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1、临床病案l基本信息：基本信息：王某某，男，王某某，男，36岁，公司职员。岁，公司职员。l主诉：主诉：反复上腹痛、反酸、烧心反复上腹痛、反酸、烧心3年，加重年，加重1周。周。l现病史现病史：入院前入院前3年患者无明显诱因反复感上腹部隐痛不适，以年患者无明显诱因反复感上腹部隐痛不适，以饥饿时明显，进餐可缓解，伴反酸、烧心，不伴恶心、呕吐，不饥饿时明显，进餐可缓解，伴反酸、烧心，不伴恶心、呕吐，不伴呕血、黑便，患者未正规诊治。入院伴呕血、黑便，患者未正规诊治。入院1周前患者上述症状加重，周前患者上述症状加重，伴夜间上腹疼痛，门诊以伴夜间上腹疼痛，门诊以“腹痛待诊腹痛待诊”收住我院消化内科。收住我院消
2、化内科。临床病案l体格检查：体格检查：,P96次次/分，分，R20次次/分，分，BP126/78mmHg，体型中等，体型中等，皮肤无出血，浅表淋巴结不大。心肺查体无阳性发现。腹部平坦，皮肤无出血，浅表淋巴结不大。心肺查体无阳性发现。腹部平坦，上腹上腹偏右有轻压痛偏右有轻压痛，无反跳痛。，无反跳痛。Murphy征（征（），阑尾点压痛（），阑尾点压痛（）。肝肾）。肝肾区叩击痛（区叩击痛（）。肠鸣音）。肠鸣音6次次/分。其他未见异常。分。其他未见异常。l实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：WBC8109/L，N62%，Hb100g/L；尿常规无；尿常规无异常；粪常规：隐血（异常；粪常规：隐血（+
3、）；凝血功能、肝肾功能无异常。）；凝血功能、肝肾功能无异常。l诊断？如何治疗？诊断？如何治疗？三台县人民医院三台县人民医院 消化内科消化内科消化内科消化内科 罗良德罗良德 消化性溃疡消化性溃疡 Peptic Ulcerl掌握：消化性溃疡的临床表现掌握：消化性溃疡的临床表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l熟悉：消化行溃疡的防治原则熟悉：消化行溃疡的防治原则l了解：消化性溃疡的病因了解：消化性溃疡的病因 发病机制发病机制 教学要求教学要求学时：学时：3 3学时学时讲授主要内容定义定义病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断治疗治疗定义及流行病学特点定
4、义及流行病学特点 消化性溃疡定义要点：消化性溃疡定义要点：l部位：食道、胃、十二指肠、胃空肠吻部位：食道、胃、十二指肠、胃空肠吻 合口近端。合口近端。l程度：突破粘膜肌层。程度：突破粘膜肌层。溃疡溃疡糜烂糜烂（粘膜肌层以上的粘膜缺损）（粘膜肌层以上的粘膜缺损）l机制：胃酸机制：胃酸/胃蛋白酶的消化作用。胃蛋白酶的消化作用。l通常情况下：消化性溃疡指通常情况下：消化性溃疡指胃溃疡胃溃疡和和十二指肠十二指肠 溃疡溃疡流行病学特点：流行病学特点：l全球性多发病全球性多发病 大约大约10%10%的人一生中患过消化性溃疡的人一生中患过消化性溃疡l好发于男性好发于男性 GUGU发病率男女之比：发病率男女之
5、比：4.7:14.7:1 DUDU发病率男女之比：发病率男女之比：6.8:16.8:1lDUDU多见于青壮年，多见于青壮年，GUGU多见于中老年多见于中老年 病因及发病机制病因及发病机制发病机制：发病机制：侵袭因素侵袭因素修复因素修复因素l侵袭因素增强侵袭因素增强 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶 微生物（微生物（HPHP、HSV-1)HSV-1)胆盐、酒精、药物胆盐、酒精、药物l修复因素减弱修复因素减弱 粘液粘液/碳酸氢盐碳酸氢盐 粘膜屏障粘膜屏障前列腺素前列腺素 表皮生长因子表皮生长因子？病病 因：因：l幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)l药物。如非甾体类抗炎药药物。如非甾体类抗炎药(NSAI
