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1、肝癌外科治疗的进展 我国是肝癌大国我国是肝癌大国肝癌在我国癌发生中占第二位肝癌在我国癌发生中占第二位每年新发肝癌每年新发肝癌30万例万例全球每年新发肝癌的全球每年新发肝癌的40%在我国在我国 肝癌是我国常见的恶性肿瘤，肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病人数占全球的其发病人数占全球的45%，发病，发病率和死亡率都居于肿瘤谱的第二率和死亡率都居于肿瘤谱的第二位。位。目前，由于病毒性肝炎、黄曲目前，由于病毒性肝炎、黄曲霉素污染、水源污染、饮酒等问霉素污染、水源污染、饮酒等问题仍没有得到很好的控制，因此题仍没有得到很好的控制，因此肝癌发病率仍然在进一步上升，肝癌发病率仍然在进一步上升，应该引起高度重视。
2、应该引起高度重视。（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；（2）无明显黄疸、腹水或远处转移者；）无明显黄疸、腹水或远处转移者；（3）肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于）肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；者；（4）心、肝、肾功能耐受者。）心、肝、肾功能耐受者。肝癌的治疗首选手术切除，主要是针对早期肝癌（肿瘤在肝癌的治疗首选手术切除，主要是针对早期肝癌（肿瘤在3 cm以下）患者，早期切除肿瘤是提高生存率的关键。以下）患者，早期切除肿瘤是提高生存率的关键。手术适应证为：手术适应证为：手术治疗发展史手术治疗发展史肝癌手术治疗历经了以下过程肝癌手术治疗历
3、经了以下过程肝切除术的基本原则：肝切除术的基本原则：彻底性：完整切除；切原物肿瘤残留。彻底性：完整切除；切原物肿瘤残留。安全性：最大限度保留正常肝组织；降安全性：最大限度保留正常肝组织；降低手术死亡率和手术并发症。低手术死亡率和手术并发症。术前对肝功能储备进行评估，通常采用术前对肝功能储备进行评估，通常采用Child-Pugh 分级评价肝实质功能，采用分级评价肝实质功能，采用CT和和/或或MRI 计算余肝体积。计算余肝体积。根治性切除：根治性切除：肿瘤数目不超过肿瘤数目不超过2个个无门静脉主干及无门静脉主干及I级分支、肝总管及级分支、肝总管及I级分支、级分支、肝静脉主干及腔静脉癌栓肝静脉主干及
4、腔静脉癌栓无肝内外转移无肝内外转移完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌术后影像学检查无肿瘤残余术后影像学检查无肿瘤残余术前增高的术前增高的AFP于术后于术后2个月内降至正常个月内降至正常姑息性性切除：姑息性性切除：合并有门静脉、腔静脉癌栓合并有门静脉、腔静脉癌栓合并有胆管癌栓合并有胆管癌栓合并有肝硬化门静脉高压症合并有肝硬化门静脉高压症难切性肝癌难切性肝癌姑息性非切除外科治疗姑息性非切除外科治疗如术中肝动脉结扎何如术中肝动脉结扎何/或或肝动脉、门静脉插管化疗肝动脉、门静脉插管化疗肝癌治疗发展过程肝癌治疗发展过程大肝癌规则性切除阶段（大肝癌规则性切除阶段（5070年代
5、）；年代）；小肝癌规则性叶段切除阶段（小肝癌规则性叶段切除阶段（7080年代）；年代）；小肝癌局部切除，大肝癌缩小后切除和不能初期切除肝小肝癌局部切除，大肝癌缩小后切除和不能初期切除肝癌的综合治疗阶段；癌的综合治疗阶段；危险部位肝切除手术的探索和以手术治疗为主，非手术危险部位肝切除手术的探索和以手术治疗为主，非手术治疗（介入、无水酒精癌块内注射、冷冻、射频、微波、治疗（介入、无水酒精癌块内注射、冷冻、射频、微波、超声聚焦等）为辅的配套综合治疗阶段（超声聚焦等）为辅的配套综合治疗阶段（90年代）。年代）。是否有可能发展到小肝癌作肝移植和进展期肝癌作肝移植是否有可能发展到小肝癌作肝移植和进展期肝癌
6、作肝移植联合其他治疗的阶段（联合其他治疗的阶段（21世纪早期），有待进一步观察。世纪早期），有待进一步观察。小肝癌的手术切除“早想、早诊、早治”三早方案 1、肝癌高发地区和高危因素人群要早想到肝癌易发，早期诊断依靠、肝癌高发地区和高危因素人群要早想到肝癌易发，早期诊断依靠 a-FP定性定性诊断与影像学（诊断与影像学（B超、超、CT等）作定位诊断。等）作定位诊断。2、早期小肝癌（、早期小肝癌（5cm）需施行切除手术，据上海医科大学中山医院）需施行切除手术，据上海医科大学中山医院（1998）报告）报告735例切除后例切除后5年存活率为年存活率为649，1996年国外多篇报道如年国外多篇报道如 na
