非发酵菌舒普深课件.ppt

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1、对耐药非发酵菌对耐药非发酵菌临临 床床 诊诊 治治 的的 思思 考考2010 Mohnarin 全国全国 59 家医院革兰阴性菌分离情况家医院革兰阴性菌分离情况 革革兰阴性菌分布情况（阴性菌分布情况（%）前前 6 位占位占 90%90%细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌118601186028 28 克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属6981698116.516.5不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属6723672315.815.8假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属633463341515肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属251925195.95.9嗜麦芽窄

2、食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌188918894.44.42011 CHINET 15家家 医院前医院前 6 位革位革兰兰阴性菌菌种分布阴性菌菌种分布一、对非发酵菌耐药发展的思考一、对非发酵菌耐药发展的思考 2001 年浙医二院铜绿耐药性（年浙医二院铜绿耐药性（%）2001 年浙医二院鲍曼耐药性（年浙医二院鲍曼耐药性（%）我国铜绿假单胞菌耐药趋势变化（我国铜绿假单胞菌耐药趋势变化（%）*不不动杆菌属中，杆菌属中，鲍曼不曼不动杆菌杆菌为其主要致病菌其主要致病菌 2005-2009 年年CHINET研究研究显示示我国不动杆菌属我国不动杆菌属*耐药耐药趋势变化（趋势变化（%

3、）20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据 20002007年年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据2009年浙江省不同地区鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率年浙江省不同地区鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,Oct.2009,p.582610非发酵菌耐药主要机制非发酵菌耐药主要机制透性降低透性降低OrpD2LPS 主动外排主动外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal A钝化酶钝化酶头孢菌素酶

4、头孢菌素酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶AMEAAC(6)-Ib-cr 靶点突变靶点突变氨基糖苷类氨基糖苷类FQ 碳青霉烯临床应用不当，是碳青霉烯临床应用不当，是造成铜绿假单胞菌和不动杆菌多造成铜绿假单胞菌和不动杆菌多药耐药的独立药耐药的独立危险因素危险因素。Clinical Infectious Diseases,2006,43:S43S48.当今非发酵菌的耐药当今非发酵菌的耐药Magiorakos AP,et al.CMI 2011中国中国 16 家大型教学医院家大型教学医院 HAP 主要病原菌耐药情况主要病原菌耐药情况碳青霉烯类耐药铜绿一般是多克隆播撒碳青霉烯类耐药铜绿一般是多克隆播撒我院我院

5、PFGE分型分型碳青霉烯类耐药鲍曼一般是单克隆播撒碳青霉烯类耐药鲍曼一般是单克隆播撒我院我院 PFGE分型分型敏感菌株敏感菌株AB2009 年浙江省临床分离鲍曼年浙江省临床分离鲍曼 PFGE 结果结果为什么这几个克隆有播撒能力？为什么这几个克隆有播撒能力？为什么这几个克隆有生存能力？为什么这几个克隆有生存能力？主要为主要为3个克隆个克隆多克隆多克隆流行病学流行病学抗生素选择压力抗生素选择压力感控措施感控措施单克单克隆流隆流行病行病学学降降低低暴暴露露 适当治疗适当治疗我们终于明白了我们终于明白了关键：院感的控制关键：院感的控制 抗生素的合理应用抗生素的合理应用二、对非发酵菌定植抑或感染的思考二

6、、对非发酵菌定植抑或感染的思考入院入院 48 小时内就有小时内就有 19病人发生了病人发生了Ab 定植，定植，77 定植定植 发生在入院后第一周。发生在入院后第一周。不动杆菌感染的不动杆菌感染的不动杆菌感染的不动杆菌感染的危险因素危险因素危险因素危险因素：住院时间尤其是：住院时间尤其是：住院时间尤其是：住院时间尤其是ICUICU、免疫力、免疫力、免疫力、免疫力 低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素低下、吸入性肺炎、先前使用抗生素 （亚胺培南，氟喹亚胺培南，氟喹亚胺培南，氟喹亚胺培南，氟喹 诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。诺

