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1、其次节其次节 异位妊娠异位妊娠（ectopic pregnancy）n受精卵在子宫体腔以外着床者。习称为宫外孕（extrauterine pregnancy）。n依据着床部位：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。输卵管妊娠最多见。约占90%以上。不同部位的宫外孕示意图不同部位的宫外孕示意图 第一节第一节 输卵管妊娠输卵管妊娠占异位妊娠占异位妊娠95%壶腹部妊娠壶腹部妊娠78%峡部、伞端、间质部峡部、伞端、间质部病因病因1.输卵管异样输卵管异样2.输卵管炎症输卵管炎症 结核结核 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 输输卵管发育发育不良或功能异样卵管发育发育不良或功能异样 输卵管手
2、输卵管手术史术史 肿瘤机械压迫等肿瘤机械压迫等3.受精卵游走受精卵游走4.避孕失败避孕失败 IUD 避孕药避孕药5.其他其他 帮助生育技术帮助生育技术 5%1.慢性输卵管炎 是造成输卵管妊娠的主要缘由。输卵管粘膜炎 皱襞粘连 淋菌 沙眼以原体输卵管四周炎 扭曲，管腔狭窄 流产和分娩后感染结核性输卵管炎 1/3输卵管妊娠2.输卵管手术后输卵管妊娠手术后再发生率10%-20%输卵管绝育术后输卵管瘘管或再通，尤其腹腔镜下电凝及硅胶环套术输卵管分别粘连术 成形术3.输卵管发育发育不良或功能异样输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如 双输卵管、副伞等，输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌异样-受雌、
3、孕激素的调整精神因素引起输卵管痉挛病理病理n1.受精卵着床在输卵管内的发育特点受精卵着床在输卵管内的发育特点n2.输卵管妊娠的结局输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠流产 输卵管间质部妊娠输卵管妊娠的结局输卵管妊娠的结局(1)输卵管妊娠流产（输卵管妊娠流产（tubal abortion）输卵管完全流产：输卵管完全流产：整个胚囊剥离，落入管腔，排至腹腔。内出血不多。整个胚囊剥离，落入管腔，排至腹腔。内出血不多。输卵管不全流产：输卵管不全流产：胚囊剥离不完整，部分绒毛附着于管壁，接着侵蚀胚囊剥离不完整，部分绒毛附着于管壁，接着侵蚀输卵管壁，反复出血，形成输卵管血肿或输卵管输卵管壁，反复出血，形成输卵管血肿
4、或输卵管四周血肿，盆腔血肿，腹腔积血。四周血肿，盆腔血肿，腹腔积血。(2)输卵管妊娠裂开（输卵管妊娠裂开（rupture of tubal pregnancy）n峡部妊娠，峡部妊娠，6左右发生，左右发生，n休克：输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗休克：输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，短时间内大量出血；大，短时间内大量出血；n盆腔及腹腔血肿盆腔及腹腔血肿：反复出血所致；渐渐机：反复出血所致；渐渐机化吸取，亦可继发感染化脓。化吸取，亦可继发感染化脓。(3)继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n输卵管妊娠流产或裂开发生后，随血液排输卵管妊娠流产或裂开发生后，随血液排至腹腔中的囊胚，因胚胎存活，在腹腔中至腹腔中
5、的囊胚，因胚胎存活，在腹腔中接着生长，发展为继发性腹腔妊娠。接着生长，发展为继发性腹腔妊娠。n阔韧带妊娠阔韧带妊娠 如裂开口在阔韧带内，可形如裂开口在阔韧带内，可形成成n陈旧性宫外孕：反复出血所致，盆腔血肿陈旧性宫外孕：反复出血所致，盆腔血肿不消散，机化变硬并与四周组织粘连。不消散，机化变硬并与四周组织粘连。(4).持续性宫外孕持续性宫外孕(persistent ectopic pregnancy)n输卵管妊娠保守性手术治疗后，未完全清输卵管妊娠保守性手术治疗后，未完全清除妊囊，残留有存活的滋养细胞而接着生除妊囊，残留有存活的滋养细胞而接着生长，术后长，术后HCG不降反而上升。不降反而上升。输