7、kajima为为57、lee50、inoue497，而上海二军大东方肝胆外科研，而上海二军大东方肝胆外科研究所却高达究所却高达760。3、小肝癌术式有两种类型：局部切除和规则性肝叶、段切除术。两组相较，、小肝癌术式有两种类型：局部切除和规则性肝叶、段切除术。两组相较，从存活率来说，据上海中山医院（从存活率来说，据上海中山医院（1997）报道，以规则性切除为佳（）报道，以规则性切除为佳（1、5、10年存活率分别为、）而局部切除组为、，但二者无统计学年存活率分别为、）而局部切除组为、，但二者无统计学差异，差异，p。日本第。日本第12回全国统计，直径回全国统计，直径20cm存活率存活率5年为年为55
8、9，10年为年为266，直径，直径215cm则分别为则分别为458和和161。大肝癌切除大肝癌切除上海医科大学中山医院上海医科大学中山医院1998年报道，大肝癌切除术后年报道，大肝癌切除术后5年存活率年存活率19581970年为年为120，19711983年为年为190，而，而19831996年上升年上升为为453。国外国外 bismuth为为40、vauthey为为41。究其原因一是技术提高，二。究其原因一是技术提高，二是影像学检查技术的进步，后者使临床大肝癌临床检出时平均直径有是影像学检查技术的进步，后者使临床大肝癌临床检出时平均直径有所减小。日本第所减小。日本第12回全国肝癌追踪报道，回
9、全国肝癌追踪报道，5年总的存活率为年总的存活率为122，10年为年为188；直径；直径5110cm者分别为者分别为334与与175，而直，而直径径10cm者分别为者分别为276与与161。大肝癌切除难点在于右半肝切除，为了减轻阻断整个第一肝门对肝功大肝癌切除难点在于右半肝切除，为了减轻阻断整个第一肝门对肝功能的损害，可以仅阻断右半肝门静脉支能的损害，可以仅阻断右半肝门静脉支。（严律南的办法，即在左右肝管汇合上方（严律南的办法，即在左右肝管汇合上方肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角钳，在肝实质中、肝被膜上用尖刀片戮一小孔，插入直角钳，在肝实质中、glisson鞘外，作钝性分离，在肝总管后方，鞘外
10、，作钝性分离，在肝总管后方，游离出门静脉，阻断其右支作右半肝切除，大大减少术中出血，提高了手术的安全性。）游离出门静脉，阻断其右支作右半肝切除，大大减少术中出血，提高了手术的安全性。）肝非规则性切除（局部切除）肝非规则性切除（局部切除）非规则切除的解剖学基础切线位于距肝癌块边缘12cm，不按肝的局解的叶、段切除，切断和结扎了血供主干，产生的问题是相应的无血供肝组织能否存活呢？临床经验证实：单纯结扎肝动脉有足够的侧支循环可安全施行；单纯结扎门静脉分支，相应侧肝实质有损害，发生脂肪变性，细胞萎缩，功能减退，但不会坏死；单纯结扎胆管分支，也会发生相应肝组织萎缩，二级以上分支结扎，如无感染，功能可逐渐
11、代偿，但右肝管不能结扎，左肝管不宜结扎。最大的问题是肝静脉和联合性损伤，对肝静脉的传统观点是肝静脉（肝中、肝右、最大的问题是肝静脉和联合性损伤，对肝静脉的传统观点是肝静脉（肝中、肝右、肝左）间无吻合支，结扎一支后应作相应肝叶段切除。但近年来研究（肝左）间无吻合支，结扎一支后应作相应肝叶段切除。但近年来研究（hermann，区庆嘉），如果肝静脉结扎叶的肝动脉，门静脉完整，有一条肝静脉保持通畅，此区庆嘉），如果肝静脉结扎叶的肝动脉，门静脉完整，有一条肝静脉保持通畅，此时结扎肝段静脉，不会引起受累叶坏死，可以保留，是肝静脉结扎的现代观点。在时结扎肝段静脉，不会引起受累叶坏死，可以保留，是肝静脉结扎的
12、现代观点。在上述前提下，区庆嘉认为肝中静脉支损伤结扎，无需切除相应肝段，肝静脉外伤撕上述前提下，区庆嘉认为肝中静脉支损伤结扎，无需切除相应肝段，肝静脉外伤撕裂，难以修补，可作单纯结扎。肝门部手术，遇到肝中静脉挡道，可以结扎。他还裂，难以修补，可作单纯结扎。肝门部手术，遇到肝中静脉挡道，可以结扎。他还认为肝动脉、门静脉、胆管分支同时结扎，相应肝段有血循代偿，暂时仍有功能，认为肝动脉、门静脉、胆管分支同时结扎，相应肝段有血循代偿，暂时仍有功能，逐渐变性坏死、纤维化。肝管三级分支的以远部分，受累区不必切除。总之，受累逐渐变性坏死、纤维化。肝管三级分支的以远部分，受累区不必切除。总之，受累区分支越小，
