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1、山山东省省邹平平县中医院儿科中医院儿科 李李刚“缺缺钙”与与“补钙”维生素生素D D缺乏性缺乏性定定义 维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足致使钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为其特征。钙的作用的作用细胞外钙：参与成骨、凝血、酶活性的调节、降低毛细血管通透性等。细胞内钙：参与调节细胞增殖、分化、运动、肌肉收缩、激素分泌、糖原代谢及神经元兴奋性等。钙的作用的作用构成骨骼（占99%）；调控神经肌肉的兴奋性。佝佝偻病的常病的常见典型症状典型症状（神（神经系系统症状、骨骼症状症状、骨骼症状）神神经系系统症状症状（6 6个月尤其个月尤其3
2、3个月以内）个月以内）烦躁、夜惊、多汗、枕秃；手足搐搦、喉痉挛、肠痉挛、惊厥。骨骼症状骨骼症状（6 6个月以后）个月以后）方颅、囟门迟闭、乒乓球头颅；出牙迟；鸡胸、漏斗胸、串珠肋、肋缘外翻（郝氏沟或叫肋膈沟）；手脚镯、O型腿、X型腿。钙的来的来龙去脉去脉吸收：肠道（钙结合蛋白,CaBP）。体内过程。排泄：肾脏（肾小球滤过,肾小管重吸收）。钙的吸收、代谢和排泄受激素的调控！调节钙代代谢的激素的激素（维生素生素D D、甲状旁腺激素、降、甲状旁腺激素、降钙素）素）维维生素生素D D促进小肠粘膜合成CaBP，增加钙磷吸收；促进成骨细胞增殖和破骨细胞分化。促进肾小管对钙磷的重吸收；甲状旁腺激素（甲状旁腺
3、激素（PTHPTH）能促进钙、磷的吸收，但不如维生素D的作用强；能使旧骨脱钙但不能使新骨钙化；抑制肾近曲小管对磷的重吸收，增进对钙的重吸收。降降钙钙素（素（CTCT）抑制骨盐溶解,促进成骨；促进钙沉积；抑制肾小管对钙磷的重吸收。三种激素的比三种激素的比较维生素D：甲状旁腺激素（PTH）：降钙素（CT）：其中其中维生素生素D D的作用最重要！的作用最重要！骨骨样组织钙化障碍化障碍维维生素生素生素生素D D D D缺乏缺乏缺乏缺乏肠道吸收道吸收钙减少减少 肾脏排出排出钙增多增多血血钙下降下降甲状旁腺机能甲状旁腺机能不足不足骨骨质脱脱钙骨骨钙不能游离不能游离血血钙正常或稍低正常或稍低血血钙继续降低降
4、低手足搐搦症手足搐搦症手足搐搦症手足搐搦症佝佝佝佝偻偻病病病病骨骨样组织堆堆积正常正常佝佝偻病病发病病机机理理维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病的分期病的分期初期：神经系统症状为主（6个月以内，尤其是3个月以内）；激期：骨骼改变为主；恢复期：症状体征逐渐减轻、消失；后遗症期（2岁以后）。初期初期(早期早期)此期PTH功能相对不足。见于6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。易激惹、烦闹、易多汗。枕秃。骨骼X线可正常或钙化带稍模糊；血清D3下降，血钙下降，碱性磷酸酶正常或稍高。骨骨样组织钙化障碍化障碍维维生素生素生素生素D D D D缺乏缺乏缺乏缺乏肠道吸收道吸收钙减少减少 肾脏排出排出钙增多增多