6、D)(NSAID)l胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶l其他危险因素其他危险因素 包括吸烟、应激、饮食、遗传、及胃肠运动异常等包括吸烟、应激、饮食、遗传、及胃肠运动异常等病病 因：因：l幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)l药物。如非甾体类抗炎药药物。如非甾体类抗炎药(NSAID)(NSAID)l胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶l其他危险因素其他危险因素 包括吸烟、应激、饮食、遗传、及胃肠运动异常等包括吸烟、应激、饮食、遗传、及胃肠运动异常等Marshall and Warren HPMarshall and Warren HPHPHP时代来了！时代来了！幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）lHPHP的感染率
7、：的感染率：DUDU：90%-100%90%-100%。GUGU：80%-90%80%-90%。lHPHP感染率高的人群，消化性溃疡的发病率高。感染率高的人群，消化性溃疡的发病率高。l清除清除HPHP可以加速溃疡的愈合。可以加速溃疡的愈合。幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）l目前研究较多，目前研究较多，HPHP引起消化性溃疡机制的假引起消化性溃疡机制的假说有说有“漏屋顶假说漏屋顶假说”和和“六因素假说六因素假说”，但，但用任一假说无法解释全貌，各学术流派达成用任一假说无法解释全貌，各学术流派达成如下共识：如下共识：诱发局部炎症和免疫反应，损害修复机制诱发局部炎症和免疫反应，损害修复机制 增加胃
8、泌素释放，促进胃酸分泌增加胃泌素释放，促进胃酸分泌病病 因：因：l幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)l药物。如非甾体类抗炎药药物。如非甾体类抗炎药(NSAID)(NSAID)l胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶l其他危险因素其他危险因素 包括吸烟、应激、饮食、遗传、及胃肠运动异常等包括吸烟、应激、饮食、遗传、及胃肠运动异常等药物药物l非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）l糖皮质激素糖皮质激素 l氯吡格雷氯吡格雷l化疗药物、双磷酸盐等化疗药物、双磷酸盐等非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）l直接作用直接作用l系统作用系统作用 NSAID NSAIDCOX-1CO
9、X-1COX-2COX-2抑制抑制PGsPGs合成合成胃肠粘膜胃肠粘膜修复功能修复功能减轻炎症反应减轻炎症反应病病 因：因：l幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)(HP)l药物。如非甾体类抗炎药药物。如非甾体类抗炎药(NSAID)(NSAID)l胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶l其他危险因素其他危险因素 包括吸烟、应激、饮食、遗传、及胃肠运动异常等包括吸烟、应激、饮食、遗传、及胃肠运动异常等胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶l随着对随着对HPHP研究的深入，人们对消化性溃疡认研究的深入，人们对消化性溃疡认识进入了识进入了“HPHP时代时代”，但消化性溃疡最终形，但消化性溃疡最终形成是由于胃酸成是由于胃酸/胃蛋白酶自
10、身消化所致。胃蛋白酶自身消化所致。l因此因此，“无酸，无溃疡无酸，无溃疡”仍未过时仍未过时。其他因素其他因素病病 理理l部位：部位：GUGU多见于多见于胃角及胃窦小弯胃角及胃窦小弯 DUDU多见于多见于球部球部l数目：数目：（复合性溃疡（复合性溃疡多发性溃疡）多发性溃疡）复合性溃疡：胃复合性溃疡：胃和和十二指肠均有溃疡，称之。十二指肠均有溃疡，称之。多发性溃疡：胃多发性溃疡：胃或或十二指肠十二指肠2 2个或个或2 2个以上溃疡并存，称之。个以上溃疡并存，称之。l大小：大小：（何为巨大溃疡（何为巨大溃疡?)?)DUDU直径直径22厘米称之。厘米称之。GUGU直径直径33厘米称之。厘米称之。临床表