13、相应肝实质区受累越小，代偿越好。越接近未受累区的肝实质代偿越区分支越小，相应肝实质区受累越小，代偿越好。越接近未受累区的肝实质代偿越好。何生在新鲜尸体上研究发现：好。何生在新鲜尸体上研究发现：三支肝静脉间有吻合支（近肝包膜四、五级分三支肝静脉间有吻合支（近肝包膜四、五级分支间）；支间）；肝中静脉与肝短静脉间有吻合支，可引流肝中静脉与肝短静脉间有吻合支，可引流、肝段；肝段；肝静脉与门静肝静脉与门静脉之间有吻合支，右肝多。脉之间有吻合支，右肝多。肝癌切除复发后再切除肝癌切除复发后再切除上海医科大学中山医院上海医科大学中山医院1999年报道，肝癌切除后年报道，肝癌切除后5年年复发率为复发率为5416
14、15，小肝癌为，小肝癌为435，该，该院（院（1998）报道肝癌复发再切除）报道肝癌复发再切除5年存活率自第一次年存活率自第一次手术算起为手术算起为509。上海东方肝胆研究所（上海东方肝胆研究所（1996）为）为532，南京医科，南京医科大学附一院为大学附一院为415，而，而 imoka达达79。值得指出的是，再切除时为小肝癌，再切除后值得指出的是，再切除时为小肝癌，再切除后5年生年生存率为存率为465，如为大肝癌，则，如为大肝癌，则5年无生存者。因此，年无生存者。因此，必须在第一次肝切除术后作定期随诊，动态监测必须在第一次肝切除术后作定期随诊，动态监测 a-FP和定期行和定期行 B超检查，以
15、便及早发现尚无临床症状的超检查，以便及早发现尚无临床症状的复发性小肝癌。北京邮电医院有复发性小肝癌。北京邮电医院有1例大肝癌作右肝半例大肝癌作右肝半切除后复发，共手术达切除后复发，共手术达4次，至次，至1996年已存活年已存活9年。年。不能切除的肝癌缩小后切除不能切除的肝癌缩小后切除 缩小方法主要是介入疗法（主要是肝动脉插管栓缩小方法主要是介入疗法（主要是肝动脉插管栓塞化疗），也可联合作导向治疗、局部冷冻、化塞化疗），也可联合作导向治疗、局部冷冻、化疗、放疗等，一般认为三联治疗优于二联，二联疗、放疗等，一般认为三联治疗优于二联，二联优于单一治疗，但仍以肝动脉栓塞或加化疗为首优于单一治疗，但仍以
16、肝动脉栓塞或加化疗为首选。再切除时机是肿瘤直径缩小选。再切除时机是肿瘤直径缩小50以上，肝功以上，肝功能恢复时。上医报告二期切除的能恢复时。上医报告二期切除的5年生存率与小肝年生存率与小肝癌相仿，达癌相仿，达714以上。上海长征医院报告为以上。上海长征医院报告为615，浙江医科大学附一院为。因此上海中山，浙江医科大学附一院为。因此上海中山医院认为上述疗法已使医院认为上述疗法已使60年代不能切除肝癌年代不能切除肝癌5年生年生存率由零提高到的水平。二期切除出现存率由零提高到的水平。二期切除出现10年存活年存活者，提示肝癌已由不治之症变为部分可治之症。者，提示肝癌已由不治之症变为部分可治之症。难切性
17、肝癌主要包括：难切性肝癌主要包括：(1)癌肿巨大尤其与膈肌或邻近脏器紧密粘连甚至侵犯者；癌肿巨大尤其与膈肌或邻近脏器紧密粘连甚至侵犯者；(2)肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者；肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者；(3)特殊部位的肝癌，如特殊部位的肝癌，如段、段、a段、段、段、段、段等，累及肝脏主要血段等，累及肝脏主要血管同时又伴明显肝硬化者；管同时又伴明显肝硬化者；(4)肝癌切除术后复发再切除或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛肝癌切除术后复发再切除或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛粘连者。精细的肝脏解剖粘连者。精细的肝脏解剖(尤其是肝门部的解剖尤其是肝门部的解剖)，良好的血流
18、控制，良好的血流控制(如：如：全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方法的应用全肝血液隔离、肝蒂阻断、选择性入肝血流阻断等血流阻断方法的应用)，手术器械及技术的改良，手术器械及技术的改良(如超声刀、使用多功能手术解剖器的刮吸法如超声刀、使用多功能手术解剖器的刮吸法断肝术、用绕肝提拉法和止血板的前入路肝切除术、逆行切肝术、血管断肝术、用绕肝提拉法和止血板的前入路肝切除术、逆行切肝术、血管外科技术等在肝脏外科的应用外科技术等在肝脏外科的应用)有效地提高了难切性肝癌的手术切除率，有效地提高了难切性肝癌的手术切除率，实践证明是安全、可靠的。实践证明是安全、可靠的。困难肝切除困难肝切除 如