5、血血钙下降下降甲状旁腺机能甲状旁腺机能不足不足骨骨质脱脱钙骨骨钙不能游离不能游离血血钙正常或稍低正常或稍低血血钙继续降低降低手足搐搦症手足搐搦症手足搐搦症手足搐搦症佝佝佝佝偻偻病病病病骨骨样组织堆堆积正常正常佝佝偻病病发病病机机理理活活动期期(激期激期)PTHPTHPTHPTH功能亢功能亢功能亢功能亢进进，出，出，出，出现现典型骨骼改典型骨骼改典型骨骼改典型骨骼改变变。6 6 6 6个月以内以个月以内以个月以内以个月以内以颅颅骨改骨改骨改骨改变为变为主，可有主，可有主，可有主，可有压乒乓压乒乓球球球球样样感感感感觉觉。至。至。至。至7 7 7 78 8 8 8个月个月个月个月时时，变变成成成成
6、“方盒方盒方盒方盒样样”头头型即方型即方型即方型即方颅颅。于肋骨与肋于肋骨与肋于肋骨与肋于肋骨与肋软软骨交界骨交界骨交界骨交界处处可及可及可及可及圆圆形隆起，从上至下如串珠形隆起，从上至下如串珠形隆起，从上至下如串珠形隆起，从上至下如串珠样样突起，突起，突起，突起，以第以第以第以第7 7 7 710101010肋最明肋最明肋最明肋最明显显，称佝，称佝，称佝，称佝偻偻病串珠肋。病串珠肋。病串珠肋。病串珠肋。手腕、足踝部可形成手腕、足踝部可形成手腕、足踝部可形成手腕、足踝部可形成钝圆钝圆形形形形环环状隆起，称手、足状隆起，称手、足状隆起，称手、足状隆起，称手、足镯镯。1 1 1 1岁岁左右的小儿可
7、左右的小儿可左右的小儿可左右的小儿可见见到胸廓畸形，胸骨和到胸廓畸形，胸骨和到胸廓畸形，胸骨和到胸廓畸形，胸骨和邻邻近的近的近的近的软软骨向前突起，骨向前突起，骨向前突起，骨向前突起，形成形成形成形成“鸡鸡胸胸胸胸样样”畸形；畸形；畸形；畸形；严严重佝重佝重佝重佝偻偻病小儿胸廓的下病小儿胸廓的下病小儿胸廓的下病小儿胸廓的下缘缘形成一水平凹形成一水平凹形成一水平凹形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟。陷，即肋膈沟或郝氏沟。陷，即肋膈沟或郝氏沟。陷，即肋膈沟或郝氏沟。由于骨由于骨由于骨由于骨质软质软化与肌肉关化与肌肉关化与肌肉关化与肌肉关节节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢松弛，小儿开始站立与行走后双
8、下肢松弛，小儿开始站立与行走后双下肢松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负负重，可出重，可出重，可出重，可出现现股骨、股骨、股骨、股骨、胫胫骨、腓骨弯曲，形成骨、腓骨弯曲，形成骨、腓骨弯曲，形成骨、腓骨弯曲，形成严严重膝内翻重膝内翻重膝内翻重膝内翻(“O”(“O”(“O”(“O”型型型型)或膝外翻或膝外翻或膝外翻或膝外翻(“X”(“X”(“X”(“X”型型型型)。此期血生化除血清此期血生化除血清此期血生化除血清此期血生化除血清钙钙稍低外，其余指稍低外，其余指稍低外，其余指稍低外，其余指标标改改改改变变更加更加更加更加显显著。著。著。著。X X X X线显线显示示示示长长骨骨骨骨钙钙化化化化带带消失
9、，干消失，干消失，干消失，干骺骺端呈毛刷端呈毛刷端呈毛刷端呈毛刷样样、杯口状改、杯口状改、杯口状改、杯口状改变变；骨；骨；骨；骨骺软骺软骨骨骨骨盘盘增增增增宽宽(2mm)(2mm)(2mm)(2mm)；骨；骨；骨；骨质质稀疏，骨皮稀疏，骨皮稀疏，骨皮稀疏，骨皮质变质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。折。折。折。骨骨样组织钙化障碍化障碍维维生素生素生素生素D D D D缺乏缺乏缺乏缺乏肠道吸收道吸收钙减少减少 肾脏排出排出钙增多增多血血钙下降下降甲状旁腺机能甲状旁腺机能不足不足骨骨质脱脱钙骨骨钙不能游离不能游离血