6、卵管妊娠裂开输卵管妊娠裂开 3.子宫的变更(1)子宫体 增大软变(2)子宫内膜 蜕膜反应，蜕膜管型 若胚胎死亡，蜕膜完整剥离，排出三角形物。蜕膜样变.增生期变更 胚胎死亡已久。分泌反应 黄体退化迟缓Arias-stella（A-S）反应 甾体激素过度刺激，内膜呈过度增生和的分泌反应。临床表现临床表现n与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或裂开、腹腔内血量多少及发病时间有关。裂开、腹腔内血量多少及发病时间有关。n典型表现典型表现 停经、腹痛及阴道出血停经、腹痛及阴道出血1.症状症状n停经大都停经停经大都停经68周，周，20%-30%无停经史无停经史n阴道出血（胚
7、胎死亡后）常有不规则阴道出血（胚胎死亡后）常有不规则阴道出血，色深褐，量少，淋漓不净。蜕阴道出血，色深褐，量少，淋漓不净。蜕膜管型或蜕膜碎片排出。膜管型或蜕膜碎片排出。n 腹痛就诊时最主要症状。腹痛就诊时最主要症状。n流产或裂开前，一侧下腹隐痛、酸胀感流产或裂开前，一侧下腹隐痛、酸胀感n流产或裂开时，突感一侧下腹撕裂样难过，常伴流产或裂开时，突感一侧下腹撕裂样难过，常伴恶心呕吐恶心呕吐n下腹局部难过下腹局部难过 血液局限于病变区血液局限于病变区n肛门有坠胀感肛门有坠胀感 血液积聚在子宫直肠陷窝血液积聚在子宫直肠陷窝n难过向全腹扩散难过向全腹扩散 血液刺激腹膜炎血液刺激腹膜炎n肩胛放射性难过肩胛
8、放射性难过 血液刺激横膈血液刺激横膈,(称为称为Danforth征征)n晕厥与休克腹腔内急性出血，血容量晕厥与休克腹腔内急性出血，血容量削减及猛烈腹痛，轻者晕厥，重者休克。削减及猛烈腹痛，轻者晕厥，重者休克。其严峻程度内出血速度和出血量成正比，其严峻程度内出血速度和出血量成正比，与阴道出血量不成正比。与阴道出血量不成正比。n腹部包快腹部包快 流产或裂开形成血肿时间久，流产或裂开形成血肿时间久，血液凝固与四周组织与器官粘连形成血液凝固与四周组织与器官粘连形成2.体征体征n一般状况贫血外貌一般状况贫血外貌n休克症状休克症状 面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降
9、等。及血压下降等。n体温一般正常，不超过体温一般正常，不超过38。n腹部体征下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以腹部体征下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧；腹肌惊惶略微；叩诊有移动性浊音；患侧为剧；腹肌惊惶略微；叩诊有移动性浊音；n历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性包块，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性包块，反复出血使肿块增大变硬。反复出血使肿块增大变硬。n盆腔检查盆腔检查n流产或裂开者流产或裂开者-阴道后穹窿饱满，触痛；阴道后穹窿饱满，触痛；宫颈有明显举痛；子宫稍大而软；内子宫宫颈有明显举痛；子宫稍大而软；内子宫有漂移感。子宫一侧或后方可触及肿块，有漂移感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似
10、湿面粉团。质似湿面粉团。n流产或裂开前流产或裂开前-子宫稍大而软；触及增大子宫稍大而软；触及增大卵管及轻度压痛。卵管及轻度压痛。诊断诊断n流产或裂开前-诊断有困难，需帮助检查。n流产或裂开者-症状、休征典型，能刚好诊断；少数困难者，需帮助检查。1.B超超-典型声像图典型声像图n宫腔内无妊囊，内膜增厚。宫腔内无妊囊，内膜增厚。n宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。若有胚芽和原始胎心搏动可确诊性包块。若有胚芽和原始胎心搏动可确诊异位妊娠；异位妊娠；n流产或裂开者，腹腔内无回声暗区，直流产或裂开者，腹腔内无回声暗区，直肠子宫陷凹内积液，有诊断价值。肠子宫陷凹内
11、积液，有诊断价值。2.妊娠试验妊娠试验nhCG测定测定 hCG检测是早期诊断重要方检测是早期诊断重要方法。法。n48小时不足小时不足66%。3.腹腔穿刺腹腔穿刺n经阴道后穹窿经阴道后穹窿n经腹壁穿刺经腹壁穿刺 简洁牢靠诊断方法，简洁牢靠诊断方法，10分分钟凝血者为静脉血。钟凝血者为静脉血。n4.腹腔镜检查输卵管妊娠未流产未裂开时早确诊早治疗。大量腹腔内出血伴休克禁用。n5.子宫内膜病理检查目的是解除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。美国妇产科医师协会临床决策美国妇产科医师协会临床决策n(1)血清血清-H
