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1、 护理记录的质量管理泌尿外科泌尿外科 金晶金晶医疗事故处理的法律证据医疗事故处理的法律证据具有举证责任具有举证责任衡量护理人员素质、技术水平衡量护理人员素质、技术水平衡量护理管理水平、工作效果衡量护理管理水平、工作效果说选题说选题护护理理记记录录规范护理行为、防范医疗事故规范护理行为、防范医疗事故 病历的重要组成部分病历的重要组成部分说内容说内容主要内容主要内容相关概念相关概念护理记录的护理记录的重要性重要性护理记录的护理记录的全程全程质量管理质量管理有效的质量管理有效的质量管理措施措施一、基本概念一、基本概念1 1、病历、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成指医务人员在医疗活动过程中形成的文
2、字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。2 2、护理记录、护理记录v病历中所有有关护理文书资料病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录护理记录。v指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。v是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据
3、定的重要依据。3 3、护理记录质量、护理记录质量v指护理活动记录的客观性、真实性、指护理活动记录的客观性、真实性、及时性、准确性及完整性。及时性、准确性及完整性。4 4、护理记录质量的全程管理护理记录质量的全程管理v运用运用PDCA管理方法，管理方法，对对病人从入院病人从入院出院出院全全过过程程的的护护理理记录质记录质量量进进行行监监控，保控，保证为证为病人提供病人提供优质护优质护理服理服务务，满满足病人在住院足病人在住院期期间间的生理、心理、社会各方面的的生理、心理、社会各方面的护护理需理需求求。二、护理记录的重要性二、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，具有举证责任护理记录是法律证据，
4、具有举证责任v举证举证：指对自己主张的事实提供证据指对自己主张的事实提供证据 v医疗事故的举证医疗事故的举证：举证倒置：举证倒置因因医医疗疗行行为为引引起起的的侵侵权权诉诉讼讼，由由于于医医疗疗机机构构就就医医疗疗行行为为与与损损害害结结果果之之间间不不存存在在因因果果关关系系及及不不存存在医疗过错承担举证责任。在医疗过错承担举证责任。（2）举证依据（拿什么举证）举证依据（拿什么举证）v病历的作用及分类病历的作用及分类 作用：作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据据 分类：分类：主观性病历资料：主观性病历资料：指在医疗活
5、动中医务人员通过对患者病情发展、治指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。如如病病情情逐逐日日志志、手手术术讨讨论论记记录录、会会诊诊记记录录、临临床床护护理理记记录录、重重症症监监护护记录单等。记录单等。客观性病历资料客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其医嘱
6、、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。近亲属签字的医学文书资料。患者有权复印或复制客观性病历资料患者有权复印或复制客观性病历资料:护理记录中的客观资料护理记录中的客观资料（体温单、体温单、医嘱执行单、手术护理记录单）医嘱执行单、手术护理记录单）护理记录护理记录v护理记录分为客观资料和主观资料护理记录分为客观资料和主观资料 v病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据方举证的依据 护理记录护理记录v护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量v做和写是护理活动的两
7、个方面，是有机的整体做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体v护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一 护理记录护理记录v规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责每个护理执业人员的基本职责v应引起每个护理执业人员的高度重视应引起每个护理执业人员的高度重视护理记录护理记录v护理记录保护护士与病人的合法权益护理记录保护护士与病人的合法权益 v明确责任：医护之间、护护之间。明确责任：医护之间、护护之间。v护理
8、记录是临床教学和护理研究的基本资料护理记录是临床教学和护理研究的基本资料三、护理记录的全程质量管理三、护理记录的全程质量管理1、成立护理质量管理组织成立护理质量管理组织v三级医院：护理部三级医院：护理部大内（外）科大内（外）科科室科室v科室：护士长科室：护士长质控护士质控护士责任责任护士护士2、制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（1）护理部护理部v制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责v设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格v制定护理文件书写规范制定护理文件书写规范v制定护理记录质量标准制定护理记录质量标准v培训各级护理人员培训各级护理人员v检查、考核、评价全
