乳房癌护理查房新课件.ppt

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1、关于乳房癌护理查房新现在学习的是第1页，共39页概述 乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌。 病因：雌酮和雌二醇 乳腺癌家族史 月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳 环境因素和生活方式 营养过剩、肥胖、高脂肪饮食者 现在学习的是第2页，共39页病理分型病理分型 非浸润性癌：导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（未突破末梢乳管或腺泡基膜）、乳头湿疹样癌。属早期，预后好 早期浸性润癌：早期浸润性导管癌、早期浸润小叶癌 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、腺样囊性癌、粘液性癌、鳞状细胞癌。分化高，预后尚可。 浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、髓样癌

2、（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌。分化低，预后较差，且最常见。 其他：炎性乳房癌、乳头湿疹样癌Paget病现在学习的是第3页，共39页转移途径转移途径局部浸润：局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而到皮肤、胸肌、胸膜等癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而到皮肤、胸肌、胸膜等淋巴转移：淋巴转移：1.胸大肌外侧淋巴管胸大肌外侧淋巴管 同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结 锁骨淋巴结锁骨淋巴结 锁骨锁骨上淋巴结上淋巴结 胸导管或右淋巴导管胸导管或右淋巴导管 静脉远处转移静脉远处转移 2. 内侧淋巴管内侧淋巴管 胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 胸导管或右淋巴导管胸导管或右淋巴导管 静脉

3、远处转移静脉远处转移血运转移：血运转移：直接侵入血液循环转移至远处，常见转移部位为肺、骨、肝。直接侵入血液循环转移至远处，常见转移部位为肺、骨、肝。现在学习的是第4页，共39页临床分期（临床分期（TNM分期法）分期法）T标准（依照原发肿瘤分级）标准（依照原发肿瘤分级）1) Tx：原发肿瘤无法确定：原发肿瘤无法确定2) To：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据3) Tis：原位癌：原位癌4) T1：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径2 cm T1mic：微小浸润癌，直径：微小浸润癌，直径0.1 cm T1a：直径：直径0.1 cm，0.5 cm T1b：直径：直径0.5 cm，1.0 cm T1c：

4、直径：直径1.0 cm，2.0 cm5) T2：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径2.0 cm，5.0 cm6) T3：肿瘤最大直径：肿瘤最大直径5.0 cm7) T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（a）或皮肤（）或皮肤（b）a) T4a：肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌：肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌b) T4b：患侧乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变），溃破或卫星结节：患侧乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变），溃破或卫星结节c) T4c：T4a与与T4b并存并存d) T4d：炎性乳腺癌：炎性乳腺癌 现在学习的是第5页，共39页N标准标准（依照区域淋巴结分级）（依照区域淋巴结分级）1) NIX：区域淋

5、巴结无法评价（例如曾经切除）：区域淋巴结无法评价（例如曾经切除）2) N0：区域淋巴结无转移：区域淋巴结无转移3) N1：同侧腋淋巴结转移，可活动：同侧腋淋巴结转移，可活动4) N2：同侧转移性腋淋巴结固定；或互相融合；：同侧转移性腋淋巴结固定；或互相融合；5) N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋淋巴结转移；：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋淋巴结转移；a) N3a：同侧锁骨下淋巴结转移：同侧锁骨下淋巴结转移b) N3b：同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移：同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移c) N3c：同侧锁骨上淋巴结转移：同侧锁骨上淋巴结转移M标准标准（依照远处转移分级）（依照远处转移分级）1) MX

6、：不能肯定有无远处转移：不能肯定有无远处转移2) M0：无远处转移：无远处转移3) M1：有远处转移：有远处转移现在学习的是第6页，共39页分期分期0期：期：TisN0M0I期：期：T1N0M0II期：期：T0-1N1M0、T2N0M0、T3N0M0III期：期：T0-2N1M0、T3N1-2M0、T4任何任何NM0、任何、任何TN3M0IV期：期：M1的任何的任何TN现在学习的是第7页，共39页临床表现 常见乳腺癌临床表现常见乳腺癌临床表现1.乳房肿块：乳房肿块： 早期：患侧乳房无痛性单发小肿块，多位于外上象限，质硬、表面不甚光滑，早期：患侧乳房无痛性单发小肿块，多位于外上象限，质硬、表面不

