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1、非发酵菌耐药趋势与合理用药非发酵菌耐药趋势与合理用药 北京大学第一医院，北京大学临床药理研究所北京大学第一医院，北京大学临床药理研究所 高磊高磊26 十月 2022内容简介内容简介非发酵菌的概念非发酵菌的概念20082008年年MohnarinMohnarin非发酵菌耐药趋势非发酵菌耐药趋势非发酵菌的临床治疗非发酵菌的临床治疗226 十月 2022非发酵菌简介非发酵菌简介不发酵糖不发酵糖(Nonfermenters)(Nonfermenters)革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌:简称简称非发酵菌非发酵菌指一大群不发酵葡萄糖或仅指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无以氧化形式利
2、用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌，多为条件致病菌。芽胞的革兰阴性杆菌，多为条件致病菌。326 十月 2022非发酵菌简介非发酵菌简介主要包括以下菌属：主要包括以下菌属：假单胞菌属假单胞菌属(Pseudomonas)(Pseudomonas)产碱杆菌属产碱杆菌属(Alcaligenes)(Alcaligenes)无色杆菌属无色杆菌属(Achromobacter)(Achromobacter)不动杆菌属不动杆菌属(Acinetobacter)(Acinetobacter)莫拉菌属莫拉菌属(Moraxella)(Moraxella)426 十月 2022金氏杆菌属金氏杆菌属(Kinge
3、lla)(Kingella)黄杆菌属黄杆菌属(Flavobacterium)(Flavobacterium)艾肯菌属艾肯菌属(Eikenella)(Eikenella)黄单胞菌属黄单胞菌属(Xanthomonas)(Xanthomonas)等等 临床常见非发酵菌临床常见非发酵菌假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(P.aeruginosa)(P.aeruginosa)洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌(B.(B.cepacia)cepacia)嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（S.maltophiliaS.maltophilia）不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌()()
4、70%70%约翰逊不动杆菌约翰逊不动杆菌()()5%5%鲁菲不动杆菌鲁菲不动杆菌()()4%4%溶血性不动杆菌溶血性不动杆菌()()2%2%526 十月 2022临床常见非发酵菌临床常见非发酵菌产碱杆菌属产碱杆菌属(Alcaligenes)(Alcaligenes)黄杆菌属黄杆菌属(Flavobacterium)(Flavobacterium)莫拉菌属莫拉菌属(Moraxella(Moraxella）卡他莫拉菌卡他莫拉菌（）（）军团菌属军团菌属(Legionella)(Legionella)嗜肺军团菌嗜肺军团菌（L.pneumophilaL.pneumophila）626 十月 2022非发酵
5、菌耐药趋势非发酵菌耐药趋势-2008年度卫生部全国耐药监测（年度卫生部全国耐药监测（Mohnarin）726 十月 20222008年度年度Monarin病原菌分布病原菌分布826 十月 2022160513株病原菌分布株病原菌分布2008年度年度Monarin病原菌分布病原菌分布926 十月 2022G-杆菌分布杆菌分布铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1026 十月 2022鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌临床常见非发酵菌临床常见非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(13847株株)对抗菌药物的敏感性对抗菌药物的敏感性 1126 十月 2022抗菌
6、药物抗菌药物菌株量菌株量%R%I%S 哌拉西林9828360.163.9哌拉西林/他唑巴坦1002829.80.170头孢哌酮541234.814.650.6头孢哌酮/舒巴坦1068718.220.561.3头孢他啶1101023.65.371.1头孢吡肟1058724.59.366.2氨曲南99023123.445.6亚胺培南1064228.42.868.8美洛培南945224.83.371.9庆大霉素809935.6658.4阿米卡星1106921.35.972.8多粘菌素B22195.6094.4环丙沙星667126.38.165.6左旋氧氟沙星885836.76.656.8碳青霉烯类不
