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1、主持人：戈玉梅主持人：戈玉梅主讲人：张健主讲人：张健 2018年年8月份消化肛肠科肝硬化护理查房月份消化肛肠科肝硬化护理查房胃肠减压原理胃肠减压原理 2 肝硬化相关学问肝硬化相关学问 肝硬化定义：是一种常见的慢性进行性疾病，是一种或多种病因肝硬化定义：是一种常见的慢性进行性疾病，是一种或多种病因引起的充溢性肝损害。其病理基础是肝细胞变性坏死、再生结节形引起的充溢性肝损害。其病理基础是肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生及纤维隔形成导致肝小叶破坏及假小叶形成，肝成、结缔组织增生及纤维隔形成导致肝小叶破坏及假小叶形成，肝脏渐渐变形、变硬。脏渐渐变形、变硬。病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精中毒酒精中
2、毒 日本血吸虫病日本血吸虫病 肝硬化病因：肝硬化病因：药物或化学毒物药物或化学毒物 胆汁淤积胆汁淤积 循环障碍循环障碍 遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病3n 病因及发病机制病因及发病机制n1、病毒性肝炎、病毒性肝炎 是我国肝硬化最常见病因。是我国肝硬化最常见病因。主要是肝炎或丙型肝炎主要是肝炎或丙型肝炎所致，占所致，占60%-80%，乙肝合并丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速，乙肝合并丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速病情发展，尤其是慢性活动性肝炎，由于肝细胞持续性变性、坏死继病情发展，尤其是慢性活动性肝炎，由于肝细胞持续性变性、坏死继发结节状再生及纤维组织增生而渐渐形成肝硬化。从肝炎发展到肝硬发结节
3、状再生及纤维组织增生而渐渐形成肝硬化。从肝炎发展到肝硬化短至数月，长则化短至数月，长则1020年。年。n2、慢性酒精中毒、慢性酒精中毒 是欧美国家最常见的疾病。长期大量饮酒（一般摄是欧美国家最常见的疾病。长期大量饮酒（一般摄入乙醇大于入乙醇大于80g/d，10年以上），其中间代谢产物乙醛对肝有干脆损年以上），其中间代谢产物乙醛对肝有干脆损害，先形成脂肪肝，最终导致酒精性肝硬化。害，先形成脂肪肝，最终导致酒精性肝硬化。n3、药物或化学毒物、药物或化学毒物 长期服用某些药物如甲基多巴、异烟肼等，或长长期服用某些药物如甲基多巴、异烟肼等，或长期反复接触某些化学毒物如双醋酚丁等，或长期反复接触某些化学
4、毒期反复接触某些化学毒物如双醋酚丁等，或长期反复接触某些化学毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最终演化成肝硬化。物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最终演化成肝硬化。n4、血吸虫病、血吸虫病 虫卵主要沉积在汇管区，刺激纤维节蒂组织增生，而导虫卵主要沉积在汇管区，刺激纤维节蒂组织增生，而导致肝纤维化和门静脉高压症，最终形成血吸虫性肝硬化。致肝纤维化和门静脉高压症，最终形成血吸虫性肝硬化。n5、其他、其他 胆汁淤积、循环障碍、遗传代谢性疾病、慢性肠道感染、胆汁淤积、循环障碍、遗传代谢性疾病、慢性肠道感染、养分不良等。养分不良等。临床表现临床表现 一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、
5、可潜藏一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜藏一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜藏一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜藏3-53-53-53-5年以上；少数因大片年以上；少数因大片年以上；少数因大片年以上；少数因大片肝坏死，肝坏死，肝坏死，肝坏死，3-63-63-63-6月发展为肝硬化。月发展为肝硬化。月发展为肝硬化。月发展为肝硬化。一、代偿期一、代偿期一、代偿期一、代偿期1 1 1 1、乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度、乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度、乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度、乏力、食欲减退出现较早