10、血钙正常或稍低正常或稍低血血钙继续降低降低手足搐搦症手足搐搦症手足搐搦症手足搐搦症佝佝佝佝偻偻病病病病骨骨样组织堆堆积正常正常佝佝偻病病发病病机机理理恢复期恢复期经治疗，临床症状和体征逐渐减轻或消失。后后遗症期症期多见于2岁以后的儿童。残留不同程度的骨骼畸形。血生化正常。X线检查骨骼干骺端病变消失。维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病的病的诊断断血检：血钙可正常或稍低，血磷降低；碱性磷酸酶升高；血清D3降低。X片：骨骺端钙化带消失，呈毛刷状、杯口状改变；骨骺软骨带增宽；骨质疏松，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。结合临床！维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻病的治病的治疗当然是当然是补充充
11、维生素生素D D！维生素生素D D的来源的来源通过母体获得：量少，维持时间短（足月儿出生10天即应补充维生素D）。通过食物摄取：除配方奶外，其他食物含量均少。通过日照自体产生：皮肤中7-脱氢胆固醇经紫外线照射后转变为胆骨化醇，即维生素D3，经肝肾两次羟化成为1,25-(OH)D3。维生素生素D D缺乏的原因缺乏的原因自母体获得量偏少；食物中维生素D含量少；日照不足；生长过快；肝肾疾病；药物影响（抗癫痫药、糖皮质激素等）。治治疗方法方法增加光照使用药物手术矫形日照不足；日照不足；食物中食物中维维生素生素D D含量少；含量少；自母体自母体获获得量偏少；得量偏少；生生长过长过快；快；肝肝肾肾疾病；疾
12、病；药药物影响（抗物影响（抗癫痫药癫痫药、糖皮糖皮质质激素等）。激素等）。文献学文献学习中中华医学会儿科学分会儿童保健学医学会儿科学分会儿童保健学组维维生素生素生素生素D D D D缺乏性佝缺乏性佝缺乏性佝缺乏性佝偻偻病防治建病防治建病防治建病防治建议议（）（）（）（）1.1.1.1.户户户户外活外活外活外活动动动动 指指指指导导导导家家家家长长长长携携携携带婴带婴带婴带婴儿尽早儿尽早儿尽早儿尽早户户户户外活外活外活外活动动动动，逐，逐，逐，逐渐渐渐渐达达达达1 1 1 12h/d2h/d2h/d2h/d，尽量暴露，尽量暴露，尽量暴露，尽量暴露婴婴婴婴儿身体部位如儿身体部位如儿身体部位如儿身体
13、部位如头头头头面部、手足等。面部、手足等。面部、手足等。面部、手足等。2.VitD2.VitD2.VitD2.VitD补补补补充充充充 婴婴婴婴儿（包括儿（包括儿（包括儿（包括纯纯纯纯母乳喂养儿）生后母乳喂养儿）生后母乳喂养儿）生后母乳喂养儿）生后2 2 2 2周周周周应摄应摄应摄应摄入入入入VitD 400VitD 400VitD 400VitD 400U U U U/d/d/d/d至至至至2 2 2 2岁岁岁岁。VitDVitDVitDVitD补补补补充充充充应应应应包括食物、日光包括食物、日光包括食物、日光包括食物、日光照射、照射、照射、照射、VitDVitDVitDVitD制制制制剂剂
14、剂剂、VitDVitDVitDVitD强强强强化食品中的化食品中的化食品中的化食品中的VitDVitDVitDVitD含量。如含量。如含量。如含量。如婴婴婴婴儿儿儿儿每日每日每日每日摄摄摄摄入入入入500ml500ml500ml500ml配方奶，可配方奶，可配方奶，可配方奶，可摄摄摄摄取取取取VitDVitDVitDVitD约约约约200200200200U U U U，加之适当的，加之适当的，加之适当的，加之适当的户户户户外活外活外活外活动动动动（尤其是夏季（尤其是夏季（尤其是夏季（尤其是夏季户户户户外活外活外活外活动较动较动较动较多多多多时时时时），可不必另外），可不必另外），可不必另外）