7、甚光滑，与周围组织边界不清，尚可推动。与周围组织边界不清，尚可推动。 晚期：肿块固定晚期：肿块固定 卫星结节、铠甲胸卫星结节、铠甲胸 皮肤破溃皮肤破溃2.外形改变：肿瘤增大可致乳房局部隆起外形改变：肿瘤增大可致乳房局部隆起 酒窝征酒窝征累及乳房累及乳房Cooper韧带韧带 橘皮样改变橘皮样改变皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，真皮水皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，真皮水肿肿 乳头扁平、回缩、内陷乳头扁平、回缩、内陷临近乳头的癌肿倾及乳管使之缩短临近乳头的癌肿倾及乳管使之缩短现在学习的是第8页，共39页临床表现3.转移征象：淋巴转移转移征象：淋巴转移多见患侧腋窝多见患侧腋窝 血运转移血

8、运转移转移至肺骨肝时，出现器官受累症状转移至肺骨肝时，出现器官受累症状特殊类型乳腺癌临床表现：特殊类型乳腺癌临床表现： 1.炎性乳腺癌：多见于年亲女性，表现为患侧乳房皮肤红肿热且硬，但炎性乳腺癌：多见于年亲女性，表现为患侧乳房皮肤红肿热且硬，但无明显肿块。癌肿迅速倾及整个乳房，常可累及对侧乳房。恶性度高无明显肿块。癌肿迅速倾及整个乳房，常可累及对侧乳房。恶性度高 2.乳头湿疹样乳腺癌（乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）：乳头有瘙痒灼热感，之后出现病）：乳头有瘙痒灼热感，之后出现乳头、乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，如同湿疹样，继而形成溃乳头、乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，如同湿疹样，继而形成溃疡。恶性

9、度低，发展慢，腋窝淋巴转移晚。疡。恶性度低，发展慢，腋窝淋巴转移晚。现在学习的是第9页，共39页辅助检查 1、X线：乳房钼靶检查，可做乳腺癌普查方法 2、超声检查：能显示直径0.5cm的肿块 3、细胞学活组织病理检查： 细针穿刺肿块，抽取细胞做细胞学检查 空心针穿刺肿块，取出肿瘤组织条做病理学检查 完整切下肿块，做快速病理学检查 有乳头溢液未扪及肿块，可取溢液涂片细胞学检查 4、乳腺导管内镜检查现在学习的是第10页，共39页治疗原则手术为主，辅以化疗、放疗、内分泌等综合治疗1.手术治疗：适应症TNM分期的0、I、II期及部分III期病人。 禁忌症已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不

10、能耐受手术的患者。 常用手术方式: 改良根治术: 保留胸大肌，切除胸小肌 保留胸大、小肌 保乳乳腺癌切除术：完整切除肿块及肿块周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫，术后辅以放化疗 乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结现在学习的是第11页，共39页治疗原则化疗：一般主张术后早期应用，治疗期为6个月左右。 常用药物：环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、吡柔比星、紫杉醇、 他莫西芬 术前使用使肿瘤缩小，降低临床分期。放疗：可降低II期以上病人的局部复发率现在学习的是第12页，共39页案例资料姓名：徐兰英 性别：女 年龄：73岁 床号：30 住院号：5619997001入院日期：20

