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1、乳房癌演讲人：马秀玲、马新静概述乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌。病因：雌酮和雌二醇 乳腺癌家族史 月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳 环境因素和生活方式 养分过剩、肥胖、高脂肪饮食者 病理分型病理分型 非浸润性癌：导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（未突破末梢乳管或腺泡基膜）、乳头湿疹样癌。属早期，预后好 早期浸性润癌：早期浸润性导管癌、早期浸润小叶癌 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、腺样囊性癌、粘液性癌、鳞状细胞癌。分化高，预后尚可。浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌。分化低，预后较差
2、，且最常见。其他：炎性乳房癌、乳头湿疹样癌Paget病转移途径转移途径局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙扩散，继而到皮肤、胸肌、胸膜等扩散，继而到皮肤、胸肌、胸膜等淋巴转移：淋巴转移：1.胸大肌外侧淋巴管胸大肌外侧淋巴管 同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结 锁骨淋巴结锁骨淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 胸导管或右淋巴导胸导管或右淋巴导管管 静脉远处转移静脉远处转移 2.内侧淋巴管内侧淋巴管 胸骨旁胸骨旁淋巴结淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 胸导管胸导管或右淋巴导管或右淋巴导管 静脉远处转移静脉远处转移血运转移：干脆侵入血液循环转移至血运转移：干脆侵入血液循环转移至远
3、处，常见转移部位为肺、骨、肝。远处，常见转移部位为肺、骨、肝。临床分期（临床分期（TNM分期法）分期法）T标准（依照原发肿瘤分级）标准（依照原发肿瘤分级）1)Tx：原发肿瘤无法确定：原发肿瘤无法确定2)To：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据3)Tis：原位癌：原位癌4)T1：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径2 cm T1mic：微小浸润癌，直径：微小浸润癌，直径0.1 cm T1a：直径：直径0.1 cm，0.5 cm T1b：直径：直径0.5 cm，1.0 cm T1c：直径：直径1.0 cm，2.0 cm5)T2：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径2.0 cm，5.0 cm6)T3：肿瘤最大直径：
4、肿瘤最大直径5.0 cm7)T4：不论肿瘤大小，干脆侵扰胸壁：不论肿瘤大小，干脆侵扰胸壁（a）或皮肤（）或皮肤（b）a)T4a：肿瘤侵扰胸壁，不包括胸肌：肿瘤侵扰胸壁，不包括胸肌b)T4b：患侧乳腺皮肤水肿（包括桔：患侧乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变），溃破或卫星结节皮样变），溃破或卫星结节c)T4c：T4a与与T4b并存并存d)T4d：炎性乳腺癌：炎性乳腺癌 N标准（依照区域淋巴结分级）标准（依照区域淋巴结分级）1)NIX：区域淋巴结无法评价（例：区域淋巴结无法评价（例如曾经切除）如曾经切除）2)N0：区域淋巴结无转移：区域淋巴结无转移3)N1：同侧腋淋巴结转移，可活：同侧腋淋巴结转移，可活动动
