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1、转移性肝癌的微创、介入治疗转移性肝癌的微创、介入治疗 根据文献报道2012年全美有103,170例结肠癌和40,290 例直肠癌的新发病例，同年估计将有51,690例患者死于 结肠癌和直肠癌。且结直肠癌的发病率呈逐渐升高的趋 势。而结直肠癌的转移更常见的是在治疗后的随访中出现(25%-35%)，文献报道肝脏为结直肠癌最常见的转移器官。而对于转移病灶一般将其分为三类：1.可切除 2.潜在可切除 3.不可切除手术切除肝动脉灌注化疗，其后再次评估患者病情，有的可转为可切除。病例摘要蒋啓啓华，女性，43岁初诊时间2011年，我院诊断直肠癌，行直肠癌根治术4月前我院腹部CT示肝转移2014年5月-9月行
2、 FOLFIRI 方案化疗四次方案：伊立替康200mgD1 替加氟1gD1-3 亚叶酸钙200mgD1-3 患者未出现明显化疗副反应 病例摘要 2014年10月22日突然出现一个剑突下持续性剧烈绞痛，伴大汗淋漓 查体：左上腹及剑突下扪及包块，约5*3cm，质稍硬，有压痛 2014年8.29日我院全腹CT示：肝左叶占位，考虑恶性肿瘤性病变，较2014年5月23日（4月前）肿块略增大，伴肝门淋巴结转移 2014年10月29日CT：肝左外叶占位，与8月29日片相比无明显变化。病例摘要2014年10月29日CT 病例摘要诊断：直肠癌肝转移诊断：直肠癌肝转移 疾病分类：可切除 2014年10月31日行腹
3、腔镜肝左外叶切除术腹腔镜肝左外叶切除病检结果：肝脏转移性腺癌，结合免疫组化和临床病史，考虑直肠癌转移。切缘未见癌累及。免疫组化：Villin(+),CD8(+),CD20(+),CK19(+),CK18(+),CK7(+)病例摘要癌谱变化癌谱变化 时间时间 CA19-9（U/ml）CEA(ng/ml）2014年10月28日（术前）145.30180.102014年11月02日（术后）70.3946.94术后B超：肝部分切除术后，余肝形态饱满，包膜 光滑，门静脉主干内径11mm，门脉及肝 静脉腔内彩色血流信号充填好。效果研究表明，在一定的条件下，目前腹腔镜也可达到开腹手术相同的安全效果。国内外很
4、多学者对腹腔镜和开腹肝切除进行全面对照，分析结果大致相同腹腔镜手术的手术时间稍长于开腹，但差异无统计学意义，和手术技巧不熟练有关：术中出血量较少；住院时间较短：术后并发症较少(特别是肝硬化患者)；手术风险较少。患者从影像学、实验室检查及临床症状方面均得到改善。小结介入治疗介入治疗 病历摘要叶嗣跃，男性，37岁初诊时间：2013-2-25主诉：腹痛伴大便习惯改变6月 病史：下腹部疼痛，大便稀糊状，不成形，次数增多。解便后腹痛有所缓解。伴有恶心、呕吐。查体可闻及气过水声，余无明显异常。病例摘要辅助检查：肠镜（荣昌县人民医院，2013-02-18）：横结肠腺癌。2013-2-26 癌谱：CA19-9
5、 518.70 u/ml，细胞角蛋白19片段 2.26 ng/ml，Frritin 10.19 ng/ml，AFP 1.19 ng/ml，CEA 2.87 ng/ml。乙肝：小三阳 病例摘要2013-2-25 胸片：左上腹似见结肠脾曲积气、积液扩张，考虑为结肠梗阻可能。2013-2-26 CT报告：左半横结肠肠壁不规则增厚，最厚处约，平扫CT值约30HU，增强后动脉期、静脉期及延迟期CT值分别为49HU、53HU、62HU，浆膜面毛糙。近段右半结肠及部分回肠扩张，积气、积液。左半横结肠肠壁不规则增厚，浆膜面毛糙。伴近段右半结肠及部分回肠梗阻。盆腔少量积液。肝脏未见明显异常。CT诊断：结肠癌、肠
6、梗阻 病例摘要结肠癌结肠癌疾病分类：可切除诊断治疗方案2013-2-27 行左半结肠切除术 术中见肿瘤位于横结肠脾曲，约3*3cm 大小，质硬，侵及肠腔一圈，未穿透浆膜层，肠旁扪及肿大淋巴结，盆底膀胱直肠数个硬结，考虑钙化灶，左右肝叶表面均可扪及多个囊肿结节。病检病理报告（201306347）：横结肠粘液腺癌，侵及浆膜层；肠周淋巴结见癌转移（4/8），另见7各癌结节；两切缘未见癌累及。从2013年3月到2014年1月相继进行六次静脉化疗方案：艾力200mg+亚叶酸钙200mg+替加氟1g 患者未出现明显化疗副反应2013年10月开始，患者出现“右侧腹部持续性隐痛，伴腰背部放射痛”。2014-1
7、-19癌谱：CA19-9 50976U/ml，癌胚抗原；肝功：ALT 430U/L、AST 190U/L ALP 266U/L、GGT 662U/L。2014-1-20腹部彩超：肝内实质占位性病变（转移性Ca可能）遂入院遂入院1、左上腹肠腔内见高密度吻合器影；2、膈上前组、门腔间隙、腹主动脉旁、肠系膜周围多个淋巴结肿大；3、肝多发低密度灶，考虑转移性肿瘤；4、肝包膜下积液，膈周围及双侧结肠旁沟腹膜增厚，考虑腹腔转移性肿瘤可能性大。全腹+盆腔CT：诊断：横结肠癌肝转移治疗：介入化疗五次化疗方案五次化疗方案艾恒艾恒(mg)(mg)艾力艾力(mg)(mg)吡柔比星吡柔比星(mg)(mg)氟尿嘧啶氟尿