19、如肝尾叶切除和肝中叶切除。肝尾叶切除和肝中叶切除。肝尾叶切除应注意下列各点：肝尾叶切除应注意下列各点：熟悉局解。尾叶深嵌在前方的第一肝门结构与后方的第三肝门间，门静脉、熟悉局解。尾叶深嵌在前方的第一肝门结构与后方的第三肝门间，门静脉、动脉、胆管均来自肝门、静脉经动脉、胆管均来自肝门、静脉经14支肝短静脉注入下腔静脉。支肝短静脉注入下腔静脉。采用屋顶状切口，直视下进行解剖。采用屋顶状切口，直视下进行解剖。若联合作左半肝切除术，从左向右翻转肝脏，得以显露尾叶。若联合作左半肝切除术，从左向右翻转肝脏，得以显露尾叶。预先游离肝下和肝上腔静脉及第一肝门，放好绕线，必要时可控制血流。预先游离肝下和肝上腔静
20、脉及第一肝门，放好绕线，必要时可控制血流。肝中叶切除则为同时切除左内叶和右前叶，术中须肝中叶切除则为同时切除左内叶和右前叶，术中须在在 b超引导下，标出肝静超引导下，标出肝静脉走向，精确划分肝叶；脉走向，精确划分肝叶；先显露第一肝门结构后，分别从左、右叶裂斜行先显露第一肝门结构后，分别从左、右叶裂斜行向下切肝到腔静脉前缘，同时在第二肝门必须保留与左、右肝静脉共干的肝向下切肝到腔静脉前缘，同时在第二肝门必须保留与左、右肝静脉共干的肝中静脉，但结扎全部分支；中静脉，但结扎全部分支；切肝前，分别游离肝上与肝下下腔静脉，绕线切肝前，分别游离肝上与肝下下腔静脉，绕线备随时可加阻断，第一肝门亦同时阻断，实
21、现无血切肝；备随时可加阻断，第一肝门亦同时阻断，实现无血切肝；肝创面不强行对肝创面不强行对合缝合，仅作出血点缝扎，以大网膜覆盖；合缝合，仅作出血点缝扎，以大网膜覆盖；胆总管切开置管引流等。胆总管切开置管引流等。肝癌合并门静脉、肝静脉、下腔静脉局部癌栓的手术肝癌合并门静脉、肝静脉、下腔静脉局部癌栓的手术 不少单位对伴有门静脉主干癌栓的大肝癌施行肝切除不少单位对伴有门静脉主干癌栓的大肝癌施行肝切除及切开门静脉取栓，如日本京都大学曾行及切开门静脉取栓，如日本京都大学曾行1例上述手例上述手术成功，术后已健在术成功，术后已健在2年多。年多。tanaka（1996）报道）报道62例门静脉主干或第一分支有癌
22、栓者，施行取栓和肝切例门静脉主干或第一分支有癌栓者，施行取栓和肝切除术，中位生存期达除术，中位生存期达305天，而保守治疗仅天，而保守治疗仅90天。日天。日本还报告可将有癌栓的门静脉切除，作对端吻合或用本还报告可将有癌栓的门静脉切除，作对端吻合或用自体血管作重建。如癌肿已侵犯肝静脉，也可以施行自体血管作重建。如癌肿已侵犯肝静脉，也可以施行肝静脉切除，然后用自体血管作重建。至于肝癌伴有肝静脉切除，然后用自体血管作重建。至于肝癌伴有下腔静脉癌栓者，可在腔静脉门静脉腋静脉间应用下腔静脉癌栓者，可在腔静脉门静脉腋静脉间应用转流泵，然后将全肝血流在第一肝门处阻断下，行腔转流泵，然后将全肝血流在第一肝门处
23、阻断下，行腔静脉切开取栓，也可以切除有癌栓的下腔静脉段，用静脉切开取栓，也可以切除有癌栓的下腔静脉段，用人工血管来重建，日本京都大学作人工血管来重建，日本京都大学作10例，有例，有1例存活例存活已超过已超过1年。也有癌栓已侵入右心房切开心房取栓的年。也有癌栓已侵入右心房切开心房取栓的报告。报告。将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，可以有以下优点：将主瘤与癌栓一并切除或切除主瘤后取净癌栓，可以有以下优点：(1)可以防止癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，减少顽固可以防止癌栓继续侵入门静脉，降低门静脉压力，减少顽固性腹水及食管静脉曲张破裂出血的发生率，减轻胃肠道水肿，性腹水及食管静脉曲张破裂
24、出血的发生率，减轻胃肠道水肿，改善患者的自觉症状；改善患者的自觉症状；(2)门静脉血流恢复通畅，可促进肝脏功能恢复；门静脉血流恢复通畅，可促进肝脏功能恢复；(3)肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合治疗提供了机会与肿瘤及癌栓切除后，为以后的进一步综合治疗提供了机会与条件；条件；(4)可以提高这部分患者的生存率。可以提高这部分患者的生存率。上海复旦上海复旦404例肝癌合并门静脉肉眼癌栓的临床资料，发现经以例肝癌合并门静脉肉眼癌栓的临床资料，发现经以手术为主的多模式综合治疗后手术为主的多模式综合治疗后1、3、5和和10年生存率分别为年生存率分别为52.59%、25.97%、20.42%和和11.3
