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1、关于危重病人的液体复苏第一页，讲稿共四十一页哦icu第二页，讲稿共四十一页哦icu液体复苏的目的液体复苏的目的 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）第三页，讲稿共四十一页哦icuICU为什么需要液体复苏为什么需要液体复苏 血容量不足，血流动力学障碍：血容量不足，血流动力学障碍：v 创伤 血流动力学不稳定v 失血 线粒体功能障碍v 休克 组织灌注不足v 烧伤 氧输送降低v 其他 器官衰竭v 微循环短路开放 血管内皮损伤 v 组织液渗出 血液高凝状态容量不足第四页，讲稿共四十一页哦icu急
2、性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等 组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题第五页，讲稿共四十一页哦icu第六页，讲稿共四十一页哦icuvICU收治的重症病人中有收治的重症病人中有50%表现为容量不足表现为容量不足Stephan et al,Br J Anaesth,2001v 液体复苏是休克治疗的基础液体复苏是休克治疗的基础v 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏（2008严重感染和感染性休克治疗指南）第七页，讲稿共四十一页哦icuv液体复苏的主要目标：液体复苏的主要目标：良好的组织
3、灌注良好的组织灌注v大量证据表明大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少第八页，讲稿共四十一页哦icu复苏液体的选择复苏液体的选择液体复苏种类第九页，讲稿共四十一页哦icu血制品血制品vv 血制品需求量不断上升vv 捐血量处于平台或正在减少vv 血制品带来的风险也在激增vv 必须有协商一致的成分输血标准第十页，讲稿共四十一页哦icu 第十一页，讲稿共四十一页哦icu 第十二页，讲稿共四十一页哦icu近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液，目前尚无统一认识第十三页，讲稿共四十一页哦icu第十四页，讲稿共四十一页哦ic
4、u优点优点v晶体液低廉v 扩容有效（静脉输注后即达峰）v 能更好保护肾功能v 万一过量能很快在组织和血管之间重分布晶体的优缺点缺点缺点v只有一过性血流动力学稳定v组织水肿v增加血管外肺水肿v毛细血管灌注不良v降低组织氧合v扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充v大量输入降低血浆胶体渗透压v75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙第十五页，讲稿共四十一页哦icuDiaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel H
5、L,J Trauma,1996正常组织乳酸林格液组大量输注晶体液导致组织水肿大量输注晶体液导致组织水肿第十六页，讲稿共四十一页哦icu血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml第十七页，讲稿共四十一页哦icu胶体的优缺点胶体的优缺点v扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量 v增加心输出量增加心输出量v增加氧转运量增加氧转运量 v组织水肿少组织水肿少v过敏过敏、价格比较昂贵（天然胶体）、价格比较昂贵（天然胶体）第十八页，讲稿共四十一页哦icuv1
6、g1 g白蛋白吸附 14-15 ml14-15 ml 水，5%albumin5%albumin 500ml500ml（2525 g albuming albumin）25 g 25 g 15 ml=375 ml 15 ml=375 mlv病人输入100 ml 25%100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入4545分钟后增加血浆容量约400 ml400 ml第十九页，讲稿共四十一页哦icu是否应使用白蛋白1什么情况下使用白蛋白2争论很多意见不一第二十页，讲稿共四十一页哦icu反对者反对者v 引起液体负荷过重引起液体负荷过重v 降低降低Ca2+利用，影响心肌收缩性利用，影响心肌收缩性v 通过抗凝
7、增加出血通过抗凝增加出血v 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭影响水钠排泄，促使肾功能衰竭v 渗漏至间质渗漏至间质v 损害免疫机制损害免疫机制 大问题？危害大问题？危害?第二十一页，讲稿共四十一页哦icuv 正常胶体渗透压的正常胶体渗透压的75-80%75-80%由白蛋白承担由白蛋白承担v 有抗氧化和自由基清除作用有抗氧化和自由基清除作用v 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合v 能抑制内皮细胞凋亡能抑制内皮细胞凋亡v 改变毛细血管通透性而影响微循环改变毛细血管通透性而影响微循环v 调节凝血功能（通过影响血小板功能）调节凝血功能（通过影响血小板功能）推崇者推崇者第
8、二十二页，讲稿共四十一页哦icu临床比较一致的做法临床比较一致的做法v 不应作为常规的容量扩张剂不应作为常规的容量扩张剂v 不应作为营养药物使用不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗营养不良的危重病人应当重视营养治疗v 临床主要用于纠正低蛋白血症临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：补充白蛋白的指征：25？30？35？第二十三页，讲稿共四十一页哦icu贺斯HAES-steril人工胶体发展简史第二十四页，讲稿共四十一页哦icu明胶明胶 第二十五页，讲稿共四十一页哦icu右旋糖酐右旋糖酐第二十六页，讲稿共四十一页哦icu第二十七页，讲稿共四十一页哦icu如何进行液体复苏
9、如何进行液体复苏严重感染和感染性休克患者进行严重感染和感染性休克患者进行EGDT （Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗），最初6小时内的复苏目标包括：中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气1215mmHg）平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)65%。第二十八页，讲稿共四十一页哦icu 严重创伤患者的严重创伤患者的限制性液体复苏限制性液体复苏第二十九页，讲稿共四十一页哦icuv 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关开放的血管口的出血量与
10、主动脉根部和此部位的压力明显相关v 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血v 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血v 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量第三十页，讲稿共四十一页哦icu目前建议采用中等剂量扩容但何为“中等剂量”？第三十一页，讲稿共四十一页哦icu容量负荷试验容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者用于血流动力学不稳定的患者v 定量反映输液过程中心血管的反应定量反映输液过程中心血管的反应v 快速纠正液体缺乏快速
11、纠正液体缺乏v避免液体负荷过多的风险避免液体负荷过多的风险第三十二页，讲稿共四十一页哦icuSSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min第三十三页，讲稿共四十一页哦icu容量负荷试验判断标准容量负荷试验判断标准每每10分钟测定分钟测定CVPv CVP 2 mmHg继续快速补液继续快速补液v CVP 2 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v CVP 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每10分钟测定分钟测定PAWPv PAWP 3 mmHg继续快速补液继续快速补液v PAWP 3 7 mmHg暂停快
12、速补液暂停快速补液,等待等待10分钟后再次评估分钟后再次评估v PAWP 7 mmHg停止快速补液停止快速补液第三十四页，讲稿共四十一页哦icu液体复苏评价指标液体复苏评价指标第三十五页，讲稿共四十一页哦icu第三十六页，讲稿共四十一页哦icu第三十七页，讲稿共四十一页哦icu第三十八页，讲稿共四十一页哦icuvv 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）v 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia）v 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）第三十九页，讲稿共四十一页哦icu123第四十页，讲稿共四十一页哦感谢大家观看第四十一页，讲稿共四十一页哦