9、院护理记录质量检查、考核、评价全院护理记录质量v持续改进全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（2）科室）科室v执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v培培训训科科内内护护理理人人员员掌掌握握护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记录质量标准记录质量标准v检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量 v上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（3）质控护士）质控护士v执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执
10、行护理文件书写规范及护理记录质量标准v检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量v上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责（4）责任护士）责任护士v执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v自控护理记录质量，持续改进护理记录质量自控护理记录质量，持续改进护理记录质量3、制定护理文件书写规范、制定护理文件书写规范（1）基本要求）基本要求v护理记录应客观、真实、及时、完整。护理记录应客观、真实、及时、完整。v护护理理文文件件应应当当按按照照规规定定的的内内容容进进行行书
11、书写写，并并由由相相应应的的护护士士注注明明日日期期并并签签全全名名，实实习习、试试用用期期护护理理人人员员书书写写记记录录，必必须须由由合合法法执执业业的的带带教教老老师师经经过过审审阅阅、修修改改并并注注明明修修改改日日期期签全名。签全名。v因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内小时内及时据实补记，记录时间应当具及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。4、制定护理记录质量标准、制定护理记录质量标准v原原则则：分分类类制制定定，
12、质质量量要要求求明明确确，扣扣分分细细则则易易于于操作，采用百分制，表格化操作，采用百分制，表格化。v考考核核表表内内容容：项项目目、质质量量要要求求、分分值值、扣扣分分细细则则、得分、存在问题得分、存在问题5、加强护理记录三个关键性质量的监控、加强护理记录三个关键性质量的监控1基础基础基础基础质量质量质量质量23环节环节环节环节质量质量质量质量终末终末终末终末质量质量质量质量加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（1）基基础础质质量量：即即护护理理记记录录的的要要素素质质量量，由由护护理部、大科进行评价、监控，科室自查。理部、大科进行评价、监控，科室自查。v科科室室
13、是是否否成成立立护护理理质质控控组组织织，并并有有效效开开展展质质控控活活动动v是是否否执执行行护护理理规规章章制制度度，尤尤其其是是查查对对制制度度、交交接接班班制制度度、抢抢救救工工作作制制度度及及护护理理安安全全管管理理制制度度是是否否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准v是否培训科内护理人员是否培训科内护理人员加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（2）环节质量环节质量v指护理过程的记录质量。指护理过程的记录质量。v自控自控他控他控逐级控制逐级控制v住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手住院病人护理过程的几个重要环节
14、：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时出院时 环节质量的内容环节质量的内容v病情的动态变化病情的动态变化v治疗措施及效果治疗措施及效果v基础护理措施及效果基础护理措施及效果v病人的心理反应、心理护理及效果病人的心理反应、心理护理及效果v健康教育内容、措施及效果健康教育内容、措施及效果v专科护理措施及效果专科护理措施及效果v康复护理措施及效果康复护理措施及效果责任护士责任护士自控自控v班班查，人人查班班查，人人查 严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。运运用用护护理理程程序序的的工工作作方方
15、法法，评评估估病病人人的的护护理理需需要要，为为病病人人提提供供优优质质护护理理服服务务，满满足足病病人人在在住住院院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。认认真真执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质质量量标标准，按规范要求书写护理记录。准，按规范要求书写护理记录。v做你应做的，写你所做的携手圈携手圈泌外泌外-携手圈携手圈成员名单成员名单职职 称称学学 历历年年 龄龄性性 别别 分分 工工周保华周保华主管护师主管护师本科本科 44 女女监督、监督、指导、培训指导、培训金金 晶晶护护 师师大专大专 30 女女计划计划、培训、组织
16、培训、组织 肖肖 伟伟护护 师师本科本科 28 女女协助培训、组织协助培训、组织黄宁宁黄宁宁护护 士士大专大专 28 女女协调、配合其他成员协调、配合其他成员 蒋海琼蒋海琼护护 士士大专大专 28 女女文字输入文字输入贾婵娟贾婵娟护护 士士大专大专 27 女女文字输入文字输入汤芳芳汤芳芳护护 士士大专大专 26 女女文字记录文字记录陶陶 玲玲护护 士士大专大专 25 女女整理、文字记录整理、文字记录质控护士质控护士他控他控v天天查天天查 检检查查责责任任护护士士是是否否执执行行护护理理规规章章制制度度及及护护理理技术操作规程技术操作规程 是是否否认认真真执执行行护护理理文文件件书书写写规规范范
