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1、临临 床床 技技 能能 训训 练练血血 气气 分分 析析 病例实战病例实战陈陈 作作 雷雷青岛大学医学院附属医院麻醉科青岛大学医学院附属医院麻醉科二个规律、三个推论二个规律、三个推论规律规律1 1：HCO3-HCO3-、PaCO2PaCO2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性 同向性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pHpH于（于（HCO3-/PaCO2=20/1 HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标）的生理目标 极限性：极限性：HCO3-HCO3-原发变化，原发变化，PaCO2PaCO2继发代偿极限为继发代偿
2、极限为10-55mmHg10-55mmHg；PaCO2PaCO2原发变化，原发变化，HCO3-HCO3-继发代偿极限为继发代偿极限为 12 1245mmol/L45mmol/L。规律规律2 2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化推论推论1 1：HCO3-/PaCO2HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCOHCO3 3-/PaCO2/PaCO2明显异常而明显异常而PHPH正常常正常常有混合性酸碱失衡有混合性酸碱失衡 推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失
3、衡的变化决定PHPH偏向偏向 病例一病例一2222岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：血气结果如下：pH 7.19pH 7.19，PaO PaO2 2 102 mmHg 102 mmHgPaCOPaCO2 2 15 mmHg 15 mmHg，HCO HCO3 3-6 mmol/L6 mmol/L，CLCL-94mmol/L 94mmol/L，NaNa+128mmol/L 128mmol/LK K+问问 题题血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？呼吸障碍是原发的吗？对代谢
4、性酸中毒的代偿是否适当？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AGAG代酸？代酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是什么是AGAG？此病人此病人AGAG增加的原因是什么？增加的原因是什么？第一步第一步 内在一致性？内在一致性？根据根据 Henderseon-HasselbachHenderseon-Hasselbach 公式公式评估血气数值的内在一致性：评估血气数值的内在一致性：HH+=24=24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3-;如果如果 pH pH 和和 HH+
5、数值不一致数值不一致,该该血气结果可能是错误的血气结果可能是错误的;此例病人：此例病人：HH+=24=2415/615/6 =60 =60 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！pHpH估测估测 H+H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症；记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正
6、常范围（），也可能存在酸中毒或碱），也可能存在酸中毒或碱中毒；中毒；通常这就是原发异常；通常这就是原发异常；需要核对需要核对PaCOPaCO2 2,HCO3,HCO3-,和和AGAG；此例病人：此例病人：pH pH=7.19 7.35 7.19 26mmol/L 26mmol/L，代谢性碱中毒。，代谢性碱中毒。意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸时代酸时HCO3HCO3-等量的下降；等量的下降；2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡
7、中代碱的存在；AG=28-12=16潜在潜在HCO3-=16+6=22排除可能被掩盖的代谢性碱中毒排除可能被掩盖的代谢性碱中毒病例一病例一病因分析病因分析阴离子间隙升高的常见原因阴离子间隙升高的常见原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒症尿毒症o o糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o o三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒o o异烟肼异烟肼o o尿毒症尿毒症o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水杨酸中毒水杨酸中毒a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最阴离子
8、间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因常见的原因b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒！病例二病例二 32 32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述自述4h4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显阳性体征发现。阳性体征发现。血气结果如下：血气结果如下：pH 7.25 pH 7.25，PaO PaO2 2 110 mmHg 110 mmHg PaCO PaCO2 2 10 mmHg 10 mmHg，HCO HCO3 3-4 mmol/L
9、4 mmol/L，CL CL-82mmol/L 82mmol/L，NaNa+132mmol/L 132mmol/L K K+BUN 14 BUN 14 血酒精浓度血酒精浓度=106=106 尿液分析：蛋白（尿液分析：蛋白（-），酮体（），酮体（-），结晶（），结晶（+）问问 题题血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AGAG代酸？代酸？是否存在另外一种酸碱紊
10、乱（代碱）？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是什么是AGAG？此病人此病人AGAG增加的原因是什么？增加的原因是什么？怎样诊断乙二醇中毒？怎样诊断乙二醇中毒？代谢性碱中毒的原因？代谢性碱中毒的原因？第一步第一步 内在一致性？内在一致性？根据根据 Henderseon-HasselbachHenderseon-Hasselbach 公式公式评估血气数值的内在一致性：评估血气数值的内在一致性：HH+=24=24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3-;如果如果 pH pH 和和 HH+数值不一致数值不一致,该该血气结果可能是错误的血气结果可能是错误的;此例病人：此例病人：HH+=24=2
