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1、 护理记录的质量管理泌尿外科泌尿外科 金晶金晶医疗事故处理的法律证据医疗事故处理的法律证据具有举证责任具有举证责任衡量护理人员素质、技术水平衡量护理人员素质、技术水平衡量护理管理水平、工作效果衡量护理管理水平、工作效果说选题说选题护护理理记记录录规范护理行为、防范医疗事故规范护理行为、防范医疗事故 病历的重要组成部分病历的重要组成部分说内容说内容主要内容主要内容相关概念相关概念护理记录的护理记录的重要性重要性护理记录的护理记录的全程全程质量管理质量管理有效的质量管理有效的质量管理措施措施一、基本概念一、基本概念1 1、病历、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成指医务人员在医疗活动过程中形成的文
2、字、符号、图表、影像、切片等资料的总和的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。 2 2、护理记录、护理记录v病历中所有有关护理文书资料病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录护理记录。v指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。v是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据
3、定的重要依据 。3 3、护理记录质量、护理记录质量v指护理活动记录的客观性、真实性、指护理活动记录的客观性、真实性、 及时性、准确性及完整性。及时性、准确性及完整性。4 4、护理记录质量的全程管理护理记录质量的全程管理v运用运用PDCA管理方法，对病人从入院管理方法，对病人从入院出出院院全过程全过程的护理记录质量进行监控，保证的护理记录质量进行监控，保证为病人提供优质护理服务，满足病人在住为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求需求。二、护理记录的重要性二、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，具有举证责任护理记录是法律
4、证据，具有举证责任v举证举证：指对自己主张的事实提供证据指对自己主张的事实提供证据 v医疗事故的举证医疗事故的举证：举证倒置：举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在医疗过错承担举证责任。（2）举证依据（拿什么举证）举证依据（拿什么举证）v病历的作用及分类病历的作用及分类 作用：作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据据 分类：分类： 主观性病历资料：主观性病历资料
5、：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。 如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等。记录单等。 客观性病历资料客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者
6、交待情况、患者或、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。其近亲属签字的医学文书资料。患者有权复印或复制客观性病历资料患者有权复印或复制客观性病历资料: :护理记录中的客观资料护理记录中的客观资料（体温体温单、医嘱执行单、手术护理记录单）单、医嘱执行单、手术护理记录单）护理记录护理记录v护理记录分为客观资料和主观资料护理记录分为客观资料和主观资料 v病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据方举证的依据 护理记录护理记录v护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量护理记录质量客观反映了一个医院的护
7、理质量v 做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体v护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 护理记录护理记录v规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责每个护理执业人员的基本职责v应引起每个护理执业人员的高度重视应引起每个护理执业人员的高度重视护理记录护理记录v护理记录保护护士与病人的合法权益护理记录保护护士与病人的合法权益 v明确责任：医护之间、护护之间。明确责
8、任：医护之间、护护之间。v护理记录是临床教学和护理研究的基本资料护理记录是临床教学和护理研究的基本资料三、护理记录的全程质量管理三、护理记录的全程质量管理1、成立护理质量管理组织成立护理质量管理组织v三级医院：护理部三级医院：护理部大内（外）科大内（外）科科室科室v科室：护士长科室：护士长质控护士质控护士责任责任护士护士2、制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（1）护理部护理部v制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责v设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格v制定护理文件书写规范制定护理文件书写规范v制定护理记录质量标准制定护理记录质量标准v培训各级护理人员培训各
9、级护理人员v检查、考核、评价全院护理记录质量检查、考核、评价全院护理记录质量v持续改进全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（2）科室）科室v执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准记录质量标准v检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量 v上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（3）质控护士）质控护士v执行护理文
10、件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量v上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（4）责任护士）责任护士v执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v自控护理记录质量，持续改进护理记录质量自控护理记录质量，持续改进护理记录质量3、制定护理文件书写规范、制定护理文件书写规范（1）基本要求）基本要求v 护理记录应客观、真实、及时、完整。护理记录应客观、真实、及时、完整。v 护理文件应当按照规定的内容进
11、行书写护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由须由合法执业合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。签全名。v 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内小时内及时据实补记，记录时间应当具及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 4、制定护理记录质量标准、制定