6、、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓慢。腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓慢。腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓慢。腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓慢。2 2 2 2、养分状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大、养分状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大、养分状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大、养分状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3 3 3 3、肝功：正常或轻度异样、肝功：正常或轻度异样、肝功：正常或轻度异样、肝功：正常
7、或轻度异样二、失代偿期二、失代偿期二、失代偿期二、失代偿期 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。（一）肝功能减退（一）肝功能减退（一）肝功能减退（一）肝功能减退1 1 1 1、全身症状：养分状态较差、消瘦乏力、精神不振：严峻者卧床不起，、全身症状：养分状态较差、消瘦乏力、精神不振：严峻者卧床不起，、全身症状：养分状态较差、消瘦乏力、精神不振：严峻者卧床不起，、全身症状：养分状态较差、消瘦乏力、精神不振：严峻者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光
8、泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等。浮肿等。浮肿等。浮肿等。n2 2、消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹胞胀不适明显、消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹胞胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难过。缘由：门静脉高压胃肠道淤血水者因腹水和胃肠积气终日腹胀难过。缘由：门静脉高压
9、胃肠道淤血水肿；消化吸取障碍；肠道菌群失调；半数以上患者有轻度黄疸，少数肿；消化吸取障碍；肠道菌群失调；半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。n3 3、出血、贫血、出血、贫血n 出血：凝血因子削减；脾功能亢进；毛细血管脆性增加有出血：凝血因子削减；脾功能亢进；毛细血管脆性增加有 关关n 贫血：养分不良；肠道吸取障碍；胃肠失血；脾功能亢进有关贫血：养分不良；肠道吸取障碍；胃肠失血；脾功能亢进有关n4 4、内分泌紊乱、内分泌紊乱n 雌激素增多、雄激素和糖皮质激素削减雌激素增多、雄激素和糖皮质激素削减n 醛固酮和抗利尿
10、激素增多醛固酮和抗利尿激素增多n（二）门静脉高压（二）门静脉高压n门静脉系统阻力增加及门静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发朝门静脉系统阻力增加及门静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发朝气制。气制。n三大表现：脾大、侧支循环、腹水三大表现：脾大、侧支循环、腹水n其中侧支循环对门静脉高压症的诊断有特征性意义其中侧支循环对门静脉高压症的诊断有特征性意义n1 1、脾大、脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可大脐下。上脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可大脐下。上消化道大出血时，脾可短暂缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白消化道大出血时，脾可短暂缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血
