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1、臂丛神经损伤的诊治臂丛神经损伤的诊治Diagnosis and treatment of Brachial Plexus安徽省红十字铜陵医院骨科江建平2007春一一.臂丛臂丛N的功能解剖的功能解剖 临床可简单地归纳为三“5”法则,即五个神经根,有五部分行程,最后分出五大分支。臂丛由C5C8及T1的前支构成，有时C4或T2亦参与其构成而称为前置型（Prefixed)或后置型(Postfixed)。臂丛神经在锁骨中点后方比较集中。根根干干股股束束56781中下外内后肌皮正中尺桡腋（C5,6）（C5-T1）（C8,T1）（C5,6）C6C8T1C7C5三三 5 法法 则则上支支（C5-T1）胸长N前
2、锯肌肩胛上N冈上冈下胸前外侧N胸前内侧N臂内侧皮N胸背N背阔肌C7前臂内侧皮N五大神经的功能五大神经的功能MSR肌皮N三肱（喙肱、肱二头肌、肱肌）屈肘屈肘前臂桡侧桡骨膜（C78）肱二头肌（C56）正中N前臂以下屈肌（除尺侧腕屈肌）、拇短屈肌的浅头及第1，2引状肌 屈腕屈腕 桡侧三个半手指食中指中末食中指中末节节尺 N手的内在肌手的内在肌、拇短屈肌的深头、环小指的屈指深肌、尺侧腕屈肌手背尺手背尺侧侧、环环小指掌小指掌侧侧一个半一个半、前臂内侧（腕上5CM以下)桡 N伸肌群（伸肘、腕、指）伸肌群（伸肘、腕、指）前臂后侧、手背的桡侧虎口区虎口区肱三头肌（C67)腋 N三角肌（肩外展）三角肌（肩外展）
3、肩部（三角肌表浅区）肩部（三角肌表浅区）以下的臂外以下的臂外侧侧二.臂丛神经损伤的诊断分四个步骤分四个步骤判断有无臂丛神经损伤通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除外切割伤。符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损伤:A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤。B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较高所决定）确定损伤位于锁骨上or下 肩胛上肩胛上N N是上干的最高分支，支配冈上、冈下肌，是区是上干的最高分支，支配冈上、冈下肌，是区分臂丛根和干的标志，如果出现该分臂丛根和干的标志，如果出现该N N损伤，那定位一定损伤，那定位一定在锁骨上。在锁骨上。前锯肌是由前锯肌
4、是由C5-C7C5-C7发出分支共同组成的胸长发出分支共同组成的胸长N N支配的，支配的，所以如果临床检查发现有所以如果临床检查发现有”翼状肩胛翼状肩胛”，则一定是锁骨，则一定是锁骨上臂丛损伤。上臂丛损伤。由外侧束发出的胸前外侧由外侧束发出的胸前外侧N N支配胸大肌的锁骨头（支配胸大肌的锁骨头（C5/6)C5/6)，由内侧束发出的胸前内侧，由内侧束发出的胸前内侧N N支配胸大肌的肋胸头支配胸大肌的肋胸头（C8/T1C8/T1）,由后束发出的胸背由后束发出的胸背N N支配背阔肌。此三个神支配背阔肌。此三个神经分支均起点较高，若临床出现背阔肌和胸大肌收缩无经分支均起点较高，若临床出现背阔肌和胸大肌
5、收缩无力，肌萎缩则判断损伤位于锁骨上。力，肌萎缩则判断损伤位于锁骨上。组合定位诊断组合定位诊断要以优势要以优势NN为基础为基础,确定根干束支的具体位置确定根干束支的具体位置肌皮N:肌皮+正中 外侧束正中N:正中+桡N C8根桡 N:桡N+腋N 后束腋 N:腋N+肌皮 上干尺 N:尺N+桡N T1根根性撕脱伤的鉴别诊断根性撕脱伤的鉴别诊断 神经的电生理检查神经的电生理检查 肌电图（EMG）是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断N、M所处的功能状态。有四种图形。电静息电静息：正常肌松弛状态没有兴奋，不产 生电位，描记图形呈一直线，称。单纯相单纯相：肌肉轻收缩时，呈单个或多个运动单位电位
6、，称。混合相混合相：中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称。干扰相干扰相：最大收缩时，运动单位电位密集、杂乱，互相干扰，称。神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。另外EMG还可通过测定N传导速度（单位时间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒4070m，而神经损伤时，N传导速度减慢，甚至在N断裂时为0。SEP（体感诱发电位）（体感诱发电位）刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发
7、电位，用以观察感觉通路是否处于正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG测定感觉N传导速度比较困难，可以从头部记录诱发电位，以提高诊断的准确性。根性撕脱伤伤情严重根性撕脱伤伤情严重,修复困修复困难难,预后不佳预后不佳,其特点如下其特点如下有昏迷史剧痛可伴有锁骨或其他上肢带骨骨折出现Horner氏征，提示下干根性撕脱伤前锯肌、菱形肌麻痹特殊检查:(a)神经轴突反射（血管扩张反应）(b)组胺反应 (c)颈髓造影 (d)EMG:体感诱发电位SEP（）和感觉神经动作电位SNAP（+）提示有根性撕脱伤。三.治疗原则 臂丛神经损伤后观察病情最长可为年,若无恢复迹象,要考虑进行显微外科治疗。节后损伤短缩2-5CM可
8、直接吻合短缩5CM以上需做游离N移植短缩5-8CM做神经移植可不带血管短缩8CM以上需用带血管的N移植节前损伤需行需行N移位术移位术人体可供移位的N有:膈N 颈丛运动支 副N 肋间N（345）对侧的C7根不可逆损伤进行晚期功能重建进行晚期功能重建可供移植的神经有：腓肠N 前臂内侧皮N 颈丛感觉支 尺N四.分娩性臂丛N损伤（产瘫）诊断诊断高龄产妇高龄产妇有难产史有难产史巨大胎儿（巨大胎儿（4Kg）颈部有血肿颈部有血肿产后出现一侧上肢活动障碍产后出现一侧上肢活动障碍 大多能自行恢复，摆在屈肘贴大多能自行恢复，摆在屈肘贴胸、偏头位，减轻臂丛神经的张胸、偏头位，减轻臂丛神经的张力，被动肌肉功能锻炼、局部按力，被动肌肉功能锻炼、局部按摩。避免冻伤、烫伤等。观察摩。避免冻伤、烫伤等。观察3-6月，最长一年行月，最长一年行EMG检查如无检查如无恢复则行手术探查。恢复则行手术探查。