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1、 第四章第四章 医学伦理学的准则体系医学伦理学的准则体系 在医学伦理学的准则体系在医学伦理学的准则体系中，包括了医学伦理学的基本中，包括了医学伦理学的基本原则、规范与范畴。正确理解原则、规范与范畴。正确理解和践行医学伦理学的基本原则、和践行医学伦理学的基本原则、规范与范畴，是全面培养医学规范与范畴，是全面培养医学伦理素质的重要途径。伦理素质的重要途径。一、一、医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则 医学伦理学的基本原则，医学伦理学的基本原则，是反映某一医学发展阶段及特是反映某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医学道德的定社会背景之中的医学道德的基本精神，是调节各种医学道基本精神，是调节各种医
2、学道德关系都必须遵循的根本准则德关系都必须遵循的根本准则和最高要求。和最高要求。不伤害原则（不伤害原则（principle principle of ncnmaleficeof ncnmalefice）是指在医学）是指在医学服务过程中不使病人受到不应服务过程中不使病人受到不应有的损伤。这是医务工作者应有的损伤。这是医务工作者应遵循的基本原则。遵循的基本原则。损伤是医学实践中客观存损伤是医学实践中客观存在的现象。不伤害原则的真正在的现象。不伤害原则的真正意义，不在于消除任何医疗伤意义，不在于消除任何医疗伤害，而在于强调培养对病人高害，而在于强调培养对病人高度负责、保护病人健康和生命度负责、保护病
3、人健康和生命的医学伦理理念和作风，在实的医学伦理理念和作风，在实践中努力使病人免受不应有的践中努力使病人免受不应有的医疗伤害。医疗伤害。不伤害原则对医方的具体不伤害原则对医方的具体要求是：要求是：第一，坚决杜绝有意伤害第一，坚决杜绝有意伤害和责任伤害。决不能为达到某和责任伤害。决不能为达到某种个人目的，随意使用医疗手种个人目的，随意使用医疗手段，增加病人的痛苦，特别是段，增加病人的痛苦，特别是在人体实验中，首先要求受试在人体实验中，首先要求受试者无伤，其次是自愿。者无伤，其次是自愿。第二，第二，恪尽职守，千方百恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害（如麻
4、醉意外）的及意外伤害（如麻醉意外）的出现。决不能为达到某种治疗出现。决不能为达到某种治疗目的，不顾及所采取的手段给目的，不顾及所采取的手段给病人带来身体上、精神上的痛病人带来身体上、精神上的痛苦，不能不考虑患者的经济利苦，不能不考虑患者的经济利益。益。第三，正确处理审慎与胆第三，正确处理审慎与胆识的关系，经过风险识的关系，经过风险/治疗、伤治疗、伤害害/受益的比较评价，选择最佳受益的比较评价，选择最佳诊治方案诊治方案。孙思邈曰：孙思邈曰：“胆欲大而心胆欲大而心欲小欲小”。“胆欲大胆欲大”相当于胆相当于胆识，识，“心欲小心欲小”就是审慎。就是审慎。有有利利原原则则（principle princ
5、iple of of beneficiencebeneficience）是是指指把把有有利利于于病病人人健健康康放放在在第第一一位位，切切实实为为病病人人谋谋利利益益。有有利利就就是是行行为为能能够够为为病病人人带带来来利利益益、好好处处。这这一一原原则则在在西西方方也也被被称称作作行行善善原原则。则。有利原则应该体现在：有利原则应该体现在：第一，树立全面的利益观，第一，树立全面的利益观，真诚关心病人的以生命和健康真诚关心病人的以生命和健康为核心的客观利益（止痛、康为核心的客观利益（止痛、康复、治愈、救死扶伤、节省医复、治愈、救死扶伤、节省医疗费用等）和主观利益（正当疗费用等）和主观利益（正当