12、CG1500IU/L时,结合阴道合阴道B型超声分析型超声分析n子子宫外外见妊囊、胚芽或原始心管搏妊囊、胚芽或原始心管搏动，诊断断输卵管妊娠。卵管妊娠。n子子宫内未内未见妊囊附件妊囊附件处见肿块，诊断断输卵卵管妊娠。子管妊娠。子宫内未内未见妊囊附件妊囊附件处未未见肿块，考考虑2日后重复日后重复。美国妇产科医师协会临床决策美国妇产科医师协会临床决策n(1)血清血清-HCG1500IU/L时,阴道阴道B型超型超声未声未见子子宫内及子内及子宫旁妊囊等、未旁妊囊等、未见附件附件处肿块，考，考虑3日后重复。日后重复。n若若-HCG值未倍增或下降、未倍增或下降、B型超声未型超声未见子子宫内妊囊，按内妊囊，按
13、输卵管妊娠卵管妊娠处理。理。若若-HCG值倍增、倍增、则可等可等B型超型超见子子宫内内妊囊或子妊囊或子宫旁妊囊等。旁妊囊等。阴道后穹窿穿刺五、鉴别诊断五、鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性盆腔炎、急性阑尾炎、黄体裂开及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。六、治疗六、治疗以手术为主，其次为非手术以手术为主，其次为非手术n（一）手术治疗（一）手术治疗n（二）非手术治疗（二）非手术治疗（一）手术治疗（一）手术治疗手术方式手术方式-切除患侧输卵管；保留患侧输卵切除患侧输卵管；保留患侧输卵管（保守性手术）。管（保守性手术）。n全输卵管切除术全输卵管切除术 适于内出血多休克者，适于内出血多休克者，多数已确诊者多数已确诊者
14、n保守性手术保守性手术 适育于有生育求的年轻妇女；适育于有生育求的年轻妇女；输卵管切除术n适于内出血多休克的急症者，多数已确诊者n原则：在主动抢救休克的同时，快速打开腹腔，提出病变输卵管，卵圆钳钳夹出血部位，限制出血，待血压回升，切除患侧输卵管。酌情处理对侧卵管。n输卵管间质部妊娠，争取在裂开前手术，避开危胁生命的出血。手术应做子宫角部契形切除及患侧卵管切除，必要时切除子宫。n缺乏血源时，可自体输血。右侧输卵管妊娠右侧输卵管妊娠 紧挨输卵管钳夹切除紧挨输卵管钳夹切除 保守性手术保守性手术n适育于有生育求的年轻妇女，特殊是对适育于有生育求的年轻妇女，特殊是对侧卵管已切除或有明显病变者。侧卵管已切
15、除或有明显病变者。n方式：方式：开腹或腹腔镜。开腹或腹腔镜。（二）非手术治疗二）非手术治疗n中医治疗中医治疗 优点是免除了手术创伤，保留优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，治疗并存的炎症及粘连，从患侧输卵管，治疗并存的炎症及粘连，从而复原输卵管功能。活血祛瘀、消症为治而复原输卵管功能。活血祛瘀、消症为治则。则。n严格驾驭适应征：输卵管间质部妊娠，严严格驾驭适应征：输卵管间质部妊娠，严峻腹腔内出血者，保守治疗效果不佳或胚峻腹腔内出血者，保守治疗效果不佳或胚胎仍存活者不应接受中医治疗，应刚好手胎仍存活者不应接受中医治疗，应刚好手术。术。n化学药物治疗化学药物治疗 用氨甲喋呤、用氨甲喋呤、5氟脲嘧
16、啶治疗早氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。期宫外孕。n适应症：早期异位妊娠，要求保存生育实力的年适应症：早期异位妊娠，要求保存生育实力的年轻患者。条件：轻患者。条件：n输卵管妊娠包块输卵管妊娠包块3cm；n输卵管妊娠未发生裂开或流产；输卵管妊娠未发生裂开或流产；n无明显内出血；无明显内出血；n血血-HCG 2000U/L。复习要点复习要点n输卵管妊娠病理结局输卵管妊娠病理结局 流产流产 裂开裂开n临床表现临床表现 腹痛腹痛 内出血内出血 休克休克 死亡死亡n治疗抢救休克治疗抢救休克 止血止血 消包块消包块n后穹隆穿刺后穹隆穿刺 腹腔穿刺腹腔穿刺二、其它类型的异位妊娠二、其它类型的异位妊娠 n1.宫颈妊娠宫颈妊娠n2.卵巢妊娠卵巢妊娠n3.腹腔妊娠腹腔妊娠n4.宫内宫内宫外同时妊娠宫外同时妊娠n子宫残角妊娠子宫残角妊娠