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1、咸阳市第一人民医院咸阳市第一人民医院心血管内科心血管内科心血管内科心血管内科中心中心中心中心ICUICU焦峰军焦峰军危重病人安全管理危重病人安全管理2 概概 述述1识识 别别2处处 理理3病病 例例4小小 结结5目目 录录一、前一、前言言 在医疗领域中，“病人安全”议题越来越受到世界卫生组织和各国的重视。提高我国人民对病人安全的认识，普及病人安全知识，采取切实措施，减少医疗差错，改善医疗安全，增强人民群众身体健康，意义深远。由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障。由于血液制品、院内感染、注射、病人医疗意外等事故频发。可避免之医疗错误高居十大死因之第七位。医疗不良
2、事件发生频率的调查研究显示，发生医疗不良事件的比率约在2.9%16.6%之间，平均约为10%。即:平均每10个入院病人便有1个受医疗失误所影响,而这些失误最终可导致严重伤残甚至死亡。一般名詞一般名詞病人安全(patientsafety)在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人不良的结果或伤害，包括预防错误(error)、偏差(bias)与意外(accident)。风险管理(riskmanagement)就病人安全领域而言，风险管理系指医院采取必要的措施來预防及降低病人的意外或伤害事件，来达到降低医院因此所造成的财务损失或威胁。根本原因分析(rootcauseanalysis)针对警示事件
3、用来找出造成执行效能变异的最基本或根本原因的程序。一般名词一般名词警示事件(sentinelevent)警示事件系指个案件非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件：如病人自杀、婴儿丢失、输血或使用不相容的血液制品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。意外事件(accident)非因当事人的故意、过失、不当作为或不作为所致之不可预见的事故或不幸。意外事件，通常伴随显著有不良后果。异常事件(incident)通常指因为人为错误或设备失灵造成医疗过程中某些部分的偶然性失误，而不论此失误是否导致整个治疗过程运转中断或停止。一般名词一般名词重大异常事件(criticalincid
4、ent)凡人为错误或设备失灵，若未及时发现或更正，便可能导致不希望发生的结果（例如住院时间延长或死亡)，称之为重大异常件。异常事件報告(incidentreporting)用以记录那些与医院常规运作或病人护理标准不一致事件的处理程序。接近失误(nearmiss)由于不经意或是及时的干预行为，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。医疗不良事件(medicaladverseevent)伤害事件不是因为原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人身体受到伤害、住院时间延长，或在出院时仍带有一定程度的功能缺失、甚至死亡。一般名词一般名词 医疗差错(medicalerror)医疗差错是
5、指以下两种情况：1.没有正确的执行原定的医疗计划(即执行错误)2.制定不正确的医疗计划(即计划错误)药物差错(medicationerror)药物差错是指在使用药物治疗过程中，凡与专业医疗行为、护理康复等相关的因素，发生可预防的药物使用不当致使病人受到伤害的事件。可能发生在开写处方、开写医嘱、药品、包装、使用说明、药品发放、分送、给药、病人教育、与使用等过程。一般名詞一般名詞医疗意外，是指医务人员在从事诊疗或护理工作过程中，由于患者的病情或患者体质的特殊性而发生难以预料和防范的患者死亡、残疾或者功能障碍等不良后果的行为。在医疗意外的情况下，因为损害后果是患者自身体质原因和特殊病种结合在一起而突
6、发的，而医务人员根据当时的情况，对可能产生的患者死亡、残疾或者功能障碍的不良后果根本不可能预料到，医务人员的行为与损害结果间不具有直接的因果关系。因此，医疗意外不属于医疗损害，医疗机构也不承担赔偿责任。医疗意外与医疗事故的区别由于医务人员的责任心不强，疏忽大意或过于自信等主观原因所致，属于医疗事故；由于医务人员难以预料或难以防范的原因所造成的，属于医疗意外。医疗意外与医疗过失的界限医疗意外与医疗过失的界限二者相似点是：医务人员对不良后果的发生没有预见；二者的区别是：医疗意外医务人员对不良后果的发生按照当时的实际情况是难以预料的，疏忽大意的过失医务人员对不良后果的发生应当预见而没有预见2011患
7、者安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性准确性1.严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）5.职能部门（医务处、护理部
8、、门诊部）落实督导职能，有记录2011患者安全目标目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全1.诊疗区药柜内的药品管理2.有误用风险的药品管理制度/规范3.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明4.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌5.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施6.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明7.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导8.合理使用抗菌药物2011患者安全目标l目标
9、三、目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用2011患者安全目标目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发
10、生错误错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成2.建立手术部位识别标志制度3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程2011患者安全目标目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求要求1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性3.器材。使用合格的无菌医疗器械4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感
11、染控制的基本要求5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求2011患者安全目标目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，
