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1、 第二十一章 耳鼻喉科手术麻醉延大附院麻醉科本文档由医学百事通高档医生网专家制作本文档由医学百事通高档医生网专家制作在线咨询医生在线咨询医生网址：网址：http:/http:/耳鼻喉科手术麻醉重要问题：困难气道处理第1节 耳鼻喉科手术麻醉的特点1.部分手术可采用表面麻醉或神经阻滞麻醉来完成。2.气道管理的难度很大。手术部位出血多 麻醉医师离病人较远 直接在呼吸道上操作的手术 3.空间狭小易出血的手术（鼻咽部纤维血管瘤，上颌骨摘除手术出血多且急，）常需控制性降压术。4.控制中耳及副鼻窦压力改变。笑气5.全麻苏醒期病人由麻醉状态转至清醒，但仍存在不同程度镇静，应加强呼吸道管理，第2节 耳鼻喉科手术
2、麻醉处理一、麻醉前准备1 检查耳鼻喉科情况 2 了解全身状态（对伴上感者施行全麻时，择期手术应暂停。老年病人常并存呼吸、循环及内分泌系统病变。）3 气道困难（airway difficult）程度估计 4 拟经鼻气管插管者行术前鼻道检查 5 拟行气管异物取出术者明确气管异物的性质，有无肺不张6 术后出血再手术病人出血量、有无凝血功能障碍等均应考虑。术前用药颠茄类：抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，小儿阿托品0.02mg/kg。镇静药：有抗焦虑和顺行性遗忘作用。注意：1周岁以内婴儿和已有气道阻塞病人一般不用阿片类术前药。严重气道梗阻或扁桃腺出血再次手术者暂不给术前药，送至手术室后视病情给予颠茄类药。
3、二、麻醉选择局部麻醉（乳突根治术，扁桃体摘除术，鼻骨骨折矫正术等）表面麻醉 局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉 全麻应对气管插管的困难程度和原因做出评估：如声门暴露困难 ：舌体大、颈短、颈部活动受限、张口受限、小下颌、下颌间距小等解剖异常，会厌或气道内肿物外突遮挡声门；插管困难：喉乳头状瘤等肿物占据或遮挡声门、喉头狭窄、声门下狭窄、颌下蜂窝织炎致喉头水肿；经鼻插管困难：鼻甲肥厚、后鼻孔闭锁；极度肥胖。困难气道处理：镇静表麻状态下用直接喉镜轻柔快速观察喉部，对于轻易窥视到会厌者可用快速诱导，经窥视不能轻易显露会厌者可用慢诱导或清醒镇静下完成插管。少数困难插管：借助喉罩、纤维气管镜引导。声门或声门下阻塞者
4、不宜快诱导，表麻下准备中空管芯引导插管，备好金属气管镜和喷射呼吸机，应急处理气道梗阻。气管造口：呼吸道外伤、声门部巨大肿物、经口、鼻插管可能造成严重损伤或插管失败者 三、喷射通气在气道内手术的应用解决两大难题：支气管镜检查 异物取出术 喷射通气高频喷射通气常用频率为60120次/分常频喷射通气较常用的频率为1822次/分。驱动压于成年人控制呼吸时0.81.2kg/cm2，辅助呼吸时0.50.6kg/cm2，儿童控制呼吸时0.61.0kg/cm2，辅助呼吸时0.30.5kg/cm2，吸呼比为1：2。四、控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用控制性降压优势：可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症选择控制性降压应注意其禁忌证。药物：硝普钠、吸入性麻醉药 气管异物取出术麻醉喷射通气应用 完善的镇静 镇痛 咪唑安定可产生良好的镇静；芬太尼可减少气管镜带来的心血管反应，氯胺酮有防止支气管痉挛作用；利多卡因有一定的抑制呛咳反射作用，异丙酚苏醒快，副作用少，较深的麻醉以减轻心血管反应待血氧完善后再退管 鼾症手术（UPPP）麻醉 全身情况的了解 循环与呼吸代偿能力 气道困难作出估计 完全清醒后方可拔管 镇痛 全喉或部分喉切除术麻醉 气管造口，经造口气管插管完善的镇痛 经造口气管插管 术中应及时吸除气道分泌物换管前应吸净残血，