11、现临床表现l主要症状：主要症状：上腹疼痛上腹疼痛 典型的消化性溃典型的消化性溃 疡疼痛呈节律性和周期性疡疼痛呈节律性和周期性 一、症状一、症状个人观点，欢迎讨论个人观点，欢迎讨论l不典型的消化性溃疡患者的数目日益增多不典型的消化性溃疡患者的数目日益增多 抑酸剂（抑酸剂（H H2 2-RA-RA和和PPIPPI）的广泛使用）的广泛使用 消化系统症状本身的复杂性和多样性消化系统症状本身的复杂性和多样性l上腹疼痛上腹疼痛消化性溃疡消化性溃疡l各非特异性症状是促使病人就诊的主要因素各非特异性症状是促使病人就诊的主要因素l 非特异性症状：非特异性症状：恶心、呕吐、反酸、胸痛恶心、呕吐、反酸、胸痛 厌食、
12、纳差、腹胀、腹泻厌食、纳差、腹胀、腹泻 一、症状一、症状l 发作时：可有发作时：可有 剑突下剑突下局限性压痛局限性压痛l 缓解后：缓解后：无明显体征无明显体征 二、体征二、体征三、并发症三、并发症l出血：最常见的并发症出血：最常见的并发症l穿孔：症状最重的并发症穿孔：症状最重的并发症l梗阻：最容易反复的并发症梗阻：最容易反复的并发症l癌变：最严重的并发症癌变：最严重的并发症 三、并发症三、并发症（出血）（出血）l出血：是消化性溃疡出血：是消化性溃疡 最常见最常见并发症并发症lDUDU并发出血较并发出血较GUGU多见。多见。l轻者黑便，重者呕血。轻者黑便，重者呕血。三、并发症三、并发症l出血：最
13、常见的并发症出血：最常见的并发症l穿孔：症状最重的并发症穿孔：症状最重的并发症l梗阻：最容易反复的并发症梗阻：最容易反复的并发症l癌变：最严重的并发症癌变：最严重的并发症 三、并发症三、并发症（穿孔）（穿孔）l破入腹腔破入腹腔急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎l破入毗邻实质脏器破入毗邻实质脏器穿透性溃疡穿透性溃疡l破入空腔脏器破入空腔脏器瘘管瘘管 三、并发症三、并发症l出血：最常见的并发症出血：最常见的并发症l穿孔：症状最重的并发症穿孔：症状最重的并发症l梗阻：最容易反复的并发症梗阻：最容易反复的并发症l癌变：最严重的并发症癌变：最严重的并发症 三、并发症三、并发症（梗阻）（梗阻）lDUDU或幽
14、门管溃疡常见或幽门管溃疡常见l暂时性梗阻暂时性梗阻 炎症、痉挛炎症、痉挛 l永久性梗阻永久性梗阻 瘢痕形成瘢痕形成三、并发症三、并发症l出血：最常见的并发症出血：最常见的并发症l穿孔：症状最重的并发症穿孔：症状最重的并发症l梗阻：最容易反复的并发症梗阻：最容易反复的并发症l癌变：最严重的并发症癌变：最严重的并发症 三、并发症三、并发症（癌变）（癌变）l溃疡癌变几率很低。溃疡癌变几率很低。l小于小于1%1%的胃溃疡可能癌变。的胃溃疡可能癌变。l十二指肠溃疡一般不癌变。十二指肠溃疡一般不癌变。小小 结结l幽门螺杆菌幽门螺杆菌-致消化性溃疡的重要病因致消化性溃疡的重要病因。l节律性、周期性上腹疼痛节
15、律性、周期性上腹疼痛是消化性溃疡最是消化性溃疡最主要临床表现。主要临床表现。l并发症并发症：出血出血、穿孔、穿孔、梗阻、癌变。、梗阻、癌变。思考题思考题l为何老年患者易患胃溃疡，而青年患者易患为何老年患者易患胃溃疡，而青年患者易患十二指肠球部溃疡？十二指肠球部溃疡？l结肠溃疡叫做消化性溃疡吗？结肠溃疡叫做消化性溃疡吗？参考资料l葛均波葛均波,徐永健徐永健 主编内科学主编内科学(第八版第八版)人民卫生出版社人民卫生出版社.2013:310-322.l2008黄山会议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议黄山会议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议 l2012中华医学会第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华医学会第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 三台县人民医院三台县人民医院 消化内科消化内科 罗良德罗良德