7、酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。诺酮类）、机械性通气、静脉插管、留置导尿管。我国我国 HAP：铜绿铜绿18%、鲍曼鲍曼16%、MRSA 16%、肺克、肺克 14%、大肠、大肠 8%1.Journal of HOSPITAL Infection 1997;December 37(4):287-295.2.Intensive Care Med.2005;31:6496553.Am J Infect Control 2008;36:S83-92院内感染多重耐药鲍曼不动杆菌院内感染多重耐药鲍曼不动杆菌 30 天的死亡率是天的死亡率是 49%，80%

8、病人是由于呼吸系统感染病人是由于呼吸系统感染 VAP 的归因病死率大约的归因病死率大约 33%50%，病死率升高与菌，病死率升高与菌 血症、血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素 相关。相关。1.Clin Microbiol 2007 feb;Infect 13(2):196-8 2.AJRCCM 2005；171：388不动杆菌感染的病死率不动杆菌感染的病死率ICHE,2004,25:819-824;Richet HM,2004,44thICAAC

9、,Washington DC.%铜绿假单胞菌肺炎病死率铜绿假单胞菌肺炎病死率CHEST 2011;139:90919入院入院 100 病人病人5天后天后？痰（？痰（+）？定植定植高危因素高危因素？HAP 痰（痰（+）？VAP痰痰（+）HAP 的病原的病原学诊断很困难学诊断很困难非发酵菌的高定植能力干扰对其侵袭性的判定非发酵菌的高定植能力干扰对其侵袭性的判定下呼吸道中下呼吸道中非发酵菌易定植非发酵菌易定植？死亡死亡一旦明确，其病一旦明确，其病情重、死亡率高情重、死亡率高定植能力定植能力病原数量病原数量侵袭能力侵袭能力宿主因素宿主因素医源因素医源因素是定植还是污染是定植还是污染定植定植-感染感染“

10、金字塔金字塔”浙医二院干部科核心菌浙医二院干部科核心菌“定植感染金字塔定植感染金字塔”图图 （HAP）肺克肺克83.3%铜绿、金葡铜绿、金葡 30%50%白念、鲍曼白念、鲍曼 15%30%浙医二院中心浙医二院中心 ICU 核心菌核心菌“定植感染金字塔定植感染金字塔”图图 （VAP）肺克肺克80%铜绿、鲍曼铜绿、鲍曼 、金葡、金葡 50%80%白念白念10%痰或呼吸道分泌物非发酵菌定植抑或感染的思考痰或呼吸道分泌物非发酵菌定植抑或感染的思考 无无无无人工人工气道气道无感染表现：非发酵菌等多种病原体无感染表现：非发酵菌等多种病原体 考虑污染或定植考虑污染或定植有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感

11、染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 先治疗肠杆菌科先治疗肠杆菌科有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗针对性治疗 有有有人工人工气道气道无感染表现：非发酵菌（哪怕无感染表现：非发酵菌（哪怕3+4+）定植（可考虑换管）定植（可考虑换管）肠杆菌科（肠杆菌科（+）定植可能大定植可能大 （3+4+）针对性治疗针对性治疗有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 考虑全覆盖性治疗考虑全覆盖性治疗有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗针对性治疗难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断性治疗难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断

12、性治疗三、对耐药非发酵菌治疗的思考三、对耐药非发酵菌治疗的思考出现了出现了出现了出现了PDR-PDR-鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPco R 全国全国 2010 年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果 14533 株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率株铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐耐药率率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测 全国全国 2010 年细菌耐药监测结果年细菌耐药监

13、测结果 18359 株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率株鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率耐耐药率率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测 全国全国 2010 年细菌耐药监测结果年细菌耐药监测结果 3771 株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率株嗜麦芽窄食单胞菌对常见抗菌药物的耐药率耐耐药率率(%)Mohnarin 2010年度全国细菌耐药监测2010 年年 14 家医院家医院 13751 株非株非发发酵菌耐酵菌耐药药率（率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌

14、拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.52010 CHINET 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份主要抗菌作用成份头孢哌酮头孢哌酮 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份舒巴坦舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份头孢哌酮和舒巴坦头孢哌酮和舒巴坦伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份：主要抗菌作用成份头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌舒巴坦对非发酵菌肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦厌氧菌：

15、主要抗菌作用成份舒巴坦绿脓杆菌感染：治疗原则绿脓杆菌感染：治疗原则首先区别定植和感染大多数绿脓杆菌感染单药（内酰胺类等杀菌剂）足够 慎用亚胺培南绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束，缺乏严格的大规模随机、对照临床实验，下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是 否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素医院用药策略：抗生素干预策略铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标铜绿假单胞菌肺部感染抗生素治疗目标1、控制感染、控制感染2、降低细菌载量、降低细菌载量3、减缓耐药发生、减缓耐药发生在慢性肺部结构性改变（在慢性肺部结构性改变（