11、13年2月12日入院诊断：左乳腺癌现病史：左乳肿块10余年，双乳对称，无乳头凹陷、溢液，无桔皮征、酒窝征，左乳乳晕上方可及4.03.02.0大小肿块，质地硬，无压痛，边界清楚，表面破溃，移动度差，左腋窝可及多枚肿大淋巴结，直径1.0cm，部分融合，锁骨上未及肿大淋巴结。既往史：既往体健，否认肝炎、结核史，否认过敏史、输血史，否认糖尿病、高血压、心脏病史。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传病史现在学习的是第13页，共39页体格检查（视触扣听）体格检查（视触扣听）一般情况:正常皮肤黏膜：正常淋巴结：左腋窝可及多枚肿大淋巴结，锁骨上未及肿大淋巴结。 头颈：正常胸部：正常腹部：正常脊柱四肢：正常神经系统

12、：正常常规检查 血常规、肝肾功能、电解质、免疫八项均正常现在学习的是第14页，共39页专科检查专科检查钼靶：左乳占位BI-RADS 5级。 超声：右乳片状低回声；左乳多发实质 性占位；左腋窝多发实质性低回声。 初步诊断：左乳占位现在学习的是第15页，共39页治疗过程治疗过程于2013年2月16号先于局麻下行“左乳肿块切除术”，完整切除肿块，术中冰冻；左乳癌，遂于全麻下行“左乳癌根治术+反向淋巴作图”术后病理示：左乳头阴性；一级淋巴结阳性； 回病房给予氧气吸入，患肢抬高内收、无肿胀，肩关节制动，引流管维持有效引流现在学习的是第16页，共39页术前术前术后术后功能锻炼功能锻炼现在学习的是第17页，

13、共39页 术前护理术前护理护理诊断护理诊断 焦虑 与担心手术及手术结果有关； 自我形象紊乱 与乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关；护理措施：护理措施：心理护理：解释手术的必要性及重要性； 介绍类似手术痊愈的患者，现身说法； 告知病人乳房重建的可能； 取得丈夫及家人的理解支持护理评价：护理评价：病人焦虑有所缓解，能正确面对并接受手术致乳房外形改变现在学习的是第18页，共39页 术后护理术后护理护理诊断护理诊断 有出血的危险有出血的危险 与术中止血不充分、术后活动不正确有关与术中止血不充分、术后活动不正确有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与全身麻醉未清醒有关与全身麻醉未清醒有关 潜在并发症：皮下

14、气肿、皮下积液、皮瓣坏死潜在并发症：皮下气肿、皮下积液、皮瓣坏死护理措施护理措施 1.卧位：麻醉未清醒取去枕平卧位，完全清醒后取半卧卧位：麻醉未清醒取去枕平卧位，完全清醒后取半卧 位位 2.呼吸道管理：未清醒呼吸道管理：未清醒头偏向一侧，有痰及时清理头偏向一侧，有痰及时清理 清醒清醒鼓励有效咳嗽，拍背咳痰鼓励有效咳嗽，拍背咳痰 3.病情观察：引流液、尿液、生命体征病情观察：引流液、尿液、生命体征现在学习的是第19页，共39页4.引流管的护理：引流管的护理：妥善固定引流管；保持引流通畅，防止受压扭曲；妥善固定引流管；保持引流通畅，防止受压扭曲；保持有效的负压吸引，负压吸引压力大小适宜；保持有效的

15、负压吸引，负压吸引压力大小适宜；观察引流液的颜色和量；观察引流液的颜色和量；拔管，术后拔管，术后4-5日，每日引流液转为淡黄色、量少于日，每日引流液转为淡黄色、量少于10ml、创面与皮肤紧贴、按压伤口周围皮肤无空虚、创面与皮肤紧贴、按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。感，即可考虑拔管。现在学习的是第20页，共39页5.预防患侧上肢肿胀预防患侧上肢肿胀： 一年内勿在患肢测血压、输液、抽血一年内勿在患肢测血压、输液、抽血 平卧时抬高内收，肘关节轻度屈曲平卧时抬高内收，肘关节轻度屈曲 半卧位时屈肘半卧位时屈肘90度放于胸腹部度放于胸腹部 下床活动时用健侧手托患肢抬高于胸前下床活动时用健侧手托患肢