8、嘧啶(mg)(mg)碘化油碘化油(ml,(ml,栓塞栓塞)2014/2/21200120301000102014/2/25200160402000/2014/3/31200160402000/2014/5/7200120201000/2014/6/52001202010005癌谱变化癌谱变化时间时间介入化疗介入化疗CA19-9CA19-9（U/ml）AFPAFP（ng/mlng/ml）CEACEA(ng/ml）2014-1-192014-1-19第一次前第一次前50976/16.062013-2-262013-2-26第二次后第二次后518.7518.71.191.192.872.872014
9、-3-312014-3-31第三次后第三次后428442841.861.867.317.312014/5/52014/5/5第四次后第四次后162716271.461.466.436.432014/6/42014/6/4第五次后第五次后821.1821.11.851.858.438.43时间时间WBCWBCHBHBPLTPLTALTALTASTASTAlbAlb第1次介入（前/后）7.33/5.39138/137259/212413/321176/15347/38第2次介入（前/后）6.99/-141/-172/-39/-24/-41/-第3次介入（前/后）8.29/-144/-171/-39
10、/-36/-44/-第4次介入（前/后）6.73/8.58152/144112/12651/5834/4547/37第5次介入（前/后）5.64/10.5142/142113/11762/6747/5940/43血生化变化血生化变化第一次介入化疗前CT第四次介入化疗后第五次化疗后MRI 报告：肝右叶后下段边缘欠光整，其包膜内小结节灶，直径约7mm。效果效果1.患者从影像学、实验室检查（肝功）及临床症状方面均得到改善。2.患者化疗反应轻，术后稍有恶心、呕吐、食欲下降等不适。3.根据组织对于实体肿瘤疗效评价标准：本病例的患者达到部分缓解（肿瘤基线病灶长径总和缩小 30%，且未见新发病灶）。艾恒：通
11、过产生烷化结合物，从而抑制DNA的合成及复制；艾力：喜树碱的半合成衍生物，可使DNA双链结构解旋；替加氟：氟尿嘧啶的衍生物，在体内干扰、阻断DNA、RNA及蛋白质合成；吡柔比星：抑制DNA聚合酶和，阻碍核酸的合成。不良反应：骨髓抑制、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。小结小结 终上所述，“（艾恒+艾力+替加氟+比柔比星）+碘化油栓塞”的HAI方案对于不可切除结直肠癌肝转移的患者是效果明显且副反应轻的。新兴化疗药物雷替曲塞是新出现的一种用于替代氟尿嘧啶雷替曲塞是新出现的一种用于替代氟尿嘧啶的新兴化疗药物，其机制是作用于胸腺嘧啶的新兴化疗药物，其机制是作用于胸腺嘧啶合成酶，阻断合成酶，阻断DNADNA合成
12、。合成。HAI用药方案雷替曲塞3mg/m2，持续1h以上奥沙利铂130mg/m2，持续2h以上每3周重复，每2月复查对比“奥沙利铂+氟尿嘧啶”与“奥沙利铂+雷替曲塞”的研究发现总有效率（RR）分别为：60%和33.3%，疾病控制率（DCR）分别为：93.3%和70%。且不良反应也较轻。雷替曲塞作为一种新兴的介入化疗药，根据目前的文献表明，其拥有疗效好，不良反应轻的优点 关于雷替曲塞的临床指南情况加拿大加拿大 CCO CCO 指南认为雷替曲塞治疗大肠癌与指南认为雷替曲塞治疗大肠癌与 5-5-FU/LV FU/LV 等效等效等效等效，整体成本相仿，是一个，整体成本相仿，是一个安全方便安全方便安全方
13、便安全方便的选的选择择欧洲欧洲 ESMO ESMO 结直肠癌指南将结直肠癌指南将雷替曲塞雷替曲塞雷替曲塞雷替曲塞列为心脏病列为心脏病风险风险 5-FU 5-FU 5-FU 5-FU 类类类类的的标准替代标准替代标准替代标准替代英国大肠癌指南采纳使用英国大肠癌指南采纳使用雷替曲塞雷替曲塞雷替曲塞雷替曲塞替代替代 5FU/LV5FU/LV5FU/LV5FU/LV英国英国NICENICE指南将指南将雷替曲塞雷替曲塞雷替曲塞雷替曲塞定义为治疗大肠癌的定义为治疗大肠癌的一一一一线及二线线及二线线及二线线及二线用药用药在加拿大在加拿大雷替曲塞雷替曲塞雷替曲塞雷替曲塞被其卫生部列为被其卫生部列为一线用药一线用药一线用药一线用药方案方案 伴初始不可切除远处转移的局部进展期直肠癌患者，积极的治疗仍可能带来意想不到的治疗效果；HAI在不可切除及潜在可切除的肠癌肝转移治疗中有着重要的作用 雷替曲塞是HAI方案中有重要临床应用价值的药物，长久的随访结果值得期待