6、心理学需求和社会学需求的满心理学需求和社会学需求的满足）等。足）等。第二，提供最优化服务，第二，提供最优化服务，努力使病人受益。即解除由努力使病人受益。即解除由疾病引起的疼痛和不幸；照疾病引起的疼痛和不幸；照料和治愈有病的人；照料那料和治愈有病的人；照料那些不能治愈的人，避免早死、些不能治愈的人，避免早死、追求安详死亡；预防疾病和追求安详死亡；预防疾病和损伤，促进和维持健康。损伤，促进和维持健康。第三，对利害得失全面权第三，对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小衡，选择受益最大、伤害最小的方案。凡明显得大于失的，的方案。凡明显得大于失的，应积极选择使用；凡明显得小应积极选择使用；凡明显得小
7、于失的，应避免和禁止使用；于失的，应避免和禁止使用；对得失不明、虽有可能给病人对得失不明、虽有可能给病人带来益处的，也要集思广义，带来益处的，也要集思广义，谨慎用之。谨慎用之。第第四四，坚持公益原则，将，坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来。公益有机统一起来。有利原则包括不伤害，不有利原则包括不伤害，不伤害是有利的起码要求和体现。伤害是有利的起码要求和体现。有利原则由两个层次构成有利原则由两个层次构成:低低层次是不伤害病人，高层次是层次是不伤害病人，高层次是为病人谋利益。为病人谋利益。尊重原则（尊重原则（principle of principl
8、e of respectrespect）是指医务人员要尊重）是指医务人员要尊重患者人格和尊重患者做出的理患者人格和尊重患者做出的理性决定。性决定。尊重病人包括帮助、劝导、尊重病人包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。甚至限制患者进行选择。所谓人格权，就是一个人生所谓人格权，就是一个人生下来即享有并应该得到肯定和保下来即享有并应该得到肯定和保护的权利。在我国，每一个公民护的权利。在我国，每一个公民都享有如下人格权利：人的生命都享有如下人格权利：人的生命权、健康权、身体权、姓名权、权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、人格尊严权、肖像权、名誉权、人格尊严权、人身自由权等；隐私权或其它人人身自
9、由权等；隐私权或其它人格利益。格利益。人去世后仍享有的姓名权、人去世后仍享有的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、遗体权等；具有人格象私权、遗体权等；具有人格象征意义的特定纪念物品的财产征意义的特定纪念物品的财产权。权。第一，尊重病人及其家属第一，尊重病人及其家属的自主性或决定权。因为，病的自主性或决定权。因为，病人是各种医疗措施的接受者人是各种医疗措施的接受者 ，他们最终要承受一切诊治的，他们最终要承受一切诊治的结果。所以，他们完全有权了结果。所以，他们完全有权了解整个医疗过程，权衡利弊，解整个医疗过程，权衡利弊，作出选择。作出选择。第二，治疗要获得病人的知情第
10、二，治疗要获得病人的知情同意。医务人员在实施诊疗方案前同意。医务人员在实施诊疗方案前向病人或家属详细地说明诊治过程向病人或家属详细地说明诊治过程和可能出现的问题，在取得病人及和可能出现的问题，在取得病人及其家属的同意后，方可实行。在临其家属的同意后，方可实行。在临床上遇到紧急情况，无法取得病人床上遇到紧急情况，无法取得病人及家属的知情同意，为了抢救生命及家属的知情同意，为了抢救生命可在无知情同意情况下进行，但需可在无知情同意情况下进行，但需要同行的认可。要同行的认可。第三，保守患者的秘密。通常第三，保守患者的秘密。通常包括以下内容：包括以下内容：生活史、婚姻史、家族史，病生活史、婚姻史、家族史
11、，病人的独特体征等；人的独特体征等；某些病人的某些病情：对病人某些病人的某些病情：对病人精神或名誉可能带来损害的疾病或精神或名誉可能带来损害的疾病或危害病人生命的疾病；危害病人生命的疾病；某些知名人士的病情。某些知名人士的病情。公正原则（公正原则（principle of principle of justicejustice）是现代医学服务高度）是现代医学服务高度社会化的集中反映和体现。公正社会化的集中反映和体现。公正原则的价值意义主要在于合理协原则的价值意义主要在于合理协调日趋复杂的医患关系日趋尖锐调日趋复杂的医患关系日趋尖锐的健康利益分配的基本矛盾。的健康利益分配的基本矛盾。医疗公正体现