25、3%，中位生存时间达个月，中位生存时间达个月，效果明显优于非手术治疗。效果明显优于非手术治疗。肝移植肝移植目前我国每年大约有目前我国每年大约有4000例肝移植手术，其例肝移植手术，其中原发性肝癌占中原发性肝癌占40%。肝移植仅为补充治疗手段，用于无法手术切肝移植仅为补充治疗手段，用于无法手术切除的；不能进行射频、微波和除的；不能进行射频、微波和TACE治疗的或治疗的或肝功能不能耐受手术切除的病人。肝功能不能耐受手术切除的病人。肝移植适应证标准：国际有肝移植适应证标准：国际有Milan标准和标准和UCSF标准标准.国内尚无统一标准，如已有上海复国内尚无统一标准，如已有上海复旦标准、杭州标准和成都
26、标准等。旦标准、杭州标准和成都标准等。1996年年Mazzaferro等推荐了等推荐了Milan标准：标准：单个肿瘤结节，直径单个肿瘤结节，直径5 cm；多结节者多结节者3个，最大直径个，最大直径3 cm，无大血管浸润，无，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。淋巴结或肝外转移。其余还有加州旧金山大学的其余还有加州旧金山大学的UCSF标准及匹兹标准及匹兹堡移植中心的改良堡移植中心的改良TNM标准。标准。按照上述标准，按照上述标准，Marsh等回顾分析了等回顾分析了1981-2002年间匹兹堡医学中心年间匹兹堡医学中心407例肝癌肝移植病例肝癌肝移植病例。研究表明不符合现行移植标准的肝癌患例。研究表
27、明不符合现行移植标准的肝癌患者中有者中有27%49%可以行肝移植。可见，上可以行肝移植。可见，上述各项标准均存在不同程度的缺陷，且太过述各项标准均存在不同程度的缺陷，且太过严格，至少还应有进一步扩展的空间。严格，至少还应有进一步扩展的空间。目前一致的意见是小肝癌做肝移植比小肝癌目前一致的意见是小肝癌做肝移植比小肝癌根治切除术后的根治切除术后的5年生存率高或相近。年生存率高或相近。上海复旦自上海复旦自2001年年4月至月至2006年年2月共月共完成完成251例肝癌肝移植，术后例肝癌肝移植，术后1、2、3年的生存率及无瘤生存率分别为：年的生存率及无瘤生存率分别为：80、69、63及及78、76、7
28、6。非手术治疗的主要方法非手术治疗的主要方法 肝癌的微创（介肝癌的微创（介入）治疗进展入）治疗进展微创技术、亦称介入治疗技术，包括：微创技术、亦称介入治疗技术，包括：间质消融疗法（去血疗法，如射频微波、间质消融疗法（去血疗法，如射频微波、激光、冷冻、乙醇消融以及聚位超声）激光、冷冻、乙醇消融以及聚位超声）经血管化疗栓塞。经血管化疗栓塞。发展概况发展概况1963年年Cooper首先提出冷冻用于治疗首先提出冷冻用于治疗肝癌。肝癌。1983年年Bown首次报道用激光疗法热消首次报道用激光疗法热消融肿瘤，随后融肿瘤，随后Hashimoto和和Steger等首等首先报道了激光治疗肝癌。先报道了激光治疗肝
29、癌。1986年日本年日本Tabuse等研制成小管径同轴微波等研制成小管径同轴微波系统可用于经皮消融深层的肝组织，系统可用于经皮消融深层的肝组织，1990年年微波消融技术被用于治疗肝癌。微波消融技术被用于治疗肝癌。1990年年McGahan和和Rossi等提出射频消融治等提出射频消融治疗肝癌。疗肝癌。1983年年SugtnxaL首次报道用乙醇消融治疗首次报道用乙醇消融治疗肝癌。肝癌。高功能聚焦超声是一种既能定位，又高功能聚焦超声是一种既能定位，又能瞬间产生高温治疗肝脏。能瞬间产生高温治疗肝脏。1975年年Goldstain等首次报道经导管肝等首次报道经导管肝动脉栓塞术治疗肝脏恶性肿瘤。动脉栓塞术
30、治疗肝脏恶性肿瘤。1981年年Kato提出了经肝动脉化疗栓塞治疗提出了经肝动脉化疗栓塞治疗肝癌。肝癌。微创（介入微创（介入 intervention）治疗的目的）治疗的目的使病灶彻底坏死达到根治性治疗的目的；使病灶彻底坏死达到根治性治疗的目的；减少瘤负荷达到姑息性治疗减少瘤负荷达到姑息性治疗 目的目的:适应证及临床应用结果适应证及临床应用结果射频治疗：射频治疗：Radiofrequency Ablation，RF 射频消融：利用频率射频消融：利用频率460500kHz电磁波在人体组织中产生离子振动，电磁波在人体组织中产生离子振动，使电能转化为热能，产生使电能转化为热能，产生60100高温，致肿
31、瘤组织热凝固坏死。高温，致肿瘤组织热凝固坏死。最理想的直径是最理想的直径是3cm且不在肝门区，完全由肝实质包绕，位于肝包且不在肝门区，完全由肝实质包绕，位于肝包膜下膜下1cm或深部离开大的肝静脉或门静脉或深部离开大的肝静脉或门静脉2cm或更远。或更远。禁忌证包括脓毒血症、严重的全身衰竭和不能纠正的凝血障碍。禁忌证包括脓毒血症、严重的全身衰竭和不能纠正的凝血障碍。可经皮肤、腹腔镜或开腹手术途径进行，其中超声引导经皮穿刺途径可经皮肤、腹腔镜或开腹手术途径进行，其中超声引导经皮穿刺途径创伤小，操作简便，费用相对较低，患者恢复快，可反复应用治疗复创伤小，操作简便，费用相对较低，患者恢复快，可反复应用治
