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1、川北医学院附属医院川北医学院附属医院 质控办质控办是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预防的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。规范医疗行为降低成本提高医疗质量保障医疗安全临床路径是相对于传
2、统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗租或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。而临床路径则是避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等的可评估性。卫生部关于引发临床路径管理指导原则（试行）的通知 卫医管发（2009）99号卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知 卫医政发（2009）116号卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医政函（2011）574号（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对该住院患者进行临床路径的准入评
3、估。（二）符合准入标准的，要在首次病程和医嘱中体现进入临床路径的理由和记录，然后按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗计划（并做好表单填写和病历记录）。根据医师版临床路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实施的诊疗服务计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。（三）护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时，应详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及患者需要给予配合的内容。（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及患者病情变化情况，对当日发生的变异情况进行分析、处理，并做好记录。（五）医师版临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏内签
4、名。（六）临床路径的实施要贯穿整个疾病治疗的经过，病程记录中要有体现。进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理遵循以下步骤：（一）记录 医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。（二）报告经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（三）讨论对于较普通的
5、变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。实施小组每月常规统计病种数量，并定期评价相关指标的数据医院将进行临床路径实施的过程评价。评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定（优先参照卫生部2009年临床路径指南病种）、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。（一）手术病人的评价应包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、
6、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。（二）非手术病人评价应包括以下内容：实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。1、负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理2、负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理3、负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施4、查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符，并对路径的完成情况进行评价5、对实施临床路径管理的病例，在发生变异时及时进行判断，确定解决方案6、对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见1、每天查房
7、时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度2、检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异3、负责指导下级医生实施临床路径1、在患者入院及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明2、每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗3、发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释经治医师完成患者的检诊工作后，会同经治医师对该住院患者进行临床路径的准入评估收集本科经治医师每天查房时的患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度每月10日前把本科室上个月数据上报质控办