16、抬高于胸前 按摩患肢或进行握拳屈伸肘运动按摩患肢或进行握拳屈伸肘运动 指导病人保护患肢指导病人保护患肢 现在学习的是第21页，共39页6.保持皮瓣血供良好保持皮瓣血供良好： 1)用胸带包扎，使皮瓣紧贴胸壁，松紧度以容纳一指、能维持正常用胸带包扎，使皮瓣紧贴胸壁，松紧度以容纳一指、能维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。血运、不影响病人呼吸为宜。 2)观察皮瓣颜色及创面愈合情况，若暗红则提皮温下观察皮瓣颜色及创面愈合情况，若暗红则提皮温下 降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，及降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，及 时调整松紧度。时调整松紧度。 3)加压包扎一般维持加压包扎一般维持7-1

17、0日，告知病人不能自行松解日，告知病人不能自行松解护理评价：护理评价： 病人术后未出现上述潜在并发症，切口愈合良好病人术后未出现上述潜在并发症，切口愈合良好现在学习的是第22页，共39页 功能锻炼功能锻炼护理诊断护理诊断 知识缺乏知识缺乏 缺乏术后患肢功能锻炼相关知识缺乏术后患肢功能锻炼相关知识护理措施护理措施1.麻醉清醒后麻醉清醒后2-4h到拔管后到拔管后2-3天天 1）术后）术后6h屈肘过胸开始练习深呼吸，指导家属向心性屈肘过胸开始练习深呼吸，指导家属向心性按摩患肢按摩患肢 2）掌权练习）掌权练习 3）肘关节屈曲交叉练习，可用患肢刷牙、洗脸）肘关节屈曲交叉练习，可用患肢刷牙、洗脸 4）术后

18、）术后10日开始，渐外展肩关节，做爬墙运动日开始，渐外展肩关节，做爬墙运动 4）颈部运动，肩部运动）颈部运动，肩部运动现在学习的是第23页，共39页拔管后拔管后4d-8w内内1）摆臂步行）摆臂步行:两臂自然下垂放松，脚跟两臂自然下垂放松，脚跟-脚掌脚掌-脚尖，同时摆动脚尖，同时摆动两臂，步伐、摆幅逐渐增大两臂，步伐、摆幅逐渐增大2）肘部上抬）肘部上抬:两手腹前交叉两手腹前交叉-上举上举-双肘相靠双肘相靠-3秒秒-放下放下-两手背相靠两手背相靠-缓慢抬起至有牵拉感缓慢抬起至有牵拉感-3秒秒-复位，以轻复位，以轻微疼痛为佳微疼痛为佳 3）翻掌：腹前交叉）翻掌：腹前交叉尽力上抬至痛感尽力上抬至痛感手

19、心对胸部手心对胸部翻掌翻掌复位复位4）颈部助力运动：双手枕后抱头）颈部助力运动：双手枕后抱头低头，肘尽力内收低头，肘尽力内收3秒秒抬头，肘外展抬头，肘外展用头压手用头压手3秒秒头复位，左转，复位，右转，头复位，左转，复位，右转，复位复位双手下垂双手下垂5）放松：踏步，上肢从胸前往上呈抬高位抖动。）放松：踏步，上肢从胸前往上呈抬高位抖动。n 现在学习的是第24页，共39页 注意事项注意事项最佳锻炼时间位术后最佳锻炼时间位术后3天天-一个月，一个月，每次练习每次练习10-20分钟，每日分钟，每日3-4次。次。运动量依患者情况而定。运动量依患者情况而定。肥胖、糖尿病患者、皮下积液、植皮者、术后三天引

20、流液较多肥胖、糖尿病患者、皮下积液、植皮者、术后三天引流液较多者应适当推迟肩关节练习者应适当推迟肩关节练习护理评价：护理评价： 患者掌握患肢功能锻炼的方法患者掌握患肢功能锻炼的方法现在学习的是第25页，共39页 健康指导健康指导 1.活动：近期避免患肢提重物，继续行功能锻炼 2.避孕:5年内避免妊娠 3.放疗化疗：放疗注意保护局部皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊，化疗期间定期检查肝肾功能、血常规 4.义乳：提供病人改善自我形象的方法 5.教会病人乳房自检的方法现在学习的是第26页，共39页现在学习的是第27页，共39页现在学习的是第28页，共39页乳房悬韧带乳房悬韧带与皮肤垂直的结缔纤维与皮肤垂