32、疗复发肿瘤，具有较高的优势，是目前最常应用的方法。发肿瘤，具有较高的优势，是目前最常应用的方法。目前，射频消融的临床研究报道较多，结目前，射频消融的临床研究报道较多，结果较满意。果较满意。Rossi等首先在动物实验的基础等首先在动物实验的基础上报道了超声引导下射频治疗肝癌的验证，上报道了超声引导下射频治疗肝癌的验证，认为它是一种安全、有效、经济的治疗方认为它是一种安全、有效、经济的治疗方法。法。1年完全消融年完全消融52%67%，1年、年、3年、年、5年生存率分别为年生存率分别为94%、68%和和40%。根据第二军医大学的经验认为，射频治疗根据第二军医大学的经验认为，射频治疗对小肝癌的疗效是肯
33、定的。肿瘤缩小，对小肝癌的疗效是肯定的。肿瘤缩小，AFP浓度明显下降。国内外经验，认为射浓度明显下降。国内外经验，认为射频治疗是一种创伤小、时间短、见效快、频治疗是一种创伤小、时间短、见效快、安全方便的治疗方法，是肝癌综合治疗的安全方便的治疗方法，是肝癌综合治疗的一个重要辅助方法。一个重要辅助方法。射频治疗仪射频治疗仪腹腔镜射频消融腹腔镜射频消融射频消融模拟过程射频消融模拟过程 微波消融微波消融 Microwave Liver Tumor Coagulation Treatment 微波消融：与射频相似，是利用2450MHz高频电磁波的热效应原理，使用针状电极将微波能量释放在瘤体内达到6010
34、0高温，以杀灭瘤细胞。优点是，操作相对简单，电极针价格低廉（价差数千元）。不足之处是，单次消融的有效体积和消融范围的可控性不如射频消融。适应证包括不能手术的肝癌和因严重的肝功能异常或少血供而不适宜化疗栓塞和以及化疗栓塞和乙醇治疗失败者。理想的微波消融肝癌大小直径应小于3cm，肿瘤数目少于4个，通常每周重复3次，直至肿瘤完全消融，肝表面的肝癌经皮途径治疗较困难。Dadd采用微波治疗采用微波治疗60例例69个原发性肝癌结个原发性肝癌结节，直径节，直径5cm，平均，每个病例进行，平均，每个病例进行112次微波消融。次微波消融。1年和年和2年生存率分别是年生存率分别是83.1%和和68.7%。并发症有
35、效腹水。并发症有效腹水3例，腹例，腹膜扩散膜扩散2例，腹腔脓肿例，腹腔脓肿1例，针道种植例，针道种植1例。例。激光消融激光消融适应证和禁忌证与射频和微波消融相同。适应证和禁忌证与射频和微波消融相同。可用于治疗原发性肝癌和发生于结肠、神可用于治疗原发性肝癌和发生于结肠、神经内分泌等肝转移癌。操作可在超声、经内分泌等肝转移癌。操作可在超声、CT和和MRI导引下进行导引下进行.冷冻消融冷冻消融Cryosurgery对不能手术的肝癌，治疗的肿瘤数目一般对不能手术的肝癌，治疗的肿瘤数目一般限制在限制在4个或更少，但其它如突发性神经内个或更少，但其它如突发性神经内分泌肿瘤的转移，肿瘤数目可以稍多，仍分泌肿
36、瘤的转移，肿瘤数目可以稍多，仍可作为冷冻治疗的适应证。可作为冷冻治疗的适应证。禁忌证包括肝外转移和不能进行全身麻醉禁忌证包括肝外转移和不能进行全身麻醉或剖腹术。外科直视下进行冷冻占腹腔镜或剖腹术。外科直视下进行冷冻占腹腔镜治疗治疗10%左右。左右。Dodd 12年冷冻消融肝癌治疗的结果，年冷冻消融肝癌治疗的结果，1年年生存率为生存率为90%，3年为年为 40%，5年为年为20%，107例平均生存例平均生存38个月，生存最长为年，个月，生存最长为年，Mcphee等报道发生的死亡病例都是发生在等报道发生的死亡病例都是发生在较大的肝癌患者，死于肾衰、播散和败血较大的肝癌患者，死于肾衰、播散和败血症。
37、轻度并发症是发热（症。轻度并发症是发热（20%），白细胞），白细胞增多和一过性肝功能异常，设有增多和一过性肝功能异常，设有 针道针道 转移，转移，消融部位肿瘤复发约消融部位肿瘤复发约13%。高强度聚焦超声消融高强度聚焦超声消融 High Intensity Focused Ultrasound HIFU 是将高强度超声波从体外汇聚到体内的瘤体上，形成是将高强度超声波从体外汇聚到体内的瘤体上，形成60100高温以杀灭肿瘤组织。在理论上能够达到对肝癌的适形覆盖消高温以杀灭肿瘤组织。在理论上能够达到对肝癌的适形覆盖消融。融。HIFU治疗肝癌病灶局部效果明确，可造成病灶的完全或部治疗肝癌病灶局部效果明
