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1、 第二十一章 耳鼻喉科手术麻醉延大附院麻醉科耳鼻喉科手术麻醉重要问题：困难气道处理第1节 耳鼻喉科手术麻醉的特点1.部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。2.气道管理的难度很大。手术部位出血多 麻醉医师离病人较远 直接在呼吸道上操作的手术 3.空间狭小易出血的手术（鼻咽部纤维血管瘤，上颌骨摘除手术出血多且急，）常需控制性降压术。4.控制中耳及副鼻窦压力改变。笑气5.全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，第2节 耳鼻喉科手术麻醉处理一、麻醉前准备1 检查耳鼻喉科情况 2 了解全身状态（对伴上感者施行全麻时，择期手术应暂停。老年病人常并存呼吸、循环及内分泌
2、系统病变。）3 气道困难（airway difficult）程度估计 4 拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查 5 拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张6 术后出血再手术病人出血量、有无凝血功能障碍等均应考虑。术前用药颠茄类：抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品。镇静药：有抗焦虑和顺行性遗忘作用。注意：1周岁以内婴儿和已有气道阻塞病人一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。二、麻醉选择局部麻醉（乳突根治术，扁桃体摘除术，鼻骨骨折矫正术等）表面麻醉 局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉 全麻应对气管插管的困难程度和原因做出评估：如声
3、门暴露困难 ：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；插管困难：喉乳头状瘤等肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿；经鼻插管困难：鼻甲肥厚、后鼻孔闭锁；极度肥胖。困难气道处理：镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管：借助喉罩、纤维气管镜引导。声门或声门下阻塞者不宜快诱导，表麻下准备中空管芯引导插管，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。气管造口：呼吸道外伤、声门部巨大肿物、经口、鼻插管可能造成严重损
4、伤或插管失败者 三、喷射通气在气道内手术的应用解决两大难题：支气管镜检查 异物取出术 喷射通气高频喷射通气常用频率为60120次/分常频喷射通气较常用的频率为1822次/分。驱动压于成年人控制呼吸时，辅助呼吸时，儿童控制呼吸时，辅助呼吸时，吸呼比为1：2。四、控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用控制性降压优势：可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症选择控制性降压应注意其禁忌证。药物：硝普钠、吸入性麻醉药 气管异物取出术麻醉喷射通气应用 完善的镇静 镇痛 咪唑安定可产生良好的镇静；芬太尼可减少气管镜带来的心血管反应，氯胺酮有防止支气管痉挛作用；利多卡因有一定的抑制呛咳反射作用，异丙酚苏醒快，副作用少，较深的麻醉以减轻心血管反应待血氧完善后再退管 鼾症手术（UPPP）麻醉 全身情况的了解 循环与呼吸代偿能力 气道困难作出估计 完全清醒后方可拔管 镇痛 全喉或部分喉切除术麻醉 气管造口，经造口气管插管完善的镇痛 经造口气管插管 术中应及时吸除气道分泌物换管前应吸净残血，