11、小板和红细胞计数削减，称为脾功能亢进细胞、血小板和红细胞计数削减，称为脾功能亢进 n2 2、侧支循环建立和开放、侧支循环建立和开放n门静脉压力增高大于门静脉压力增高大于200mmh2o200mmh2o时正常消化道器官和脾的回心血液流经时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门肝脏受阻导致门-体侧支循环建立体侧支循环建立n食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张n腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张n痔静脉曲张痔静脉曲张n3 3、腹水、腹水n肝硬化最突出的表现，失代偿期患者肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%75%以上有腹水。以上有腹水。n表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、
12、肝性胸水7并发症并发症n（1 1）肝性脑病：是严峻的并发症和最常见的死亡缘由。）肝性脑病：是严峻的并发症和最常见的死亡缘由。n（2 2）上消化道大量出血：最常见的并发症，多因食管胃底曲张静脉）上消化道大量出血：最常见的并发症，多因食管胃底曲张静脉裂开所致，多突然发生，呕鲜血或有柏油样便。大量出血在裂开所致，多突然发生，呕鲜血或有柏油样便。大量出血在10001000毫升毫升以上时，可引起出血性休克，可诱发肝性脑病。以上时，可引起出血性休克，可诱发肝性脑病。n（3 3）感染：肝硬化患者常有免疫力低下，易并发各种感染如支气管）感染：肝硬化患者常有免疫力低下，易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜
13、炎、胆道感染、肠道感染及革兰阴性杆菌败血炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、肠道感染及革兰阴性杆菌败血症等。出现腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎，是肝硬化常见和严峻症等。出现腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎，是肝硬化常见和严峻的并发症，其发病率较高，病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌，可有的并发症，其发病率较高，病原菌多为来自肠道的革兰阴性菌，可有发热、腹胀、腹痛、恶心、呕吐与腹泻，严峻者有休克，诱发肝性脑发热、腹胀、腹痛、恶心、呕吐与腹泻，严峻者有休克，诱发肝性脑病。病。n（4 4）原发性肝癌：多在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上发）原发性肝癌：多在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上发生。病毒性
14、肝炎发生肝癌的紧急性较高。当患者出现肝大、肝区难过生。病毒性肝炎发生肝癌的紧急性较高。当患者出现肝大、肝区难过及血性腹水时要考虑此病。血清甲胎蛋白上升及及血性腹水时要考虑此病。血清甲胎蛋白上升及B B超示肝占位性病变超示肝占位性病变时应高度怀疑肝癌。时应高度怀疑肝癌。9 （5 5）肝肾综合症：肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素，可出）肝肾综合症：肝硬化患者由于有效循环血容量不足等因素，可出现功能性肾衰竭，称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释现功能性肾衰竭，称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。性低钠血症、低尿钠和氮质血症。（6 6）门静脉血栓形成