16、COPD、支扩或、支扩或CF）患者，铜绿）患者，铜绿假单胞菌一旦定植极少被清除，哪怕使用再多抗菌药物！假单胞菌一旦定植极少被清除，哪怕使用再多抗菌药物！FEMS Microbiol Lett 300(2009)153164铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南、氨曲南碳青霉烯类碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、

17、比阿培南比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合）（只要敏感仍可选用，多要联合）氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 -其他抗生素：多粘菌素其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素多为联合或上述多为联合或上述药过敏而选用药过敏而选用铜绿假单胞菌感染的联合用药铜绿假单胞菌感染的联合用药 联联合用合用药药在理在理论论上的益上的益处处延延缓继发缓继发耐耐药药的出的出现现具有具有协协同抗菌作用同抗菌作用 常用的常用的联联合治合治疗疗方案方案抗假抗假单单胞菌胞菌-内内酰酰胺胺类类（舒普深舒普深）或抗假）或抗假

18、单单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类烯类 联联合抗假合抗假单单胞菌氨基胞菌氨基甙类甙类抗假抗假单单胞菌胞菌-内内酰酰胺胺类类（舒普深舒普深）或抗假）或抗假单单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类烯类 联联合抗假合抗假单单胞菌胞菌喹诺酮类喹诺酮类2005 ATS；2007 IDSA对对 M/PDR 铜绿假单胞菌治疗的考虑铜绿假单胞菌治疗的考虑考虑联合用药考虑联合用药考虑应用多粘菌素考虑应用多粘菌素考虑考虑“耐药耐药 无效无效”，采用高剂量、延长给药时，采用高剂量、延长给药时 间的给药方法（间的给药方法（舒普深舒普深 3.0 q6h）提高提高宿主抗感染免疫力和宿主抗感染免疫力和“去定植疗法去定植疗法”-内酰胺药物内酰

19、胺药物+氨基糖苷类：氨基糖苷类：协同，后者不良反应大协同，后者不良反应大-内酰胺药物内酰胺药物+环丙沙星：环丙沙星：无协同，后者组织浓度高无协同，后者组织浓度高+大环内脂：抗大环内脂：抗 biofilm 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD）外排泵激活和过外排泵激活和过度表达度表达AdeABC系统系统beta-内酰胺酶内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰氨基糖苷类修饰酶酶喹诺酮：喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：内酰胺：PBP2氨基糖苷类：氨基糖苷类：16S rRNA甲

20、基化酶甲基化酶酶酶膜膜靶位点靶位点鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶Karageorgopoulos DE et al.Lancet Infect Dis.2008;8(12):751-62泛耐泛耐药药不不动动杆菌的杆菌的检检出率呈上升出率呈上升趋势趋势检出率(%)铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌弗劳地枸橼酸杆菌1.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.2.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.3.朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.鲍曼

21、不动杆菌感染治疗原则鲍曼不动杆菌感染治疗原则根据根据药药敏敏试验结试验结果果 联联合合用用药药通常需用通常需用较较大大剂剂量量 疗疗程常需程常需较长较长根据不同感染部位根据不同感染部位选择组织浓选择组织浓度高的度高的药药物，并根据物，并根据PK/PD理理论论制定合适的制定合适的给药给药方案方案 肝、肝、肾肾功能异常者、老年人，抗菌功能异常者、老年人，抗菌药药物的物的剂剂量量应应根据血清根据血清肌肌酐酐清除率及肝功能情况作适当清除率及肝功能情况作适当调调整；整；常需常需结结合合临临床床给给予予支持治支持治疗疗和良好的和良好的护护理理2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆

22、菌感染诊治与防控专家共识草案草案鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药含舒巴坦的含舒巴坦的内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂合合剂剂：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉碳青霉烯类烯类：亚亚胺培南、美胺培南、美罗罗培南等培南等氨基糖苷氨基糖苷类类：异帕米星、妥布霉素、阿米卡星：异帕米星、妥布霉素、阿米卡星多粘菌素多粘菌素类类：多粘菌素：多粘菌素E（colistin，粘菌素）、多粘菌素，粘菌素）、多粘菌素B替加替加环环素（素（tigecycline）四四环环素素类类：米：米诺环诺环素、多西素、多西环环素素利福平利福平其他其他喹诺酮类喹诺酮类如如环环丙