12、并认真落实 2011患者安全目标目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标七、防范与减少患者跌倒事件发生1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：）2011患者安全目标目标八、防范与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序2.认真实施有效的压疮防范制度与措施3.有压疮诊疗与护理规范实施措施2011患者安全目标目标九、主动报告医疗
13、安全（不良）事件目标九、主动报告医疗安全（不良）事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动3.进行“医院安全文化”建设活动4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进2011患者安全目标目标十、鼓励患者参与医疗安全目标十、鼓励患者参与医疗安全1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时3.教育
14、患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径管理系统管理系统 急诊医学急诊医学 急救医学急救医学 重症医学重症医学 急症患者急症患者 重症患者重症患者 急诊室急诊室 抢救间抢救间 ICU 急诊病房急诊病房 (急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）敏锐识别能力敏锐识别能力神志神志 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 瞳孔瞳孔 尿量尿量 皮肤黏膜皮肤黏膜 急重症患者的识别及处理：急重症患者的识别及处理：识识 别别生命体征生命体征 轻轻 中中 重重 急
15、重症患者的识别及处理：急重症患者的识别及处理：识识 别别敏锐识别能力敏锐识别能力1 1、心跳呼吸停止、心跳呼吸停止2 2、气道梗阻、气道梗阻 3 3、血气胸、血气胸 4 4、呼吸衰竭呼吸衰竭5 5、休克休克 危及生命的疾病危及生命的疾病首先排除的疾病急性冠脉综合征首先排除的疾病急性冠脉综合征急重症患者的识别及处理：急重症患者的识别及处理：识识 别别敏锐识别能力敏锐识别能力1、哮喘 8、中毒2、过敏 9、外伤3、妊娠 10、冻僵4、肥胖 11、掩埋5、肺栓塞 12、溺水6、电解质失衡 13、触电7、中毒 14、心脏填塞。其他危及生命的疾病其他危及生命的疾病症状学症状学急重症患者的识别及处理：急重
16、症患者的识别及处理：识识 别别1、发热 8、呕血便血2、头痛 9、眩晕晕厥3、咯血 10、抽搐惊厥4、胸痛 11、意识障碍5、呼吸困难 12、情感障碍6、心悸 13、排尿困难7、腹痛 14、。危重疾病的处理思路危重疾病的处理思路突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合
17、分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗危重疾病的处理思路危重疾病的处理思路对对有生命危险的急症者，必须有生命危险的急症者，必须先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不，而不遵循遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！急重症患者的识别及处理：急重症患者的识别及处理：处处 理理敏捷的处理能力敏捷的处理能力1 1、心跳呼吸停止、心跳呼吸停止CPRCPR2 2、气道梗阻、气道梗阻建立人工气道建立人工气道3 3、血气胸、血气胸 穿刺引流穿刺引
18、流4 4、呼吸衰竭呼吸衰竭人工呼吸人工呼吸5 5、休克休克静脉快速补液静脉快速补液 危及生命的疾病危及生命的疾病急性冠脉综合征急性冠脉综合征溶栓溶栓 PCI PCI急重症患者的识别及处理：急重症患者的识别及处理：处处 理理敏捷的处理能力敏捷的处理能力1、哮喘 吸氧 8、外伤ABC2、过敏抗过敏 9、冻僵保暖3、妊娠宫外孕 10、掩埋ABC4、肥胖半坐位 11、溺水ABC5、肺栓塞溶栓 12、触电CBA6、电解质失衡纠正 13、心脏填塞引流7、中毒洗胃等 其他危及生命的疾病其他危及生命的疾病症状学症状学-处理处理 急重症患者的识别及处理：急重症患者的识别及处理：处处 理理敏捷的处理能力敏捷的处理
19、能力1、发热物理降温 8、呕血便血补液2、头痛CT 9、眩晕晕厥监护3、咯血 防窒息 10、抽搐惊厥防舌咬伤4、胸痛排除ACS等 11、意识障碍气道5、呼吸困难吸氧 12、情感障碍防外伤6、心悸ECG 13、排尿困难导尿7、腹痛腹片B超等 14、。护理护理急重症患者的识别及处理急重症患者的识别及处理敏锐的识别能力敏锐的识别能力输液反应输液反应面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，发冷寒战更突出，约10-15分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计。过敏休克过敏休克面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，无寒战高热
20、过程，其临床过程以秒计。肺水肿肺水肿 心慌、胸闷、大汗、端坐呼吸、泡沫痰、血压高、肺罗音，多以小时计。不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；急重症患者的识别及处理急重症患者的识别及处理敏捷的处理能力敏捷的处理能力输液反应输液反应更换液体、地塞米松、葡萄糖酸钙、等过敏休克过敏休克快速补液、肾上腺素等肺水肿肺水肿 端坐位、高流量吸氧、减慢输液、速尿、西地兰等 重症患者的监测 能够开展以下监护技术：能够开展以下监护技术：体温、呼吸、无创血压、心电体温、呼吸、无创血压、心电 氧饱和度氧饱和度 有创动脉压有创动脉压 呼气末呼气末
21、PaCO2PaCO2、呼吸力学、呼吸力学 血流动力学和氧动力学血流动力学和氧动力学 血气生化血气生化 系统与分级监护系统与分级监护 胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值 颅压、脑电颅压、脑电 微循环监测。微循环监测。重症患者的抢救技能 建议掌握以下诊疗技术：建议掌握以下诊疗技术：面罩氧疗术面罩氧疗术 气管插管术、气管气管插管术、气管 切开术切开术 机械通气技术机械通气技术 深静脉置管术深静脉置管术 胸外心脏按压术胸外心脏按压术 电复律除颤术电复律除颤术 胃肠内外营养技术胃肠内外营养技术 低温技术低温技术 床旁血液净化术床旁血液净化术 支气管肺泡灌洗术支气管肺泡灌洗术 临时、永久起搏术临时、永久起搏术 胸腹腔闭式引流术胸腹腔闭式引流术 开胸心脏挤压术。开胸心脏挤压术。医务工作者应具备：医务工作者应具备：素素 质质1、敏锐识别能力、敏锐识别能力 2、敏捷的处理能力、敏捷的处理能力 3、雄厚的理论基础、熟练的技能、雄厚的理论基础、熟练的技能 4、永不放弃的忠诚、永不放弃的忠诚 5、吃苦和奉献精神、吃苦和奉献精神