11、410/410/4 =60 =60 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！pHpH估测估测 H+H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症；记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（），也可能存在酸中毒或碱），也可能存在酸中毒或碱中毒；中毒；通常这就是原发异常；通常这就是原发异
12、常；需要核对需要核对PaCOPaCO2 2,HCO3,HCO3-,和和AGAG；此例病人：此例病人：pH pH=7.25 7.35 7.25 26mmol/L 26mmol/L，代谢性碱中毒。，代谢性碱中毒。意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸时代酸时HCO3HCO3-等量的下降；等量的下降；2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；AG=46-12=34潜在潜在HCO3-=34+4=38提示患者存在潜在代谢性碱中毒提示患
13、者存在潜在代谢性碱中毒病例二病例二病因分析病因分析阴离子间隙升高的常见原因阴离子间隙升高的常见原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒症尿毒症o o糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o o三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒o o异烟肼异烟肼o o尿毒症尿毒症o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水杨酸中毒水杨酸中毒a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因常见的原因b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高此例病人最可能
14、的原因为乙二醇摄入（尿液结晶）造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼碱，诊断三重酸碱失衡！病例三病例三 47 47岁女性患者，长期酗酒，因岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热恶心，呕吐和发热”就诊。就诊。CXRCXR示示RLLRLL渗出。渗出。血气结果如下：血气结果如下：pH 7.15 pH 7.15，PaO PaO2 2 45 mmHg 45 mmHg PaCO PaCO2 2 49 mmHg 49 mmHg，HCOHCO3 3-18 mmol/L18 mmol/L，CL CL-96mmol/L 96mmol/L，NaNa+140mmol/L 140mmol/L K K+尿液分
15、析：酮体（尿液分析：酮体（+）CXR CXR：LULLUL，RMLRML及及RLLRLL渗出渗出问问 题题血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AGAG代酸？代酸？高高AGAG代酸的原因？代酸的原因？怎样解释病人的临床表现？怎样解释病人的临床表现？第一步第一步 内在一致性？内在一致性？根据根据 Henderseon-HasselbachHenderseon-
16、Hasselbach 公式公式评估血气数值的内在一致性：评估血气数值的内在一致性：HH+=24=24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3-;如果如果 pH pH 和和 HH+数值不一致数值不一致,该该血气结果可能是错误的血气结果可能是错误的;此例病人：此例病人：HH+=24=2449/1849/18 =65 =65 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！pHpH估测估测 H+H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步第二步酸血
17、症酸血症/碱血症？碱血症？是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症；记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（），也可能存在酸中毒或碱），也可能存在酸中毒或碱中毒；中毒；通常这就是原发异常；通常这就是原发异常；需要核对需要核对PaCOPaCO2 2,HCO3,HCO3-,和和AGAG；此例病人：此例病人：pH pH=7.15 7.35 7.15 26mmol/L 26mmol/L，代谢性碱中毒。，代谢性碱中毒。意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩
18、盖作用，正确反映高AGAG代酸时代酸时HCO3HCO3-等量的下降；等量的下降；2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；AG=26-12=14潜在潜在HCO3-=14+18=32提示患者存在潜在代谢性碱中毒提示患者存在潜在代谢性碱中毒病例三病例三病因分析病因分析阴离子间隙升高的常见原因阴离子间隙升高的常见原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒症尿毒症o o糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o o三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒o o异烟肼异烟肼o o尿
19、毒症尿毒症o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水杨酸中毒水杨酸中毒a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因常见的原因b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高此例病人最可能的原因为酒精性酮症酸中毒造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，肺部感染引起呼酸，诊断三重酸碱失衡！病例四病例四 62 62岁男性患者，因岁男性患者，因SOBSOB收入收入ICUICU，其住所发现速尿、依那普，其住所发现速尿、依那普利、利、KClKCl和阿司匹林的药瓶。和阿司匹林的药瓶。CXRCXR示肺水肿。示
20、肺水肿。血气结果如下：血气结果如下：pH 7.42 pH 7.42，PaO PaO2 2 106 mmHg 106 mmHg PaCO PaCO2 2 16 mmHg 16 mmHg，HCOHCO3 3-10 mmol/L10 mmol/L，CL CL-108mmol/L 108mmol/L，NaNa+140mmol/L 140mmol/L K K+问问 题题血气数值的内在一致性血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高如果
21、病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AGAG代酸？代酸？是否存在代谢性碱中毒，是否存在代谢性碱中毒，如何计算如何计算AGAG？此病人的代谢紊乱的原因？此病人的代谢紊乱的原因？第一步第一步 内在一致性？内在一致性？根据根据 Henderseon-HasselbachHenderseon-Hasselbach 公式公式评估血气数值的内在一致性：评估血气数值的内在一致性：HH+=24=24PaCOPaCO2 2/HCO3/HCO3-;如果如果 pH pH 和和 HH+数值不一致数值不一致,该该血气结果可能是错误的血气结果可能是错误的;此例病人：此例病人：HH+=24=2416/1016/10 =