7、敏感铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性碳青霉烯类不敏感铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性 1226 十月 2022抗菌药物抗菌药物菌株量菌株量%R%I%S 庆大霉素265763.15.631.2阿米卡星355339.88.451.8哌拉西林326866.50.333.2哌拉西林/他唑巴坦332958.80.241.1头孢哌酮175266.815.817.5头孢哌酮/舒巴坦332840.128.831头孢他啶362945.19.545.4头孢吡肟344350.114.835.1氨曲南319757.225.217.6亚胺培南357884.38.57.2美洛培南322872.59.717.8环丙沙星2072
8、53.112.534.5左旋氧氟沙星297866.27.326.6多粘菌素B6576.7093.3碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性 1326 十月 2022抗菌药物抗菌药物菌株量菌株量%R%I%S 哌拉西林7198230.176.9哌拉西林/他唑巴坦744417.70.182.3头孢哌酮39902214.163.9头孢哌酮/舒巴坦71307.817.774.4头孢他啶806414.23.882头孢吡肟784013.47.479.3氨曲南719019.722.657.7亚胺培南78975.71.692.7美洛培南70572.6196.4庆大
9、霉素600024.26.269.6阿米卡星794613.7581.3环丙沙星501115.86.777.4左旋氧氟沙星645223.66.569.9多粘菌素B10766.1093.9非发酵菌敏感性非发酵菌敏感性铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：除多粘菌素除多粘菌素B外，铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的敏感率外，铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的敏感率在在45.6%-72.8%之间之间敏感率高于敏感率高于70%有阿米卡星、美洛培南、头孢他定、哌拉有阿米卡星、美洛培南、头孢他定、哌拉西林西林/他唑巴坦，他唑巴坦，对碳青霉烯不敏感菌株对所有药物的敏感性都很低，敏感对碳青霉烯不敏感菌株对所有药物的敏感性都很低，敏感率
10、大多在率大多在40%以下。以下。1426 十月 2022鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(12310株株)对抗菌药物的敏感性对抗菌药物的敏感性 1526 十月 2022抗菌药物抗菌药物菌株量菌株量%R%I%S 氨苄西林/舒巴坦373946.511.242.3哌拉西林/他唑巴坦658556.89.334头孢哌酮/舒巴坦702715.523.361.1头孢吡肟676658.66.534.8亚胺培南681738.11.760.1美洛培南600641.71.656.6妥布霉素102864.41.334.3阿米卡星711454.64.141.3多西环素1072915.955.1米诺环素377321.611.76
11、6.7多粘菌素B113015085环丙沙星469268.12.129.8左旋氧氟沙星480358.95.435.7碳青霉烯不敏感鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药情况碳青霉烯不敏感鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药情况 1626 十月 2022抗菌药物抗菌药物菌株量菌株量%R%I%S 氨苄西林/舒巴坦169170.513.216.3哌拉西林/他唑巴坦286088.647.3头孢哌酮97697.81.30.8头孢哌酮/舒巴坦287030.136.733.2头孢他啶2970895.45.6头孢吡肟285092.93.43.7亚胺培南289689.74.16.1美洛培南266394.13.72.2多西环素542
12、0.424.155.6米诺环素143128.417.154.6庆大霉素241094.20.75.1阿米卡星298983.93.712.3多粘菌素B26915.2084.8环丙沙星205895.70.73.6左旋氧氟沙星215485.96.37.8碳青霉烯敏感鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药情况碳青霉烯敏感鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药情况 1726 十月 2022抗菌药物抗菌药物菌株量菌株量%R%I%S 氨苄西林/舒巴坦215528.59.761.9哌拉西林/他唑巴坦394034.513.152.3头孢哌酮124761.629.49头孢哌酮/舒巴坦36055.514.679.9头孢他啶422043.