5、4)N2：同侧转移性腋淋巴结固定；：同侧转移性腋淋巴结固定；或相互融合；或相互融合；5)N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋淋巴结转移；或不伴腋淋巴结转移；a)N3a：同侧锁骨下淋巴结转移：同侧锁骨下淋巴结转移b)N3b：同侧内乳淋巴结及腋淋：同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移巴结转移c)N3c：同侧锁骨上淋巴结转移：同侧锁骨上淋巴结转移M标准（依照远处转移分级）标准（依照远处转移分级）1)MX：不能确定有无远处转移：不能确定有无远处转移2)M0：无远处转移：无远处转移3)M1：有远处转移：有远处转移分期分期0期：期：TisN0M0I期：期：T1N0M0II期：期：T0-1N
6、1M0、T2N0M0、T3N0M0III期：期：T0-2N1M0、T3N1-2M0、T4任何任何NM0、任何、任何TN3M0IV期：期：M1的任何的任何TN临床表现常见乳腺癌临床表现常见乳腺癌临床表现1.乳房肿块：乳房肿块：早期：患侧乳房无痛性单发小早期：患侧乳房无痛性单发小肿块，多位于外上象限，质硬、表面肿块，多位于外上象限，质硬、表面不甚光滑，与四周组织边界不清，尚不甚光滑，与四周组织边界不清，尚可推动。可推动。晚期：肿块固定晚期：肿块固定 卫星结节、铠甲胸卫星结节、铠甲胸 皮肤破溃皮肤破溃2.外形变更：肿瘤增大可致乳房局部隆外形变更：肿瘤增大可致乳房局部隆起起 酒窝征酒窝征累及乳房累及乳
7、房Cooper韧带韧带 橘皮样变更橘皮样变更皮下淋巴管皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，真皮被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，真皮水肿水肿 乳头扁平、回缩、内陷乳头扁平、回缩、内陷接近乳头的癌肿倾及乳管使之缩短接近乳头的癌肿倾及乳管使之缩短临床表现3.转移征象：淋巴转移转移征象：淋巴转移多见患侧腋窝多见患侧腋窝 血运转移血运转移转移至肺骨肝时，出现器官受累症状转移至肺骨肝时，出现器官受累症状特殊类型乳腺癌临床表现：特殊类型乳腺癌临床表现：1.炎性乳腺癌：多见于年亲女性，表现为患侧乳房皮肤炎性乳腺癌：多见于年亲女性，表现为患侧乳房皮肤红肿热且硬，但无明显肿块。癌肿快速倾及整个乳房，常红肿热且硬，但
8、无明显肿块。癌肿快速倾及整个乳房，常可累及对侧乳房。恶性度高可累及对侧乳房。恶性度高 2.乳头湿疹样乳腺癌（乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）：乳头有瘙痒灼热感，病）：乳头有瘙痒灼热感，之后出现乳头、乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，犹如湿疹之后出现乳头、乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，犹如湿疹样，继而形成溃疡。恶性度低，发展慢，腋窝淋巴转移晚。样，继而形成溃疡。恶性度低，发展慢，腋窝淋巴转移晚。帮助检查1、X线：乳房钼靶检查，可做乳腺癌普查方法2、超声检查：能显示直径0.5cm的肿块3、细胞学活组织病理检查：细针穿刺肿块，抽取细胞做细胞学检查 空心针穿刺肿块，取出肿瘤组织条做病理学检查 完整切下肿块，做