15、：主要与门静脉硬化和内膜有关。如血栓缓慢形成，）门静脉血栓形成：主要与门静脉硬化和内膜有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然局限于肝外门静脉，且侧支循环丰富，则可无明显临床症状，如突然产生完全梗阻，可出现猛烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。产生完全梗阻，可出现猛烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克等。10n病例介绍：病例介绍：n6 6号病房号病房1717床床 患者患者 程丑社程丑社 男男 66 66岁岁 住住院号院号121663 121663 主因患者近主因患者近1 1月来，无明显诱月来，无明显诱因，感上腹部难过，为胀痛，程度中等，因，感上腹部难过，为胀痛
16、，程度中等，可耐受，腹痛呈持续性，无恶心呕吐，于可耐受，腹痛呈持续性，无恶心呕吐，于20182018年年7 7月月3030号为进一步治疗来我院就诊，号为进一步治疗来我院就诊，以以“腹痛缘由待查腹痛缘由待查-胃炎？胃炎？”收住院。病收住院。病程中患者神志清，精神可，睡眠可，小便程中患者神志清，精神可，睡眠可，小便色黄，大便色黄，大便4-54-5次次/日，为稀糊样便，体重日，为稀糊样便，体重减轻减轻1010余斤，感腹胀。余斤，感腹胀。n既往史：既往史：6 6年前发觉乙肝，否认高血压、冠年前发觉乙肝，否认高血压、冠心病、糖尿病史。心病、糖尿病史。n查体：生命体征平稳，皮肤巩膜黄染，心查体：生命体征平
17、稳，皮肤巩膜黄染，心肺未及明显异样，腹软膨隆，剑突下压痛肺未及明显异样，腹软膨隆，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌惊惶，肝脾未及，移），无反跳痛及肌惊惶，肝脾未及，移动性浊音（动性浊音（+），肠鸣音活跃。），肠鸣音活跃。n帮助检查帮助检查:心电图示：窦性心率，心电图示：窦性心率，ST-TST-T变更；变更；n 腹部彩超示：腹部彩超示：1 1、肝质地变更、肝质地变更 肝实质内多发实性占位肝实质内多发实性占位 n 门静脉增宽门静脉增宽 门门静脉内栓塞静脉内栓塞 脾轻大脾轻大n 腹腔积液（中腹腔积液（中-大大量）量）n 2 2、考虑胆囊充溢、考虑胆囊充溢型结石型结石 n20182018年年7 7月月3
18、030日日 8:40 8:40n1 1、护理诊断：腹痛、腹胀、护理诊断：腹痛、腹胀 与消化吸取障碍、腹水有关。与消化吸取障碍、腹水有关。n护理目标：消退腹痛、腹胀症状护理目标：消退腹痛、腹胀症状n护理措施：护理措施：n（1 1）消退担忧心情，护理人员以高度的责任心热忱帮助患者，使其）消退担忧心情，护理人员以高度的责任心热忱帮助患者，使其树立战胜疾病的信念。树立战胜疾病的信念。n（2 2）视察腹痛、腹胀的部位、性质、引起的缘由规律性，痛点是否）视察腹痛、腹胀的部位、性质、引起的缘由规律性，痛点是否转移以及难过的发展过程，严格视察患者的精神、生命体征变更。转移以及难过的发展过程，严格视察患者的精神
19、、生命体征变更。n（3 3）调整患者体位，保持患者体位舒适。）调整患者体位，保持患者体位舒适。n（4 4）依据病情遵医嘱赐予药物对症治疗。）依据病情遵医嘱赐予药物对症治疗。n护理效果评价：护理效果评价：8 8月月6 6日日 8:00 8:00患者自诉无腹痛腹胀患者自诉无腹痛腹胀n2 2、护理诊断、护理诊断 腹泻腹泻 消化吸取障碍，对脂肪和蛋白质耐受性差，肠道菌群失调有关消化吸取障碍，对脂肪和蛋白质耐受性差，肠道菌群失调有关n护理目标：消退腹泻症状，大便性质、次数正常。护理目标：消退腹泻症状，大便性质、次数正常。n护理措施：护理措施：n（1 1）赐予患者补充适当的养分和水分，饮食宜清淡、易消化、
20、无刺）赐予患者补充适当的养分和水分，饮食宜清淡、易消化、无刺激。激。n（2 2）遵医嘱赐予药物对症治疗：蒙脱石散）遵医嘱赐予药物对症治疗：蒙脱石散3g 33g 3次次/日，双歧杆菌日，双歧杆菌3 3片片 3 3次次/日日 ，各碾碎口服。各碾碎口服。n（3 3）便后刚好用温水清洗或湿纸巾擦净肛门四周。腹泻次数过多者，）便后刚好用温水清洗或湿纸巾擦净肛门四周。腹泻次数过多者，留意疼惜肛门四周皮肤。留意疼惜肛门四周皮肤。n（4 4）保持床单位清洁、干燥。）保持床单位清洁、干燥。n护理效果评价：护理效果评价：8 8月月6 6日日 8 8：00 00 患者自诉无腹泻患者自诉无腹泻n3 3、护理诊断：活动