38、确，可造成病灶的完全或部分凝固性坏死，其范围和程度取决于病灶为完全或部分性覆盖。分凝固性坏死，其范围和程度取决于病灶为完全或部分性覆盖。HIFU治疗后，由于肿瘤滋养血管发生凝固性坏死，有可能阻断治疗后，由于肿瘤滋养血管发生凝固性坏死，有可能阻断肿瘤血管再生，防止肿瘤沿血管播散转移，从而起到抑制肿瘤肿瘤血管再生，防止肿瘤沿血管播散转移，从而起到抑制肿瘤增生与转移的作用。增生与转移的作用。高强聚焦超声治疗肝癌存在如下不足：高强聚焦超声治疗肝癌存在如下不足：A、创伤较大：高强度声波可能对皮肤、肋骨、肺组织、肠壁、创伤较大：高强度声波可能对皮肤、肋骨、肺组织、肠壁、脊柱旁的韧带和神经等产生灼伤，表现为
39、皮肤灼伤、咯血、便脊柱旁的韧带和神经等产生灼伤，表现为皮肤灼伤、咯血、便血、腰疼，甚至感觉或运动异常等症状。部分治疗还需要在治血、腰疼，甚至感觉或运动异常等症状。部分治疗还需要在治疗前手术移除肋骨，这种创伤甚至比手术创伤威胁更大。疗前手术移除肋骨，这种创伤甚至比手术创伤威胁更大。B、肿瘤消融不易完全彻底：由于肝脏随呼吸不断上下移动约肿瘤消融不易完全彻底：由于肝脏随呼吸不断上下移动约4cm左右，以及难以避免的体位变动，比不上射频和微波消融的左右，以及难以避免的体位变动，比不上射频和微波消融的均匀性和完整性好。均匀性和完整性好。C、使用全麻或硬膜外麻醉，增加了患者的痛苦和风险。使用全麻或硬膜外麻醉
40、，增加了患者的痛苦和风险。乙醇消融乙醇消融酒精硬化治疗：利用无水乙醇注入并浸润瘤体，导致瘤酒精硬化治疗：利用无水乙醇注入并浸润瘤体，导致瘤细胞的化学性蛋白凝固，最终达到灭活肿瘤的效果。不细胞的化学性蛋白凝固，最终达到灭活肿瘤的效果。不需要专用设备，因适形性好，还适用于对手术和其他消需要专用设备，因适形性好，还适用于对手术和其他消融治疗后残存的深部瘤体作补充治疗。尤其对广大基层融治疗后残存的深部瘤体作补充治疗。尤其对广大基层医院而言，最容易普及和推广。一般用于有肝硬化基础医院而言，最容易普及和推广。一般用于有肝硬化基础的肝癌，对转移癌疗效欠佳。对肿瘤直径的肝癌，对转移癌疗效欠佳。对肿瘤直径5cm
41、，尤其是，尤其是3cm的肝细胞癌，癌结节总数不超过的肝细胞癌，癌结节总数不超过3个的肝癌患者，单个的肝癌患者，单纯纯PEI可望获得临床治愈。可望获得临床治愈。对于原发性肝癌合并肝肾功能不全，对于原发性肝癌合并肝肾功能不全，有较重心肺疾病，不能手术治疗；白有较重心肺疾病，不能手术治疗；白细胞或血小板过低（细胞或血小板过低（40109/L），不），不能耐受化学能耐受化学 药物治疗线放射治疗；肝药物治疗线放射治疗；肝癌切除后复发，复发后无法再切除或癌切除后复发，复发后无法再切除或年迈的患者均可试行年迈的患者均可试行PEI治疗。治疗。方法方法：在：在B超引导下，用有超引导下，用有3个末端侧孔的个末端侧
42、孔的 注射注射针长针长20cm，在门诊施行，则为多次性注射在门诊施行，则为多次性注射95乙醇，每次总酒精量为乙醇，每次总酒精量为18ml，缓慢注入；也可，缓慢注入；也可作住院一次性注射，需在全麻下进行，酒精总量作住院一次性注射，需在全麻下进行，酒精总量达达6165ml（平均（平均75ml），在），在1550分钟内注完分钟内注完（平均（平均30分），平均住院分），平均住院3天。天。pEI最低的凝血机制要求为血小板最低的凝血机制要求为血小板4109 l，凝血酶原时间凝血酶原时间40。PEI禁用于乙醇过敏或肝源性大量腹水者，对门禁用于乙醇过敏或肝源性大量腹水者，对门静脉癌栓者，静脉癌栓者，PEI亦可
43、能无效。亦可能无效。小于小于5cm的肝细胞肝癌患者在门诊分次治疗，而的肝细胞肝癌患者在门诊分次治疗，而大的肝癌则需住院治疗。在超声引导下向肿瘤穿大的肝癌则需住院治疗。在超声引导下向肿瘤穿刺、针尖抵达肿瘤或肿瘤边缘区，拔出针芯，接刺、针尖抵达肿瘤或肿瘤边缘区，拔出针芯，接上无水酒精注射器，缓慢推注无水酒精。上无水酒精注射器，缓慢推注无水酒精。通常肿瘤直径通常肿瘤直径5cm者，按肿瘤直径注入乙醇计者，按肿瘤直径注入乙醇计算每周算每周12次。肿瘤次。肿瘤5cm者，按计算。如直者，按计算。如直径肿瘤连续注射至少径肿瘤连续注射至少5次以上为一个疗程。次以上为一个疗程。治疗有效的早期特征为治疗后治疗有效的
44、早期特征为治疗后 1个月出现瘤体边缘高回声或瘤个月出现瘤体边缘高回声或瘤体周围低回声；病理检查显示体周围低回声；病理检查显示注射处组织坏死水肿，向纤维注射处组织坏死水肿，向纤维化发展化发展。（。（加热乙醇或煮沸的生理盐水，加热乙醇或煮沸的生理盐水，利用其高温杀死肿瘤细胞是一种比利用其高温杀死肿瘤细胞是一种比PEI更安全，更安全，又可用于更大肿瘤消融治疗的技术。）又可用于更大肿瘤消融治疗的技术。）注射前注射前注射后联合治疗：联合治疗：对于的肝癌，采用对于的肝癌，采用PEI+TAE的的综合治疗，可明显提高综合治疗，可明显提高TAE的疗效。主要并发症的疗效。主要并发症（如门静脉出血，胆道出血和肝脓肿