9、快速病理学检查 有乳头溢液未扪及肿块，可取溢液涂片细胞学检查4、乳腺导管内镜检查治疗原则手术为主，辅以化疗、放疗、内分泌等综合治疗1.手术治疗：适应症TNM分期的0、I、II期及部分III期病人。禁忌症已有远处转移、全身状况差、主要脏器有严峻疾病及不能耐受手术的患者。常用手术方式:改良根治术:保留胸大肌，切除胸小肌 保留胸大、小肌 保乳乳腺癌切除术：完整切除肿块及肿块四周1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫，术后辅以放化疗 乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结治疗原则化疗：一般主见术后早期应用，治疗期为6个月左右。常用药物：环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、吡柔比星、紫杉醇、他
10、莫西芬 术前运用使肿瘤缩小，降低临床分期。放疗：可降低II期以上病人的局部复发率案例资料姓名：徐兰英 性别：女 年龄：73岁 床号：30 住院号：5619997001入院日期：2013年2月12日入院诊断：左乳腺癌现病史：左乳肿块10余年，双乳对称，无乳头凹陷、溢液，无桔皮征、酒窝征，左乳乳晕上方可及4.03.02.0大小肿块，质地硬，无压痛，边界清晰，表面破溃，移动度差，左腋窝可及多枚肿大淋巴结，直径1.0cm，部分融合，锁骨上未及肿大淋巴结。既往史：既往体健，否认肝炎、结核史，否认过敏史、输血史，否认糖尿病、高血压、心脏病史。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传病史体格检查（视触扣听）体格检查
11、（视触扣听）一般状况一般状况:正常正常皮肤黏膜：正常皮肤黏膜：正常淋巴结：左腋窝可及多枚肿大淋巴结，锁淋巴结：左腋窝可及多枚肿大淋巴结，锁骨上未及肿大淋巴结。骨上未及肿大淋巴结。头颈：正常头颈：正常胸部：正常胸部：正常腹部：正常腹部：正常脊柱四肢：正常脊柱四肢：正常神经系统：正常神经系统：正常常规检查常规检查 血常规、肝肾功能、电解质、免疫八血常规、肝肾功能、电解质、免疫八项均正常项均正常专科检查专科检查钼靶：左乳占位BI-RADS 5级。超声：右乳片状低回声；左乳多发实质 性占位；左腋窝多发实质性低回声。初步诊断：左乳占位治疗过程治疗过程于于2013年年2月月16号先于局麻下行号先于局麻下行
12、“左乳肿块切除术左乳肿块切除术”，完整切除肿块，完整切除肿块，术中冰冻；左乳癌，遂于全麻下行术中冰冻；左乳癌，遂于全麻下行“左乳癌根治术左乳癌根治术+反向淋巴作图反向淋巴作图”术术后病理示：左乳头阴性；一级淋巴后病理示：左乳头阴性；一级淋巴结阳性；结阳性；回病房赐予氧气吸入，患肢抬高内回病房赐予氧气吸入，患肢抬高内收、无肿胀，肩关节制动，引流管收、无肿胀，肩关节制动，引流管维持有效引流维持有效引流 术前护理护理诊断 焦虑 与担忧手术及手术结果有关；自我形象紊乱 与乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关；护理措施：心理护理：说明手术的必要性及重要性；介绍类似手术痊愈的患者，现身说法；告知病人乳房重建
13、的可能；取得丈夫及家人的理解支持护理评价：病人焦虑有所缓解，能正确面对并接受手术致乳房外形变更 术后护理术后护理护理诊断护理诊断 有出血的紧急有出血的紧急 与术中止血不充与术中止血不充分、术后活动不正确有关分、术后活动不正确有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与全身麻醉未醒与全身麻醉未醒悟有关悟有关 潜在并发症：皮下气肿、皮下积潜在并发症：皮下气肿、皮下积液、皮瓣坏死液、皮瓣坏死护理措施护理措施 1.卧位：麻醉未醒悟取去枕平卧位，卧位：麻醉未醒悟取去枕平卧位，完全醒悟后取半卧完全醒悟后取半卧 位位 2.呼吸道管理：未醒悟呼吸道管理：未醒悟头偏向一头偏向一侧，有痰刚好清理侧，有痰刚好清理 醒悟醒