22、38 =38 数据内在一致，数据可靠！数据内在一致，数据可靠！pHpH估测估测 H+H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步第二步酸血症酸血症/碱血症？碱血症？是否存在酸血症或碱血症是否存在酸血症或碱血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症；碱血症；记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（），也可能存在酸中毒或碱），也可能存在酸中毒或碱中毒；中毒；通常这就是原发异常；通常这就是原发异常；需要核对需要核对P
23、aCOPaCO2 2,HCO3,HCO3-,和和AGAG；此例病人：此例病人：pH pH=7.42 7.42 正常正常第三步第三步原发因素？（呼吸原发因素？（呼吸/代谢）代谢）是否存在呼吸或代谢紊是否存在呼吸或代谢紊乱？乱？pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCOPaCO2 2改变方向的关系如改变方向的关系如何？何？在原发呼吸障碍时，在原发呼吸障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相反；改变方向相反；在原发代谢障碍时，在原发代谢障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相同改变方向相同 ；此病例此病例pH 7.42 PaCOpH 7.42 PaCO2 2 16
24、mmHg 16 mmHg 呼碱呼碱酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 第四步第四步代偿是否适当？代偿是否适当？针对原发异常是否针对原发异常是否产生适当的代偿？产生适当的代偿？通常情况下，代偿通常情况下，代偿反应不能使反应不能使pHpH恢复恢复正常（正常（）；）；如果观察到的代偿如果观察到的代偿程度与预期代偿反程度与预期代偿反应不符，很可能存应不符，很可能存在一种以上的酸碱在一种以上的酸碱异常异常 ；异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5 x HC
25、O=(1.5 x HCO3 3-)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 HCO HCO3 3-升高升高=PaCO=PaCO2 2/10/10 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCO HCO3 3-升高升高=3.5 x(PaCO=3.5 x(PaCO2 2/10)/10)代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2 升高升高=0.6 x(HCO=0.6 x(HCO3 3-)急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒 HCO HCO3 3-下降下降=2 x(PaCO=2 x(PaCO2 2/10)/10)慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 HCO HCO3 3-下
26、降下降=5 x(PaCO=5 x(PaCO2 2/10)/10)至至 7 x(PaCO 7 x(PaCO2 2/10)10)此例：此例：因为因为PH正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸正常范围，除了呼碱，一定伴有代酸第五步第五步计算阴离子间隙计算阴离子间隙计算阴离子间隙计算阴离子间隙 （如果存在代谢性酸中毒）；（如果存在代谢性酸中毒）；AG=Na+-(AG=Na+-(ClCl-+HCO3+HCO3-)=12 2)=12 2 正常的阴离子间隙约为正常的阴离子间隙约为12 12 mEqmEq/L/L；对于低白蛋白血症患者；对于低白蛋白血症患者,阴离子间阴离子间隙正常值低于隙正常值低于12 12 mEq
27、mEq/L/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/1 gm/dLdL，阴离子间隙，阴离子间隙“正正常值常值”下降约下降约 2.5 2.5 mEqmEq/L/L（例如，血浆白蛋白（例如，血浆白蛋白 2.0 gm/2.0 gm/dLdL 患者约为患者约为 7 7 mEqmEq/L/L）；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 AGAG升高不能用升高不能用明显的原因（明显的原因（DKADKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 ；怀疑中毒等。；怀疑中毒等。OSMOSM间
28、隙间隙 =测定测定OSM(2x Na+OSM(2x Na+血糖血糖/18BUN/2.8)/18BUN/2.8)；正常应当；正常应当1010AG=140 108 10=2214AG=140 108 10=2214，此例为高，此例为高AGAG代酸！代酸！第六步第六步计算计算AG如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3HCO3-降低的关系：降低的关系：AG=AG=HCO3 HCO3-；计算患者潜在计算患者潜在HCO3HCO3-非常重要，潜在非常重要，潜在HCO3HCO3-=AG+AG+实测实测HCO3HCO3-。即无高。即无高AGAG代酸时，体内应有的
29、代酸时，体内应有的HCO3-HCO3-值。值。潜在潜在HCO3HCO3-26mmol/L 26mmol/L，代谢性碱中毒。，代谢性碱中毒。意义：意义：1 1）排除并存高）排除并存高AGAG代酸对代酸对HCO3-HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AGAG代酸时代酸时HCO3HCO3-等量的下降；等量的下降；2 2）揭示被高）揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；AG=22-12=10，潜在，潜在HCO3-=10+10=20患者不存在潜在代谢性碱中毒患者不存在潜在代谢性碱中毒病例四病例四病因分析病因分析阴离子间隙升高的常见原因阴离子间隙升高的常见原因o o甲醇中毒甲醇中毒o o尿毒症尿毒症o o糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o o三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒o o异烟肼异烟肼o o尿毒症尿毒症o o甲醇中毒甲醇中毒o o乳酸酸中毒乳酸酸中毒a ao o乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒o o水杨酸中毒水杨酸中毒a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因常见的原因b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高此例病人最可能的原因为水杨酸造成的高AG代酸和呼碱