13、75.750.6头孢吡肟409935.58.955.6亚胺培南41581.10.498.6美洛培南35803.51.595多西环素5238.57.753.8米诺环素197717.5973.5庆大霉素3130461.452.6阿米卡星407036.44.459.2多粘菌素B46115085环丙沙星274948.23.148.8左旋氧氟沙星2780394.656.4非发酵菌敏感性非发酵菌敏感性1826 十月 2022不动杆菌不动杆菌:与铜绿假单胞菌相似，除多粘菌素与铜绿假单胞菌相似，除多粘菌素B外，鲍曼不动杆菌对外，鲍曼不动杆菌对所有药物敏感率低于所有药物敏感率低于65%（米诺环素为（米诺环素为6
14、6.7%），对碳青），对碳青霉烯类耐药率在霉烯类耐药率在40%左右，左右，对碳青霉烯类不敏感细菌只对多粘菌素对碳青霉烯类不敏感细菌只对多粘菌素B敏感率在敏感率在84.8%，多西环素、米诺环素在，多西环素、米诺环素在55%左右，头孢哌酮左右，头孢哌酮/舒巴坦敏感舒巴坦敏感率为率为33.2%,其他药物敏感率大多在其他药物敏感率大多在15%以下。以下。其他不动杆菌耐药情况梢好于鲍曼不动杆菌。其他不动杆菌耐药情况梢好于鲍曼不动杆菌。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌(4319株株)对抗菌药物的敏感性对抗菌药物的敏感性 1926 十月 2022抗菌药物抗菌药物菌株量菌株量%R%I%S 替卡西林/克拉维酸1
15、37333.413.852.8哌拉西林/他唑巴坦172052.512.634.9头孢他啶1934436.750.3头孢哌酮89330.624.744.7头孢哌酮/舒巴坦191818.721.959.4米诺环素19583.54.991.6氯霉素3703022.247.8多粘菌素B16235.8064.2复方新诺明258016.91.481.7环丙沙星121319.517.662.9左旋氧氟沙星255815.63.381.2洋葱博克霍尔德菌洋葱博克霍尔德菌(1078株株)对抗菌药物的敏感性对抗菌药物的敏感性 2026 十月 2022抗菌药物抗菌药物菌株量菌株量%R%I%S 哌拉西林36233.11
16、0.856.1替卡西林/克拉维酸33773.67.419哌拉西林/他唑巴坦38220.210.569.4头孢哌酮17250.621.527.9头孢哌酮/舒巴坦44423.91165.1头孢他啶59426.97.965.2头孢吡肟37137.28.154.7美洛培南53430.910.358.8米诺环素4331815.966.1氯霉素16426.815.257.9多粘菌素B8758.6041.4复方新诺明47622.99.767.4环丙沙星20233.215.351.5左旋氧氟沙星43832.610.556.8非发酵菌敏感性非发酵菌敏感性2126 十月 2022嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌:
17、对米诺环素、复方新诺明、左氧氟沙星敏感率高于对米诺环素、复方新诺明、左氧氟沙星敏感率高于80%洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌:对抗菌药物敏感率均在对抗菌药物敏感率均在70%以下。以下。铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌20062008年耐药趋势年耐药趋势2226 十月 2022鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌20062008年耐药趋势年耐药趋势2326 十月 2022非发酵菌感染的临床合理用药非发酵菌感染的临床合理用药2426 十月 2022You need to carefully NowAppropriate choice of drugs is necessary,improper treatment
18、is opening the Pandoras Box抗感染药物治疗原则抗感染药物治疗原则合理用药的原则：合理用药的原则：正确的临床诊断是合理治疗的基础正确的临床诊断是合理治疗的基础分析致病原与抗菌药物的相互关系，即敏感性，选择有效抗菌分析致病原与抗菌药物的相互关系，即敏感性，选择有效抗菌药物药物分析致病原与机体的关系，针对具体感染病人的病情选择药物分析致病原与机体的关系，针对具体感染病人的病情选择药物根据抗菌药物本身的临床药理特点，选择最合适的药物根据抗菌药物本身的临床药理特点，选择最合适的药物根据感染疾病发生发展的规律和致病原诱导耐药的可能，制定根据感染疾病发生发展的规律和致病原诱导耐药的
19、可能，制定合理治疗方案合理治疗方案2526 十月 2022临床常见非发酵菌用药选择临床常见非发酵菌用药选择铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：哌拉西林或头孢他啶哌拉西林或头孢他啶碳青霉烯类碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南加酶抑制剂药物：头孢哌酮加酶抑制剂药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性）喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性）抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素：阿米卡星、妥布霉
20、素、奈替米星替米星2626 十月 2022临床常见非发酵菌用药选择临床常见非发酵菌用药选择多重耐药不动杆菌：多重耐药不动杆菌：产碳青霉烯酶：对于耐亚胺培南的鲍曼不产碳青霉烯酶：对于耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌，抗菌活性较好的有阿米卡星、米动杆菌，抗菌活性较好的有阿米卡星、米诺环素、头孢哌酮诺环素、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/舒舒巴坦巴坦。临床应用米诺环素与头孢哌酮临床应用米诺环素与头孢哌酮/舒巴坦联合舒巴坦联合治疗具有良好疗效。治疗具有良好疗效。抗感染治疗选择抗感染治疗选择ATS和IDSA发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出：“舒巴坦对