15、，可不必另外补补补补充充充充VitDVitDVitDVitD制制制制剂剂剂剂。3.3.3.3.高危人群高危人群高危人群高危人群 早早早早产产产产儿、低出生体重儿、双胎儿生后儿、低出生体重儿、双胎儿生后儿、低出生体重儿、双胎儿生后儿、低出生体重儿、双胎儿生后即即即即应补应补应补应补充充充充VitDVitDVitDVitD 8008008008001000100010001000U U U U/d/d/d/d，3 3 3 3个月后改个月后改个月后改个月后改为为为为 400400400400U U U U/d/d/d/d。中中华华儿科儿科杂杂志志正确正确正确正确认识维认识维认识维认识维生素生素生素生
16、素D D D D缺乏性佝缺乏性佝缺乏性佝缺乏性佝偻偻偻偻病病病病 20083 20083 20083 20083 我国我国我国我国营营营营养学会推荐养学会推荐养学会推荐养学会推荐婴婴婴婴儿每日最佳儿每日最佳儿每日最佳儿每日最佳钙摄钙摄钙摄钙摄入入入入量量量量为为为为300300300300400mg400mg400mg400mg，1 1 1 1岁岁岁岁以后以后以后以后为为为为400400400400600mg600mg600mg600mg。含。含。含。含钙钙钙钙的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中含的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中含的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中含的食物很多，尤其是奶制品和
17、豆制品中含钙钙钙钙丰富，如丰富，如丰富，如丰富，如100ml100ml100ml100ml配方奶可提供配方奶可提供配方奶可提供配方奶可提供100100100100120mg120mg120mg120mg钙钙钙钙，因此配方奶喂养的儿童只要保因此配方奶喂养的儿童只要保因此配方奶喂养的儿童只要保因此配方奶喂养的儿童只要保证证证证一定的牛奶一定的牛奶一定的牛奶一定的牛奶摄摄摄摄入量，保入量，保入量，保入量，保证证证证膳食膳食膳食膳食营营营营养均衡，即可养均衡，即可养均衡，即可养均衡，即可满满满满足足足足钙钙钙钙的的的的营营营营养需求，不必另外养需求，不必另外养需求，不必另外养需求，不必另外补钙补钙补钙
18、补钙。儿童儿童儿童儿童摄摄摄摄入入入入过过过过量的量的量的量的钙钙钙钙不不不不仅仅仅仅影响食欲，而且影响食欲，而且影响食欲，而且影响食欲，而且有可能影响正常生有可能影响正常生有可能影响正常生有可能影响正常生长发长发长发长发育。育。育。育。常常见问题 天天天天给孩子孩子补钙，孩子仍患佝，孩子仍患佝偻病，病，为什么什么?因因为没没给维生素生素D D！常服常服维生素生素D D会不会中毒？会不会中毒？当然会！敏感小儿每天服用当然会！敏感小儿每天服用维生素生素D 4000D 4000U U，连续1 13 3个月，可个月，可导致中毒！致中毒！维生素生素A A会不会中毒？会不会中毒？也会！也会！婴幼儿每天幼儿每天摄人人5 5万万1010万万IUIU，超，超过6 6个月即可引起慢性中毒；个月即可引起慢性中毒；敏感小儿每天服万敏感小儿每天服万IUIU，一个月即，一个月即出出现中毒症状。中毒症状。给年年轻父母父母们的忠告的忠告相信医生；别信广告！谢谢光光临！