14、悟激励有效咳激励有效咳嗽，拍背咳痰嗽，拍背咳痰 3.病情视察：引流液、尿液、生命病情视察：引流液、尿液、生命体征体征4.引流管的护理：引流管的护理：妥当固定引流管；保持引流通畅，防止受压扭曲；妥当固定引流管；保持引流通畅，防止受压扭曲；保持有效的负压吸引，负压吸引压力大小适宜；保持有效的负压吸引，负压吸引压力大小适宜；视察引流液的颜色和量；视察引流液的颜色和量；拔管，术后拔管，术后4-5日，每日引流液转为淡黄色、量少于日，每日引流液转为淡黄色、量少于10ml、创面与皮肤紧贴、按压伤口四周皮肤无空虚、创面与皮肤紧贴、按压伤口四周皮肤无空虚感，即可考虑拔管。感，即可考虑拔管。5.预防患侧上肢肿胀预
15、防患侧上肢肿胀：一年内勿在患肢测血压、输液、抽血一年内勿在患肢测血压、输液、抽血 平卧时抬高内收，肘关节轻度屈曲平卧时抬高内收，肘关节轻度屈曲 半卧位时屈肘半卧位时屈肘90度放于胸腹部度放于胸腹部 下床活动时用健侧手托患肢抬高于胸前下床活动时用健侧手托患肢抬高于胸前 按摩患肢或进行握拳屈伸肘运动按摩患肢或进行握拳屈伸肘运动 指导病人疼惜患肢 6.保持皮瓣血供良好：保持皮瓣血供良好：1)用胸带包扎，使皮瓣紧贴胸壁，松紧用胸带包扎，使皮瓣紧贴胸壁，松紧度以容纳一指、能维持正常血运、不影响度以容纳一指、能维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。病人呼吸为宜。2)视察皮瓣颜色及创面愈合状况，若暗视察皮瓣颜色
16、及创面愈合状况，若暗红则提皮温下红则提皮温下 降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，及血管受压，及 时调整松紧度。时调整松紧度。3)加压包扎一般维持加压包扎一般维持7-10日，告知病人日，告知病人不能自行松解不能自行松解护理评价：护理评价：病人术后未出现上述潜在并发症，切口愈病人术后未出现上述潜在并发症，切口愈合良好合良好 功能熬炼功能熬炼护理诊断护理诊断 学问缺乏学问缺乏 缺乏术后患肢功能熬炼缺乏术后患肢功能熬炼相关学问相关学问护理措施护理措施1.麻醉醒悟后麻醉醒悟后2-4h到拔管后到拔管后2-3天天 1）术后）术后6h屈肘过胸起先练习深屈肘过胸起先练习深
17、呼吸，指导家属向心性按摩患肢呼吸，指导家属向心性按摩患肢 2）掌权练习）掌权练习 3）肘关节屈曲交叉练习，可用）肘关节屈曲交叉练习，可用患肢刷牙、洗脸患肢刷牙、洗脸 4）术后）术后10日起先，渐外展肩关日起先，渐外展肩关节，做爬墙运动节，做爬墙运动 4）颈部运动，肩部运动）颈部运动，肩部运动拔管后拔管后4d-8w内内1）摆臂步行）摆臂步行:两臂自然下垂放松，脚跟两臂自然下垂放松，脚跟-脚掌脚掌-脚尖，同时摇摆两臂，步伐、摆幅渐渐增大脚尖，同时摇摆两臂，步伐、摆幅渐渐增大2）肘部上抬）肘部上抬:两手腹前交叉两手腹前交叉-上举上举-双肘相靠双肘相靠-3秒秒-放下放下-两手背相靠两手背相靠-缓慢抬起
18、至有牵拉感缓慢抬起至有牵拉感-3秒秒-复位，以略微难过为佳复位，以略微难过为佳 3）翻掌：腹前交叉）翻掌：腹前交叉尽力上抬至痛感尽力上抬至痛感手手心对胸部心对胸部翻掌翻掌复位复位4）颈部助力运动：双手枕后抱头）颈部助力运动：双手枕后抱头低头，肘低头，肘尽力内收尽力内收3秒秒抬头，肘外展抬头，肘外展用头压手用头压手3秒秒头复位，左转，复位，右转，复位头复位，左转，复位，右转，复位双手下垂双手下垂5）放松：踏步，上肢从胸前往上呈抬高位抖）放松：踏步，上肢从胸前往上呈抬高位抖动。动。留意事项留意事项最佳熬炼时间位术后最佳熬炼时间位术后3天天-一个月，一个月，每次练习每次练习10-20分钟，每日分钟，
