申报名单3、医师定期第一周期考核结果汇总表4、其次考核周期有关文件5、喀什市人民医院医师定期考核其次周期申报名单6、医师定期考核其次周期结果汇总表7、医师定期考核理论考试试题注：张贴在翻开文件盒的背面。资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面1、资料盒
5、内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级书目内容名称”+“资料”。小标题三号黑体为“二级书目内容名称”。项目：为“三级书目内容名称”文件名称：为“文件内容名称”。书目编号：该文件在该资料盒书目中的序号。科别：为资料整理的科室名称。年度：为资料所在年度。资料盒的制作资料盒的制作例如：例如：喀什市人民医院喀什市人民医院 医院管理资料医院管理资料 人力资源人力资源项项 目：目：医师定期考核医师定期考核 文件名称：文件名称：医师定期考核第一周期文件资料医师定期考核第一周期文件资料 书目编号：书目编号：M12 M12（6 6）科科 别：别：人事科人事科 年
6、年 度：度：2009-2011 2009-2011年年 资料盒的制作资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清晰之后再做。标签、书目、封面和封面书目均有word文件，放在二甲办，可自行修改打印。标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好标签书目名称后，到二甲办进行打印。资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子 喀什市人民医院医院管理资料人力资源 项 目：医师定期考核 文件名称 医师定期考核第一周期文件资料书目编号：1 科 别：医务办 年 度：2009-2011年 二、二、各种台帐的要求各种台帐的要求各种台帐的要求各种台帐的要求综合台账：综合台账：1、院周会记录本、院
7、周会记录本2、科务会记录本、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录、科主任会及其他会议记录本本4、科室奖惩方案、奖金支配、科室奖惩方案、奖金支配方案、科室考核记录和奖惩方案、科室考核记录和奖惩记录本记录本5、科室排班表登记本、科室排班表登记本6、科室质量管理（、科室质量管理（QC）小）小组活动记录本组活动记录本7、医疗质量与医疗平安学习、医疗质量与医疗平安学习记录本记录本8、不良事务（纠纷、缺陷）、不良事务（纠纷、缺陷）登记、分析记录本登记、分析记录本9、科室对口支援、副高下基、科室对口支援、副高下基层登记本层登记本10、新技术项目申报、准入、新技术项目申报、准入应用管理记录本应用管理记录本1
8、1、医德医风、政治学习登、医德医风、政治学习登记本记本 各种台帐的要求各种台帐的要求12、看法本（含投诉处理，监察室）、看法本（含投诉处理，监察室）13、科室质量自查登记本、科室质量自查登记本14、科室人员培训记录本、科室人员培训记录本15、论文科研新项目登记录本、论文科研新项目登记录本16、值班交接班记录本、值班交接班记录本17、医疗平安学习记录本、医疗平安学习记录本18、科主任手册、科主任手册19、设备管理、修理、质控、运用记录本、设备管理、修理、质控、运用记录本20、医院平安保卫记录本、医院平安保卫记录本21、医院消防平安记录本、医院消防平安记录本22、健康教化宣扬记录本、健康教化宣扬记
9、录本23、院长查房记录本、院长查房记录本各种台帐的要求各种台帐的要求临床、医技台账：临床、医技台账：1、会诊登记本、会诊登记本2、实习生带教工作记录本、实习生带教工作记录本 3、三基培训考核记录本、三基培训考核记录本 4、业务学习记录本、业务学习记录本5、医疗质量管理与持续改进记录本、医疗质量管理与持续改进记录本6、科室人员一类技术考核、审批记录本、科室人员一类技术考核、审批记录本7、院感活动记录本、院感活动记录本8、传染病登记本、传染病登记本9、外出会诊登记本、外出会诊登记本10、科室紧急值报告登记本、科室紧急值报告登记本各种台帐的要求各种台帐的要求11、医疗质量自查记录本、医疗质量自查记录
10、本12、进修人员登记本、进修人员登记本13、输血信息记录本、输血信息记录本14、设备管理、修理、质控记录本、设备管理、修理、质控记录本15、接着教化登记本、接着教化登记本16.教学查房记录本教学查房记录本17.上级医师查房记录本上级医师查房记录本18.单病种质控记录本单病种质控记录本19.重大突发事务医疗抢救记录本重大突发事务医疗抢救记录本20.每月组织本科人员学习院内感染相关学问记录本（有每月组织本科人员学习院内感染相关学问记录本（有讲义，课件，考试表，成果）讲义，课件，考试表，成果）各种台帐的要求各种台帐的要求临床台账：临床台账：1、抗菌药物运用、分析记录本、抗菌药物运用、分析记录本2、疑
11、难、危重、死亡病例探讨记录本、疑难、危重、死亡病例探讨记录本 3、临床路径工作记录本、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本、科室双向转诊登记本5、死亡病例探讨记录本、死亡病例探讨记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历探讨记录本、出院病人病历探讨记录本8、出院病人随访登记本、出院病人随访登记本9、术前探讨记录本、术前探讨记录本10、非支配再次手术记录本、非支配再次手术记录本11、住院超过、住院超过30日记录本日记录本12、出院、出院3周周1月（非预期）再住院记录本月（非预期）再住院记录本13、2448小时非预期重返登记本小时非预期重返
12、登记本各种台帐的要求各种台帐的要求医技台账：医技台账：1、不合格标本信息记录本、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本、标本签收记录本3、报告单发放记录本、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本、标本保存、处理记录本5、消毒记录本、消毒记录本6、医疗废物处置记录本、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义等级医院评审的目的和意义 手麻科台账：手麻科台账：1、手术信息记录本、手术信息记录本2、术后随访记录本、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本、消毒记录本5、医疗废物处置