12、护理记录质量标准v原则：原则：分类制定，质量要求明确，扣分细则易于分类制定，质量要求明确，扣分细则易于操作，采用百分制，表格化操作，采用百分制，表格化。v考核表内容考核表内容：项目、：项目、质量要求、分值、扣分细则质量要求、分值、扣分细则、得分、存在问题、得分、存在问题5、加强护理记录三个关键性质量的监控、加强护理记录三个关键性质量的监控1基础基础质量质量23环节环节质量质量终末终末质量质量加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（1）基础质量基础质量：即护理记录的要素质量，由护即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。理部、大科进行评价、监控，科室
13、自查。v科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活动动v是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度是否班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v是否培训科内护理人员是否培训科内护理人员加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（2）环节质量环节质量v指护理过程的记录质量。指护理过程的记录质量。v自控自控他控他控逐级控制逐级控制v住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手住院病
14、人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时出院时 环节质量的内容环节质量的内容v病情的动态变化病情的动态变化v治疗措施及效果治疗措施及效果v基础护理措施及效果基础护理措施及效果v病人的心理反应、心理护理及效果病人的心理反应、心理护理及效果v健康教育内容、措施及效果健康教育内容、措施及效果v专科护理措施及效果专科护理措施及效果v康复护理措施及效果康复护理措施及效果责任护士责任护士自控自控v班班查，人人查班班查，人人查 严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。 运用护理程序的
15、工作方法，评估病人的护理需运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。 认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。准，按规范要求书写护理记录。v做你应做的，写你所做的携手圈携手圈泌外泌外-携手圈携手圈成员名单成员名单职职 称称学学 历历年年 龄龄性性 别别 分分 工工周保华周保华主管护师主管护师本科本科 44 女女监督、监督、 指导、培训指导、培训金金 晶晶护护 师师大专
16、大专 30 女女计划计划 、 培训、组织培训、组织 肖肖 伟伟护护 师师本科本科 28 女女协助培训、组织协助培训、组织黄宁宁黄宁宁护护 士士大专大专 28 女女协调、配合其他成员协调、配合其他成员 蒋海琼蒋海琼护护 士士大专大专 28 女女文字输入文字输入贾婵娟贾婵娟护护 士士大专大专 27 女女文字输入文字输入汤芳芳汤芳芳护护 士士大专大专 26 女女文字记录文字记录陶陶 玲玲护护 士士大专大专 25 女女整理、文字记录整理、文字记录质控护士质控护士他控他控v天天查天天查 检查责任护士是否执行护理规章制度及护理检查责任护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程技术操作规程 是否认真执行护理
17、文件书写规范及护理记录是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准质量标准 是否按规范要求书写护理记录是否按规范要求书写护理记录 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护士长护士长逐级控制逐级控制v天天查天天查 每天检查新病人、手术病人、危重病人的护每天检查新病人、手术病人、危重病人的护理记录理记录 每周检查全病区的护理记录一次每周检查全病区的护理记录一次 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护理部、大科护士长护理部、大科护士长逐级控制逐级控制v定期查定期查+不定期查不定期查 护理规章制度及护理技术操作规程执行情况护理规章制度及护理技术操作规程执行情况 护理文件
18、书写规范及护理记录质量标准执行情护理文件书写规范及护理记录质量标准执行情况况 存在问题改进情况存在问题改进情况加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（3）终末质量）终末质量v指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺量的最后标尺,用护理文件书写合格率考核。用护理文件书写合格率考核。v病人出院后责任护士自查病人出院后责任护士自查质控护士查质控护士查护护士长查士长查v护理部、大科抽查：护理部组织，科护士长、病护理部、大科抽查：护理部组织
19、，科护士长、病区护士长参加，每月对全院出院病历进行护理记区护士长参加，每月对全院出院病历进行护理记录专项检查录专项检查四、实施有效的质量管理措施四、实施有效的质量管理措施1、提高护理人员的法律意识提高护理人员的法律意识v认真读三遍认真读三遍 v加深理解加深理解 2、加强对护理人员护理记录的培训、加强对护理人员护理记录的培训为什么要写为什么要写明白护理记录的重要性明白护理记录的重要性v怎样写怎样写按护理文件书写规范书写，按护理文件书写规范书写，v写什么写什么写你应做的，做你所写的，记录做过写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足的，检查其效果，纠正其不足v强化专科护理知识、病情
20、观察、逻辑思维能力的强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平培训，提高护理人员的能力和水平实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施3、加强护理人员自律、慎独精神的教育、加强护理人员自律、慎独精神的教育v严格要求自己严格要求自己v规范护理行为规范护理行为v不断完善护理记录不断完善护理记录 实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施4、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力力v21世纪世纪人才竞争的世纪人才竞争的世纪v有为才有位有为才有位实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施5、切实加强护理记录质量管理、切实
21、加强护理记录质量管理v健全的质量管理组织健全的质量管理组织v严格的质量管理标准严格的质量管理标准v有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩、督促和考核，有奖有惩 实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施6、加强医护间的配合和协调、加强医护间的配合和协调v团队精神团队精神v多沟通交流多沟通交流实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施7、加强病历管理、加强病历管理涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交人人社会满意社会满意病人满意病人满意甘地甘地:自己要有所改自己要有所改变变，世界才，世界才会会跟跟着改变着改变“you must be the change you want you must be the change you want to see in the world”to see in the world”