23、沙星、莫西沙星丙沙星、莫西沙星头孢头孢菌素菌素类类如如头孢头孢他他啶啶、头孢头孢吡吡肟肟其他其他内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂合合剂剂如如哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦 常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用药经验显示，碳青

24、霉烯类药物可用于用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗，鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌活性强杀菌活性强鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌存在对碳青存在对碳青霉烯类耐药的菌株霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的合剂合剂舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌曼不动杆菌具有很好的体外敏感性，具有很好的体外敏感性，耐药菌株少耐药菌株少含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼不动杆可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林要来自舒巴坦，氨苄西林

25、或头孢哌酮并不能增强舒或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性巴坦的抗菌活性对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌杀菌活性杀菌活性不如碳青霉烯类强不如碳青霉烯类强1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339CID 2010:51(1 July)不动杆菌的抗菌药治疗剂量不动杆菌的抗菌药治疗剂量舒巴坦的每日用量是舒巴坦的每日用量是 6 克克药物选择方案与推荐剂量（国内）药物选择方案与推荐剂量（国内）药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，

26、分34次（国外）次（国外）头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或EMP 1g q8h或或q6hCNS中中EMP 可加至可加至 2g q8h多西环素多西环素 联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡）联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外）0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或或200400万万u，分，分24次次替加环素替加环素 联合联合100mg首剂，以后

27、首剂，以后50mg q12h2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识根据药敏选根据药敏选含舒巴坦合剂含舒巴坦合剂或碳青霉烯类或碳青霉烯类敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案鲍鲍

28、曼不曼不动动杆菌杆菌联联合治合治疗疗方案方案 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案针对针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 舒普深舒普深 3.0 q8h q6h多西多西环环素（素（0.1 q12h 或或 tid 静滴）静滴）将舒巴坦的量提高到

29、将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯类舒巴坦或舒普深碳青霉烯类舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素舒普深多粘菌素 舒普深替加环素舒普深替加环素 替加环素替加环素黏菌素黏菌素 XDR、PDR鲍鲍曼不曼不动动杆菌感染治杆菌感染治疗疗（国内）（国内）呼吸道感染呼吸道感染大大剂剂量量头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（3.0 q6h）多西）多西环环素（素（0.1 q12h 或或 tid 静滴）静滴）大大剂剂量氨量氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦+多西多西环环素素中枢神中枢神经经系系统统感染及血流感染感染及血流感染大大剂剂量氨量氨苄苄西林（西林（头孢哌酮头孢哌酮）/舒巴坦（舒巴坦（4.5 q86h）碳青霉碳青霉烯

30、类烯类（美洛或帕尼培南）（美洛或帕尼培南）q86h 替加替加环环素素 多西多西环环素（素（0.1 q12h 或或 tid静滴）静滴）鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍曼不动杆菌肺炎治疗鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌 HAP 或或 VAP 治治疗疗疗疗程缺乏明确的程缺乏明确的规规范，有范，有学者推荐学者推荐疗疗程程不小于不小于 2 周周应应重点参考重点参考临临床病情的改善、床病情的改善、而非而非细细菌学的清除菌学的清除病情允病情允许应该许应该尽早拔除气管插管，必要尽早拔除气管插管，必要时时可以用无可以用无创创呼吸呼吸机机辅辅助呼吸助呼吸2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防

31、控专家共识 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌（胞菌（SMA）可在）可在对应对应高危患者人群中高危患者人群中导导致下呼吸致下呼吸道感染和血流感染道感染和血流感染，以肺部感染最，以肺部感染最为为常常见见。多数多数发发生于住院生于住院 2 周以上者，可以表周以上者，可以表现为发热现为发热、咳嗽、咯黄、咳嗽、咯黄脓脓痰、痰、呼吸困呼吸困难难、胸痛等，影像学改、胸痛等，影像学改变变以支气管肺炎以支气管肺炎为为主，可主，可见见两肺两肺纹纹理粗乱，以及片状和斑片状渗出影。理粗乱，以及片状和斑片状渗出影。SMA与其它革与其它革兰兰阴性菌引起肺部感染的症状和影像学改阴性菌引起肺部感染的症状和影像学改变变相似，相似，