21、无耐力、护理诊断：活动无耐力 与肝硬化引起养分不良，能量代谢障与肝硬化引起养分不良，能量代谢障碍有关。碍有关。n护理目标：病人能够遵循休息和活动支配，活动耐力增加。护理目标：病人能够遵循休息和活动支配，活动耐力增加。n护理措施：护理措施：n （1 1）指导患者肢体活动，如足部伸曲熬炼或手部握拳活动等。）指导患者肢体活动，如足部伸曲熬炼或手部握拳活动等。n （2 2）定时给病人做肢体向心按摩，促进血液循环，预防深静脉）定时给病人做肢体向心按摩，促进血液循环，预防深静脉 血栓的形成。血栓的形成。n （3 3）帮助病人活动时，留意疼惜病人的平安，以防坠床、摔伤）帮助病人活动时，留意疼惜病人的平安，以
22、防坠床、摔伤等意外。等意外。n （4 4）制定活动目标和支配，依据病人身体状况，确定活动量和）制定活动目标和支配，依据病人身体状况，确定活动量和持续时间，按部就班增加活动量。持续时间，按部就班增加活动量。n （5 5）监测活动过程中的反应。）监测活动过程中的反应。n （6 6）帮助和指导病人生活自理。）帮助和指导病人生活自理。n护理效果评价：护理效果评价：8 8月月3 3日日 患者可自行适当日常活动，自身感觉不乏。患者可自行适当日常活动，自身感觉不乏。n4 4、护理诊断：体液过多、护理诊断：体液过多 与肝功能减退，门静脉高压引起的钠潴与肝功能减退，门静脉高压引起的钠潴留有关。留有关。n护理目标
23、：减轻病人腹胀症状，身体舒适感增加。护理目标：减轻病人腹胀症状，身体舒适感增加。n护理措施：护理措施：n （1 1）嘱病人卧床休息，削减病人肝脏负荷，帮助病人变更体位；）嘱病人卧床休息，削减病人肝脏负荷，帮助病人变更体位；轻度腹水者实行平卧位，大量腹水者实行半卧位。轻度腹水者实行平卧位，大量腹水者实行半卧位。n （2 2）限制钠水摄水，每日进水量限制在）限制钠水摄水，每日进水量限制在10001000毫升左右，如有低毫升左右，如有低钠血症，则限制在钠血症，则限制在500500毫升以内。毫升以内。n （3 3）遵医嘱使利尿剂，精确记录）遵医嘱使利尿剂，精确记录2424小时尿量，每小时不少于小时尿量
24、，每小时不少于4040至至5050毫升，留意病人血钠钾等离子的浓度变更，防止电解质紊乱，同毫升，留意病人血钠钾等离子的浓度变更，防止电解质紊乱，同时应留意视察病人有无意识变更、腹胀、乏力、疲乏等不适，刚好报时应留意视察病人有无意识变更、腹胀、乏力、疲乏等不适，刚好报告医生。告医生。n （4 4）监测血电解质，生命体征，精确记录出入量。）监测血电解质，生命体征，精确记录出入量。n （5 5）监测腹围和体重，并指导病人驾驭正确的测量方法。）监测腹围和体重，并指导病人驾驭正确的测量方法。n护理效果评价：护理效果评价：8 8月月5 5日日 8:00 8:00 患者自诉腹胀缓解。患者自诉腹胀缓解。n5
25、5、护理诊断：养分失调，低于机体须要量、护理诊断：养分失调，低于机体须要量 与肝脏功能减退，门静与肝脏功能减退，门静脉高压，引起食欲减退、消化、吸取障碍有关。脉高压，引起食欲减退、消化、吸取障碍有关。n护理目标：获得足够的养分和能量，满足机体须要量。护理目标：获得足够的养分和能量，满足机体须要量。n护理措施：肝硬化患者的饮食原则为高热量，高蛋白，高维生素，低脂护理措施：肝硬化患者的饮食原则为高热量，高蛋白，高维生素，低脂肪，易消化的饮食，但应依据病情刚好更改，热量以碳水化合物为主，肪，易消化的饮食，但应依据病情刚好更改，热量以碳水化合物为主，蛋白质是肝细胞修复和维持血清蛋白正常水平的重要物质基