21、直的结缔纤维束，上连皮肤及浅筋膜束，上连皮肤及浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层浅层，下连浅筋膜深层，支持与固定乳房，支持与固定乳房现在学习的是第29页，共39页病因：尚不清楚，可能与雌激素有关病因：尚不清楚，可能与雌激素有关危险因素：危险因素：四龄四龄四史四史一方式一方式 四龄四龄: :自然年龄自然年龄： 40-6040-60岁高发岁高发初潮年龄初潮年龄：1111岁比岁比1414岁高岁高20%20%生育年龄生育年龄：无生育或：无生育或3535岁危险增高岁危险增高绝经年龄绝经年龄：5555岁是岁是4545岁的岁的1 1倍倍现在学习的是第30页，共39页 四史四史: :家族史家族史：有一级直系家属乳癌史

22、的是正常人群的：有一级直系家属乳癌史的是正常人群的2-32-3倍倍患病史患病史： 一侧患癌，对侧再发乳房癌的年危险性为一侧患癌，对侧再发乳房癌的年危险性为1%1% 相关疾病，如相关疾病，如乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤是正常人是正常人群群2 2倍倍用药史用药史：外源性雌激素：口服雌激素或避孕：外源性雌激素：口服雌激素或避孕药药环境接触史环境接触史：多次暴露于：多次暴露于X X线等线等现在学习的是第31页，共39页现在学习的是第32页，共39页 一方式一方式 生活方式生活方式：脂肪摄入：脂肪摄入、吸烟、饮酒、吸烟、饮酒现在学习的是第33页，共39页1. 1. 非浸润性癌非浸润性

23、癌（Noninvasive cancerNoninvasive cancer）即原位癌即原位癌局限在基底膜以上局限在基底膜以上属属早期早期转移较少转移较少2. 2. 浸润性早期癌浸润性早期癌（Invasive cancer in early stageInvasive cancer in early stage）3. 3. 浸润性特殊癌浸润性特殊癌（Special invasive cancerSpecial invasive cancer）癌细胞突破基底膜癌细胞突破基底膜开始向间质浸润开始向间质浸润仍属仍属早期早期预后较好预后较好一般一般分化高分化高预后尚好预后尚好4. 4. 浸润性非特殊癌

24、浸润性非特殊癌（Non-special invasive cancerNon-special invasive cancer）5. 5. 其它（其它（OthersOthers）约占乳房癌总数的约占乳房癌总数的6060多分化低而预后差多分化低而预后差其中硬癌最多见其中硬癌最多见分泌型（幼年性）癌分泌型（幼年性）癌富脂质癌（分泌脂质癌）富脂质癌（分泌脂质癌）纤维腺瘤癌变纤维腺瘤癌变乳头状瘤癌变等乳头状瘤癌变等现在学习的是第34页，共39页 不知情患者：不知情患者：心理心理承受能力，家属意承受能力，家属意愿愿选择是否告选择是否告知及告知方式知及告知方式 知情患者：知情患者：评估患评估患者的心理状况者的心理状况 v一般心理变化一般心理变化： 休克恐惧、怀疑心休克恐惧、怀疑心 态、愤怒沮丧、接态、愤怒沮丧、接 受适应受适应v特殊特殊： 心理上的致残作用心理上的致残作用v个体个体： 年老与低学历年老与低学历 年轻与高学历年轻与高学历现在学习的是第35页，共39页 什么是乳房癌？治疗方法临床表现病因乳房癌现在学习的是第36页，共39页现在学习的是第37页，共39页现在学习的是第38页，共39页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第39页，共39页