32、不具有不具有临临床特征性床特征性。肺出血肺出血为为爆爆发发性性 SMA 肺炎的致命肺炎的致命 性并性并发发症。症。嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌会引起感染胞菌会引起感染吗吗？1.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2012;12(2):105-109.2.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2011;34(10):735-738.3.Crit Care.2006;10:R143.4.Future Microbiol.2009;4:1103-1109.5.Chest.2002;121:1754-1760.6.J Cyst Fibros.2009;8:386-391.7.Eur Respir J

33、.2005;25:911-914.8.Infect Control Hosp Epidemiol.2009;30:1193-1202.2011年年 15 家医院嗜麦芽窄食家医院嗜麦芽窄食单单胞菌的耐胞菌的耐药药率（率（%）抗菌药物抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌（1889株）株）耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦19.058.5左氧氟沙星左氧氟沙星10.087.2复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑16.681.8米诺环素米诺环素1.884.82012中国嗜麦芽窄食中国嗜麦芽窄食单单胞菌感染胞菌感染诊诊治和防控治和防控专专家共家共识识2012中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中

34、国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药 临床首选为临床首选为头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用目前国内多使用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦头头 孢孢 哌哌 酮酮/舒舒 巴巴 坦坦 的的 抗抗 菌菌 谱谱不动杆菌不动杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌克雷伯菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌

35、沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌2010 院内常院内常见见G-菌耐菌耐药药率排名率排名卫卫生部生部 舒普深舒普深亚胺培能亚胺培能哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢吡肟头孢吡肟头孢曲松头孢曲松大肠杆菌大肠杆菌6.40.5?32.267.6肺克肺克11.82.7?2155.8阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌12.61.4?17.156.7绿脓杆菌绿脓杆菌2027.425.322无抗菌谱无抗菌谱不动杆菌不动杆菌27.855.270.262.7无抗菌谱无抗菌谱嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单孢菌

36、单孢菌13.698.445.654.8无抗菌谱无抗菌谱绿色表示耐药率绿色表示耐药率30%细菌细菌株数株数耐药率耐药率大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌11860118606.4 6.4 克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属6981698111.811.8不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属6723672327.827.8假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属假单胞菌属6334633420.020.0肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属2519251912.612.6嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1889188913.613.6 舒普深均能覆盖舒普深均能覆盖唯

37、一唯一小于小于30%的抗的抗生素生素舒普深符合当今舒普深符合当今舒普深符合当今舒普深符合当今GNB GNB 耐药情况下经验性选择的充分条件耐药情况下经验性选择的充分条件耐药情况下经验性选择的充分条件耐药情况下经验性选择的充分条件浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录(2012版)分类非限制使用级限制使用级特殊使用级头孢菌素复方制剂（-内酰胺酶抑制剂）（3）头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/他唑巴坦头孢噻肟/舒巴坦头霉素（3）头孢美唑头孢西丁头孢米诺碳青霉烯类（5）厄他培南美罗培南亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南其他内酰胺类（6）拉氧头孢氨曲南法罗培南（口服）*法罗培南（注射）氯碳头孢*氟氧头孢

38、小小 结结非发酵菌的治疗首先要区分是定植还是感染，如果是定植非发酵菌的治疗首先要区分是定植还是感染，如果是定植 则用则用“去定植去定植”的方法来进行的方法来进行“治疗治疗”非发酵菌的定植、耐药、侵袭的各自意义及相关危害与我非发酵菌的定植、耐药、侵袭的各自意义及相关危害与我 们对此的相应认知与合理处置还存在着们对此的相应认知与合理处置还存在着较大差距较大差距 CRPA、CRAB：碳青霉烯类治疗非发酵菌感染的年代：碳青霉烯类治疗非发酵菌感染的年代正正 在过去在过去 MDR、PDR 非发酵菌的治疗极其困难，非发酵菌的治疗极其困难，舒普深舒普深是治疗非是治疗非 发酵菌的一线选择发酵菌的一线选择 全方位感控全方位感控 +甄别真假甄别真假 +合理使用抗生素合理使用抗生素 是是3 3大法宝大法宝 谢谢 谢谢 ！