21、不动杆菌属有直接的抗菌活性”“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦”Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005.Vol.171,4;388-416 ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染菌感染临床常见非发酵菌用药选择临床常
22、见非发酵菌用药选择嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌：该菌对该菌对-内酰胺类包括亚胺培南天然耐药内酰胺类包括亚胺培南天然耐药临床治疗首选磺胺类（临床治疗首选磺胺类（TMP/SMZ）、喹诺酮类）、喹诺酮类（环丙沙星）或替卡西林（环丙沙星）或替卡西林/克拉维酸。克拉维酸。2926 十月 2022临床常见非发酵菌用药选择临床常见非发酵菌用药选择洋葱伯克霍尔德菌：洋葱伯克霍尔德菌：哌拉西林或头孢他啶哌拉西林或头孢他啶碳青霉烯类碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南加酶抑制剂药物：头孢哌酮加酶抑制剂药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、哌拉西
23、林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦、替卡西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性）喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性）抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星替米星3026 十月 20223126 十月 2022致病菌（株数）致病菌（株数）/抗菌药物抗菌药物MIC（mg/L）敏感性（）敏感性（）范围范围MIC50MIC90敏感敏感中介中介耐药耐药铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（164）PIP21288128134(82)30(18)SUL232128128PIP/TAZ(4)21288128135(82)
24、29(18)PIP/SUL(4:1)2128864150(91)14(9)鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（167）PIP812812812835(21)22(13)110(66)SUL0.5128432PIP/TAZ(4)0.0312812812854(32)19(11)94(56)PIP/SUL(4:1)21281612885(51)61(37)21(13)洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌(40)PIP212881638(95)1(3)1(3)SUL41283264PIP/TAZ(4)0.031284837(93)2(5)1(3)PIP/SUL(4:1)212881637(93)2(5)1(3)感染性疾
25、病的临床治疗感染性疾病的临床治疗感染部位培养感染部位培养 致病菌敏感试验致病菌敏感试验 药物治疗药物治疗诊断明确的系统感染应首先行培养，以明确致病菌纸片法药物敏感性试验E-test法敏感性试验细菌最低抑菌浓度测定MIC（最可靠）根据细菌对药物敏感性试验结果，选择合适的敏感药物。泛耐药致病菌选择应慎重，必要时可选择联合用药,3226 十月 2022患者怀疑为非发酵菌感染时，建议首选加酶抑制剂药物加酶抑制剂药物,如如哌拉西林哌拉西林/舒巴坦、舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦进行治疗，尽快送检培养，然后根据药敏结果调整用药。如有畸形或留置导尿管等易发因素存在时，应尽早去除易感因素。3326 十月 2022临
26、床常见非发酵菌感染的用药选择临床常见非发酵菌感染的用药选择病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物备注备注铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢哌拉西林，头孢他啶他啶碳青霉烯，头孢哌酮碳青霉烯，头孢哌酮/舒舒巴坦、哌拉西林巴坦、哌拉西林/他唑巴他唑巴坦或舒巴坦、替卡西林坦或舒巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸喹诺酮类、氨喹诺酮类、氨基糖苷类基糖苷类鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 （多重耐药）（多重耐药）阿米卡星、米诺阿米卡星、米诺环素、头孢哌酮环素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西舒巴坦、哌拉西林林/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/舒巴坦或头孢舒巴坦或头孢哌酮哌酮/舒巴坦与米诺环素舒巴坦与米诺环素联合应用联合应用嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌磺胺类磺胺类喹诺酮类（左氧），替喹诺酮类（左氧），替卡西林卡西林/棒酸棒酸洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌同铜绿假单胞菌同铜绿假单胞菌抗菌药物临床应用指导原则