26、础，应保证蛋白质是肝细胞修复和维持血清蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量，以鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主，但血氨偏高者应限其摄入量，以鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主，但血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，病情好转后渐渐增加蛋白质的摄入量，但应以植物蛋制或禁食蛋白质，病情好转后渐渐增加蛋白质的摄入量，但应以植物蛋白为主，有食管静脉曲张者禁食坚硬的、粗糙、带刺辛辣煎炸食物，如白为主，有食管静脉曲张者禁食坚硬的、粗糙、带刺辛辣煎炸食物，如糠皮、排骨、辣椒、油条等，药物磨成粉，食物应以软食、菜泥、肉末、糠皮、排骨、辣椒、油条等，药物磨成粉，食物应以软食、菜泥、肉末、汤类为主，进食应细嚼慢咽，吞
27、下食团宜小且外表面滑，以防损伤曲张汤类为主，进食应细嚼慢咽，吞下食团宜小且外表面滑，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血，同时告诫患者戒烟酒。的食管胃底静脉导致出血，同时告诫患者戒烟酒。n6 6、护理诊断：自我形象紊乱、护理诊断：自我形象紊乱n护理目标：自我感觉好，皮肤巩膜黄染渐渐转轻护理目标：自我感觉好，皮肤巩膜黄染渐渐转轻n护理措施：护理措施：n（1 1）评价患者皮肤巩膜黄染的程度，患者对黄疸形象的介意程度）评价患者皮肤巩膜黄染的程度，患者对黄疸形象的介意程度n（2 2）告知患者及家属导致黄疸的缘由，赐予心理支持。）告知患者及家属导致黄疸的缘由，赐予心理支持。n（3 3）监测胆红素值。）监测
28、胆红素值。n护理效果评价：护理效果评价：8 8月月1 1日日 患者能正确认知自我黄疸状况。患者能正确认知自我黄疸状况。n7 7、护理诊断：焦虑、护理诊断：焦虑 与须要漫长时间治疗，担忧本病预后效果有关。与须要漫长时间治疗，担忧本病预后效果有关。n护理目标：获得心理支持，焦虑减轻，夜间能平稳入睡。护理目标：获得心理支持，焦虑减轻，夜间能平稳入睡。n护理措施：护理措施：n 肝硬化病程长，病人常有消极悲观心情，应赐予精神上的劝慰肝硬化病程长，病人常有消极悲观心情，应赐予精神上的劝慰和支持，保持快乐的心情，安心养息和支持，保持快乐的心情，安心养息，有助于病情缓解。，有助于病情缓解。n护理效果评价：护理
29、效果评价：n8 8、护理诊断：学问缺乏、护理诊断：学问缺乏n 护理目标：患者对疾病有确定的了解护理目标：患者对疾病有确定的了解n 护理措施：护理措施：n （1 1）评估患者对疾病发生发展、治疗方案的认知程度）评估患者对疾病发生发展、治疗方案的认知程度n （2 2）依据患者文化程度讲解与疾病相关的学问（休息、养分、）依据患者文化程度讲解与疾病相关的学问（休息、养分、治治 疗、预防等）疗、预防等）n （3 3）告知患者及家属相关治疗的目的及留意事项。）告知患者及家属相关治疗的目的及留意事项。n （4 4）强调病重不能乱投医，不要听信广告自行用药或乱用偏方、）强调病重不能乱投医，不要听信广告自行用药
30、或乱用偏方、补药，避开加重肝脏负担造成肝脏损害。补药，避开加重肝脏负担造成肝脏损害。n 护理效果评价：护理效果评价：8 8月月1 1日日 患者对自身疾病学问有所了解，能主动患者对自身疾病学问有所了解，能主动协作治疗协作治疗 n9 9、护理诊断：有皮肤完整性受损的紧急、护理诊断：有皮肤完整性受损的紧急 与养分不良、皮肤干燥与养分不良、皮肤干燥有关护理目标：皮肤完整无破损的发生。有关护理目标：皮肤完整无破损的发生。n 护理措施：护理措施：肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸，时有皮肤瘙肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸，时有皮肤瘙痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染，因此，在病人的痒，长
31、期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染，因此，在病人的皮肤护理方面，我们要留意：皮肤护理方面，我们要留意：n（1 1）保持皮肤清洁，每日赐予用清洁温水清洗皮肤，勿运用碱性强）保持皮肤清洁，每日赐予用清洁温水清洗皮肤，勿运用碱性强的皂液，水温限制在的皂液，水温限制在4242度以下，洗后用干净毛巾轻轻擦拭，保持皮肤度以下，洗后用干净毛巾轻轻擦拭，保持皮肤清洁干爽清洁干爽n（2 2）每周）每周2 2次修剪指甲，皮肤瘙痒这赐予止痒处理，嘱患者勿抓挠，次修剪指甲，皮肤瘙痒这赐予止痒处理，嘱患者勿抓挠，防止抓伤皮肤，谨慎运用胶布。防止抓伤皮肤，谨慎运用胶布。n（3 3）保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并留意