13、记录本、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本手术器械清洗质量自查登记本病理科：病理科：1.医疗废物处置记录本医疗废物处置记录本2.各室消毒记录本各室消毒记录本检验科：检验科：1、输血信息记录本、输血信息记录本2、血液制品签收记录本、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本输血管理委员会记录本药剂科：药剂科：1、处方点评记录本、处方点评记录本2、药物平安性监测记录本、药物平安性监测记录本3、应对突发事务的物资储备登记本、应对突发事务的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格书目本、中西药和医疗耗材价格书目本6、药事质量管理委员
14、会工作会议记录及签到本、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的平安措施登记本、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的平安措施登记本9、药品选购、药品选购 制度、入库、验收记录本制度、入库、验收记录本10、中西药品书目、名称、规格、剂型及药品选购、中西药品书目、名称、规格、剂型及药品选购价、药品零售价、药品零售价登记本价登记本11、药品报损记录本、药品报损记录本12、进口药品登记本、进口药品登记本13、处方调配差错登记本、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本、不合格处方登记本15、药讯
15、记录本、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本、特殊药品管理记录本19、紧急品平安管理记录本、紧急品平安管理记录本20、三基训练登记本、三基训练登记本21、接着教化登记本、接着教化登记本22、业务学习记录本、业务学习记录本23、进修人员登记本、进修人员登记本24、实习生带教工作记录本、实习生带教工作记录本 放射科：放射科：1、放射防护培训记录本、放射防护培训记录本总务后勤总务后勤1、车辆管理、修理、运用记录本、车辆管理、修理、运用记录本2、后勤收入、支出记录本、后
16、勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本、办公物品管理记录本5、仓库物资选购、仓库物资选购 及验收记录本及验收记录本6、环境卫生检查记录本、环境卫生检查记录本7、电力平安、修理记录本、电力平安、修理记录本8、氧气及氧气瓶平安、管理、运用记录本、氧气及氧气瓶平安、管理、运用记录本护理台帐：护理台帐：1、护理工作会议记录本、护理工作会议记录本2、护理查房记录本、护理查房记录本3、业务学习记录本、业务学习记录本4、物品登记本、物品登记本5、药品登记本、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册、护理质量考
17、核手册9、疑难（死亡）病例探讨记录本、疑难（死亡）病例探讨记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本发放药品登记本19.查对登记本查对登记本20.技术操作登记本技术操作登记本21.好人好事登记本好人好事登记本22.三基训练登记本三基训练登记本23.实习带
18、教登记本实习带教登记本24.接着教化登记本接着教化登记本25.跌倒，压疮登记本跌倒，压疮登记本26.随科主任查房记录本随科主任查房记录本27.护理进修人员登记本护理进修人员登记本28.急救药品登记本急救药品登记本29.各类仪器检查修理登记本各类仪器检查修理登记本30.护理质量检查，自查登记本护理质量检查，自查登记本31.护理质量检查扣分登记本护理质量检查扣分登记本32.护理论文，科研，新项目登记本护理论文，科研，新项目登记本33.护理人员花名册护理人员花名册34.科室固定资产检查登记本科室固定资产检查登记本35.院周会记录本院周会记录本36.科务会登记本科务会登记本37.护理部会议记录本护理部
19、会议记录本38.大事记记录本大事记记录本39.护理健康教化登记本护理健康教化登记本40.护理平安检查登记本护理平安检查登记本41.手术访视登记本手术访视登记本42.产房检查登记本产房检查登记本43.供应室检查登记本供应室检查登记本44.治疗室，换药室检查登记本治疗室，换药室检查登记本45.护理人员绩效考核发放登记本护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：门诊台账：1、院感活动记录本、院感活动记录本2、消毒记录本、消毒记录本3、医疗废物处置记录本、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本、门诊预约记录本6、会诊登记本、会诊登记本7、实习生带教工作记录本、实习生带
20、教工作记录本 8、三基培训考核记录本、三基培训考核记录本 9、业务学习记录本、业务学习记录本10、医疗质量管理与持续改进记录本、医疗质量管理与持续改进记录本11、科室人员一类技术考核、审批记录本、科室人员一类技术考核、审批记录本12、院感活动记录本、院感活动记录本13、传染病登记本、传染病登记本14、外出会诊登记本、外出会诊登记本15、科室紧急值报告登记本、科室紧急值报告登记本16、医疗质量自查记录本、医疗质量自查记录本17、进修人员登记本、进修人员登记本18、接着教化登记本、接着教化登记本19.手术器械清洗质量自查记录本手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：财务科台账：1、卫生专业技术人员接
21、着教化培训经费支出状况登记本、卫生专业技术人员接着教化培训经费支出状况登记本2、财务科会计人员花名册记录本、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计限制登记本、医院内部财务管理制度和内部会计限制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务支配登记本、医院劳务支配登记本9、医院医务人员奖金支配登记本、医院医务人员奖金支配登记本10、单病种收费登记本、单病种收费登记本感谢倾听