45、）和死亡率（如门静脉出血，胆道出血和肝脓肿）和死亡率分别是分别是1.7%和和0.7%。5%鱼肝油酸钠乙醇溶液或鱼肝油酸钠乙醇溶液或胶状液（胶状液（SMPA）55以下呈胶状，以下呈胶状，55以上呈以上呈液态。液态。SMPA较较PAL是一种更为理想的肝癌内局是一种更为理想的肝癌内局部注射药物部注射药物 化疗栓塞化疗栓塞适应证：适应证：1）肿瘤太大，或多发性肝脏结节，或）肿瘤太大，或多发性肝脏结节，或肝脏严重硬化，不能切除者。肝脏严重硬化，不能切除者。2）肿瘤复发后，）肿瘤复发后，不能再次手术者。不能再次手术者。3）肝动脉结扎术后，又有侧）肝动脉结扎术后，又有侧支循环者，可栓塞侧支循环的动脉。支循环
46、者，可栓塞侧支循环的动脉。PVTT（门（门静脉癌栓）不应是静脉癌栓）不应是TACE的禁忌证，对没有严重的禁忌证，对没有严重硬化及肝功能损害，肝静脉癌检栓者亦可行硬化及肝功能损害，肝静脉癌检栓者亦可行TACE。对于阻塞性黄疸，若是肝癌压迫引起者，。对于阻塞性黄疸，若是肝癌压迫引起者，不是不是TACE的禁忌证。相反，经的禁忌证。相反，经TACE后黄疸可后黄疸可消退。消退。禁忌证：禁忌证：1）肝肿瘤体积超过全肝体积的）肝肿瘤体积超过全肝体积的70%。2）严重的肝硬化，黄疸，重度腹水，）严重的肝硬化，黄疸，重度腹水，食食道静脉曲张。道静脉曲张。3）肿瘤）肿瘤10cm，肝功能不好，胆红素，肝功能不好，胆
47、红素，乳酸脱氨酶乳酸脱氨酶425u/L，门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶100U/L。（白蛋白。（白蛋白35g/L）。）。对于可切除肝癌是否有必要进行术前对于可切除肝癌是否有必要进行术前HACE化疗有不同看法，术前化疗有不同看法，术前HACE对于防止术后肿瘤复发具有重要意义。对于防止术后肿瘤复发具有重要意义。但术前但术前HACE对肝细胞再生的抑制及对肝细胞再生的抑制及造成肝门部和肝表周围粘连是其不利造成肝门部和肝表周围粘连是其不利的一面。的一面。合并肝硬化合并肝硬化HCC患者在肝切除或移植患者在肝切除或移植前的处理中前的处理中TACE是有效的措施，但是有效的措施，但也有人认为术前化疗栓塞对可切除的
48、也有人认为术前化疗栓塞对可切除的肝癌没有令人信服的有效证据（肝癌没有令人信服的有效证据（Paye F,Arch Surg 1998）。）。TACE的操作步骤是基于的操作步骤是基于Seldinger方法，方法，经股动脉穿刺，行选择性腹腔动脉或经股动脉穿刺，行选择性腹腔动脉或肝总动脉造影，了解全肝情况、肿瘤肝总动脉造影，了解全肝情况、肿瘤供血情况（多血管型或少血管型）、供血情况（多血管型或少血管型）、肿瘤的数目（单发或多发）、肝动脉肿瘤的数目（单发或多发）、肝动脉解剖变异、门静脉有无癌栓等。解剖变异、门静脉有无癌栓等。在明确肝内癌肿的病灶后，超选择肝在明确肝内癌肿的病灶后，超选择肝固有动脉，如有可
49、能超选择置入供应固有动脉，如有可能超选择置入供应肝癌的血管。当插管位置选定后，先肝癌的血管。当插管位置选定后，先行动脉灌注化疗，接着用含药碘油，行动脉灌注化疗，接着用含药碘油，最后用明胶海绵栓塞，即所谓三明治最后用明胶海绵栓塞，即所谓三明治疗法。碘油混合剂常用量疗法。碘油混合剂常用量2030ml。在电视监视下，可见碘油开始较快进在电视监视下，可见碘油开始较快进入肿瘤，使肿瘤逐渐显像。待碘油已入肿瘤，使肿瘤逐渐显像。待碘油已在肿瘤内均匀沉积，基本停滞不前时，在肿瘤内均匀沉积，基本停滞不前时，即可停止注入碘油混合剂，最后用明即可停止注入碘油混合剂，最后用明前海绵小条（）与前海绵小条（）与76%泛影
50、葡胺混合泛影葡胺混合液注入血管内，栓塞肝固有动脉远端。液注入血管内，栓塞肝固有动脉远端。TACE的疗效评价。通常从肿瘤缩小、肿的疗效评价。通常从肿瘤缩小、肿瘤标志物的浓度下降和病人的生成率及中瘤标志物的浓度下降和病人的生成率及中位生存时间这三方面进行。位生存时间这三方面进行。B超、彩超、超、彩超、CT、碘油螺旋碘油螺旋CT、MRI和肝动脉血管造和肝动脉血管造影，可测肿瘤体积的变化。肿瘤标志物，影，可测肿瘤体积的变化。肿瘤标志物，主要是监测癌胚原（主要是监测癌胚原（CEA）和甲胎蛋白）和甲胎蛋白（AFP）的变化，病人的生存率和中位生）的变化，病人的生存率和中位生存时间，是最有价值的指标。当然还须