19、每日3-4次。次。运动量依患者状况而定。运动量依患者状况而定。肥胖、糖尿病患者、皮下积液、植皮者、术后三天引肥胖、糖尿病患者、皮下积液、植皮者、术后三天引流液较多者应适当推迟肩关节练习流液较多者应适当推迟肩关节练习护理评价：护理评价：患者驾驭患肢功能熬炼的方法患者驾驭患肢功能熬炼的方法 健康指导健康指导1.活动：近期避开患肢提重物，接着行功能熬炼2.避孕:5年内避开妊娠3.放疗化疗：放疗留意疼惜局部皮肤，出现放射性皮炎时刚好就诊，化疗期间定期检查肝肾功能、血常规4.义乳：供应病人改善自我形象的方法5.教会病人乳房自检的方法乳房悬韧带乳房悬韧带与皮肤垂直的结缔纤维与皮肤垂直的结缔纤维束，上连皮肤
20、及浅筋膜束，上连皮肤及浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，浅层，下连浅筋膜深层，支持与固定乳房支持与固定乳房Risk factors 病因：尚不清晰，可能与雌激素有关病因：尚不清晰，可能与雌激素有关紧急因素：紧急因素：四龄四龄四史四史一方式一方式 四龄四龄:自然年龄：自然年龄：40-60 40-60岁高发岁高发初潮年龄：初潮年龄：1111岁比岁比1414岁高岁高20%20%生育年龄：无生育或生育年龄：无生育或3535岁紧急增高岁紧急增高绝经年龄：绝经年龄：5555岁是岁是4545岁的岁的1 1倍倍 四史四史:家族史：有一级直系家属乳癌史的是正常人群家族史：有一级直系家属乳癌史的是正常人群的的2-32-
21、3倍倍患病史：患病史：一侧患癌，对侧再发乳房癌的年紧急性为一侧患癌，对侧再发乳房癌的年紧急性为1%1%相关疾病，如乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤是正相关疾病，如乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤是正常人群常人群2 2倍倍用药史：外源性雌激素：口服雌激素或避孕药用药史：外源性雌激素：口服雌激素或避孕药环境接触史：多次暴露于环境接触史：多次暴露于X X线等线等Risk factors 一方式一方式 生活方式生活方式：脂肪摄入：脂肪摄入、吸烟、饮酒、吸烟、饮酒Risk factorsTypes of Breast Cancer1.1.非浸润性癌非浸润性癌（Noninvasive cancerNoninvasive
22、cancer）即原位癌即原位癌局限在基底膜以上局限在基底膜以上属属早期早期转移较少转移较少2.2.浸润性早期癌浸润性早期癌（Invasive Invasive cancer cancer in in early early stagestage）3.3.浸润性特殊癌浸润性特殊癌（Special invasive cancerSpecial invasive cancer）癌细胞突破基底膜癌细胞突破基底膜起先向间质浸润起先向间质浸润仍属早期仍属早期预后较好预后较好一般一般分化高分化高预后尚好预后尚好4.4.浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌（Non-special invasive cancerNon
23、-special invasive cancer）5.5.其它（其它（OthersOthers）约占乳房癌总数的约占乳房癌总数的6060多分化低而预后差多分化低而预后差其中硬癌最多见其中硬癌最多见分泌型（幼年性）癌分泌型（幼年性）癌富脂质癌（分泌脂质癌）富脂质癌（分泌脂质癌）纤维腺瘤癌变纤维腺瘤癌变乳头状瘤癌变等乳头状瘤癌变等心理评估不知情患者：心不知情患者：心理承受实力，家理承受实力，家属意愿属意愿选择选择是否告知及告知是否告知及告知方式方式知情患者：评估知情患者：评估患者的心理状况患者的心理状况 v一般心理变更：一般心理变更：v 休克恐惊、怀疑心休克恐惊、怀疑心v 态、生气懊丧、接态、生气懊丧、接v 受适应受适应v特殊：特殊：v 心理上的致残作用心理上的致残作用v个体：个体：v 年老与低学历年老与低学历v 年轻与高学历年轻与高学历什么是乳房癌？感谢您的倾听