17、及及护护理理记记录录质量标准质量标准 是否按规范要求书写护理记录是否按规范要求书写护理记录 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护士长护士长逐级控制逐级控制v天天查天天查 每每天天检检查查新新病病人人、手手术术病病人人、危危重重病病人人的的护护理记录理记录 每周检查全病区的护理记录一次每周检查全病区的护理记录一次 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护理部、大科护士长护理部、大科护士长逐级控制逐级控制v定期查定期查+不定期查不定期查护理规章制度及护理技术操作规程执行情况护理规章制度及护理技术操作规程执行情况护护理理文文件件书书写写规规范范及及护护理理记记录录质质
18、量量标标准准执执行行情情况况存在问题改进情况存在问题改进情况加强护理记录三个关键性质量的监控加强护理记录三个关键性质量的监控（3）终末质量）终末质量v指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺的最后标尺,用护理文件书写合格率考核。用护理文件书写合格率考核。v病病人人出出院院后后责责任任护护士士自自查查质质控控护护士士查查护护士长查士长查v护护理理部部、大大科科抽抽查查：护护理理部部组组织织，科科护护士士长长、病病区区护护士士长长参参加加，每每月月对对全全院
19、院出出院院病病历历进进行行护护理理记记录专项检查录专项检查四、实施有效的质量管理措施四、实施有效的质量管理措施1、提高护理人员的法律意识提高护理人员的法律意识v认真读三遍认真读三遍 v加深理解加深理解 2、加强对护理人员护理记录的培训、加强对护理人员护理记录的培训为什么要写为什么要写明白护理记录的重要性明白护理记录的重要性v怎样写怎样写按护理文件书写规范书写，按护理文件书写规范书写，v写写什什么么写写你你应应做做的的，做做你你所所写写的的，记记录录做做过过的，检查其效果，纠正其不足的，检查其效果，纠正其不足v强强化化专专科科护护理理知知识识、病病情情观观察察、逻逻辑辑思思维维能能力力的的培训，
20、提高护理人员的能力和水平培训，提高护理人员的能力和水平实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施3、加强护理人员自律、慎独精神的教育、加强护理人员自律、慎独精神的教育v严格要求自己严格要求自己v规范护理行为规范护理行为v不断完善护理记录不断完善护理记录 实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施4、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力力v21世纪世纪人才竞争的世纪人才竞争的世纪v有为才有位有为才有位实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施5、切实加强护理记录质量管理、切实加强护理记录质量管理v健全的质量管理组织健全的质量管理组织v严格的质
21、量管理标准严格的质量管理标准v有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩督促和考核，有奖有惩 实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施6、加强医护间的配合和协调、加强医护间的配合和协调v团队精神团队精神v多沟通交流多沟通交流实施有效的质量管理措施实施有效的质量管理措施7、加强病历管理、加强病历管理涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交人人社会满意社会满意病人满意病人满意甘地甘地:自己要有所改自己要有所改变变，世界才，世界才会会跟跟着改变着改变“you must be the chan
22、ge you want you must be the change you want to see in the world”to see in the world”敬請指教敬請指教5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个
23、人都是越活越现实。10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用
24、倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有
25、到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会
26、。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。5、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的
27、荣耀。6、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。7、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。8、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。9、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。10、没人能让我输，除非我不想赢！11、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。12、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。13、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。14、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。15、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。