32、做好肛门皮肤的护理。）保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并留意做好肛门皮肤的护理。n（4 4）告知患者穿宽松的内衣，运用棉质床上用品，勤嗮洗，促进血）告知患者穿宽松的内衣，运用棉质床上用品，勤嗮洗，促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。n （5 5）应留意定时翻身，酌情每）应留意定时翻身，酌情每1-21-2小时翻身一次，动作要和顺，预小时翻身一次，动作要和顺，预防褥疮的发生防褥疮的发生n护理效果评价：护理效果评价：8 8月月6 6日之前，患者未发生皮肤受损。日之前，患者未发生皮肤受损。n1010、护理诊断：潜在并发症，上消化道出血、肝性脑病。、护理诊
33、断：潜在并发症，上消化道出血、肝性脑病。n护理目标：预防发生上消化道出血、肝性脑病。护理目标：预防发生上消化道出血、肝性脑病。n护理措施：护理措施：n （1 1）上消化道出血的病情视察与护理：心电监测，视察生命体）上消化道出血的病情视察与护理：心电监测，视察生命体征，有无心律失常，脉搏细弱，血压降低，呼吸困难，征，有无心律失常，脉搏细弱，血压降低，呼吸困难，体温不升或体温不升或发热，精神和意识状态皮肤和甲床色泽；精确记录发热，精神和意识状态皮肤和甲床色泽；精确记录2424小时出入量，疑小时出入量，疑有休克是留置尿管，测每小时尿量，应保持每小时尿量大于有休克是留置尿管，测每小时尿量，应保持每小时
34、尿量大于3030毫升；毫升；视察呕吐物及粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、血尿素氮、视察呕吐物及粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血；监测血清电解质和血气分析的变更，留意维大便隐血，以了解贫血；监测血清电解质和血气分析的变更，留意维持水电解质、酸碱平衡。持水电解质、酸碱平衡。n （2 2）肝性脑病的病情视察与护理：严密视察患者思维、认知、）肝性脑病的病情视察与护理：严密视察患者思维、认知、性格及行为的变更，有无反常的冷漠或欣快，理解力及记忆力是否明性格及行为的变更，有无反常的冷漠或欣快，理解力及记忆力是否明显减退，有无精神失常和扑翼样震颤等。视察患者意识障碍
35、的过程：显减退，有无精神失常和扑翼样震颤等。视察患者意识障碍的过程：可接受呼喊姓名，赐予刺激，体问及其他检查意识的方法。加强对瞳可接受呼喊姓名，赐予刺激，体问及其他检查意识的方法。加强对瞳孔、生命体征等的监测并做好记录。孔、生命体征等的监测并做好记录。n护理效果评价：患者在住院期间为发生以上并发症护理效果评价：患者在住院期间为发生以上并发症n 健康宣教健康宣教n1 1、疾病学问的指导：肝硬化为慢性病，应、疾病学问的指导：肝硬化为慢性病，应向患者及家属讲解肝硬化的有关学问，指向患者及家属讲解肝硬化的有关学问，指导患者主动协作治疗，延缓疾病的发展，导患者主动协作治疗，延缓疾病的发展，提高生活质量。
36、提高生活质量。n2 2、休息与活动的指导：以卧床休息为主，、休息与活动的指导：以卧床休息为主，适当的活动，休息可削减肝脏消耗，增加适当的活动，休息可削减肝脏消耗，增加肝脏血液循环，削减肝脏负担和肝细胞损肝脏血液循环，削减肝脏负担和肝细胞损害，保证肝脏养分物质的吸取和利用。可害，保证肝脏养分物质的吸取和利用。可酌情进行熬炼，如闲逛等，以病人不感乏酌情进行熬炼，如闲逛等，以病人不感乏累为宜，以促进肠蠕动。累为宜，以促进肠蠕动。n3 3、饮食指导：赐予高热量高维生素易消化、饮食指导：赐予高热量高维生素易消化饮食，做到定时、定量、有节制。留意补饮食，做到定时、定量、有节制。留意补充水果与蔬菜，保持排便充水果与蔬菜，保持排便1-2/1-2/日，以削减日，以削减毒素吸取引起的血氨增高。毒素吸取引起的血氨增高。n4 4、用药指导：指导患者严格遵医嘱用药，、用药指导：指导患者严格遵医嘱用药，禁忌濑用药物，以加重肝脏负担，不利于禁忌濑用药物，以加重肝脏负担，不利于肝脏复原。肝脏复原。感谢倾听！感谢倾听！23