12、在两个方医疗公正体现在两个方面：面：一是人际交往公正。对一是人际交往公正。对病人一视同仁，平等对待。病人一视同仁，平等对待。二是合理分配资源。二是合理分配资源。当代倡导形式公正与内容当代倡导形式公正与内容公正统一的公正观。即具有同公正统一的公正观。即具有同样医疗需要以及同等社会贡献样医疗需要以及同等社会贡献和条件的患者，则应得到同等和条件的患者，则应得到同等的医疗待遇，不同的病人则分的医疗待遇，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇；别享受有差别的医疗待遇；在在基基本本医医疗疗保保健健需需求求上上要要求求做做到到绝绝对对公公正正，在在特特殊殊医医疗疗保保健健需需求求上上要要求求做做到到相相对对公
13、公正正，在在稀稀有有卫卫生生资资源源分分配配上上，以以每每个个人人的的实实际际需需要要、能能力力和和对对社社会的贡献为依据。会的贡献为依据。临床上，公正原则针对微临床上，公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医观医药卫生资源分配，要求医方依次按医学标准方依次按医学标准社会价社会价值标准值标准家庭角色标准家庭角色标准科研价值标准科研价值标准余年寿命标余年寿命标准综合权衡，在比较中进行优准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生化筛选，以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格。资源优先享用者资格。克克服服医医疗疗不不公公正正现现象象，首首先先政政府府要要担担负负起起保保障障医医疗疗公公正正的
14、的职职责责；其其次次医医疗疗卫卫生生机机构构要要使使大大众众享享受受得得起起医医疗疗保保健健服服务务；最最后后医医务务人人员员在在医疗服务中平等待患。医疗服务中平等待患。医学伦理学基本原则的四医学伦理学基本原则的四个方面相互支撑，相互作用，个方面相互支撑，相互作用，缺一不可。但在医疗实践中，缺一不可。但在医疗实践中，这些原则之间可能会产生一些这些原则之间可能会产生一些冲突，医务人员应该全面掌握冲突，医务人员应该全面掌握和平衡。和平衡。二、二、医学伦理学的基本规范医学伦理学的基本规范 医学伦理学规范，是依据医学伦理学规范，是依据一定的医学道德理论和原则而一定的医学道德理论和原则而制定的、用以调整
15、医疗工作中制定的、用以调整医疗工作中各种复杂的医疗人际关系、评各种复杂的医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。价医学行为善恶的准则。2.2.医学伦理学规范形式医学伦理学规范形式 医德规范以医德规范以“哪些该做、哪些该做、哪些不应该做哪些不应该做”的形式，将医的形式，将医学伦理学的理论、原则转换为学伦理学的理论、原则转换为医务人员在医学活动中遵循的医务人员在医学活动中遵循的具体标准。如具体标准。如“戒律戒律”、“宣宣言言”、“誓言誓言”、“誓词誓词”、“守则守则”等。等。中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部19881988年颁布的医务人员医年颁布的医务人员医德规范及实施办法。德规范及实施办法
16、。救死扶伤，实行社会救死扶伤，实行社会主义的人道主义。主义的人道主义。尊重病人的人格与权尊重病人的人格与权利。利。文明礼貌服务。文明礼貌服务。廉洁奉公。廉洁奉公。为病人保守医密，实为病人保守医密，实行保护性医疗。行保护性医疗。互学互尊，团结协作。互学互尊，团结协作。严谨求实，奋发进取，严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。钻研医术，精益求精。临床医师公约：临床医师公约：全全心心全全意意为为人人民民服服务务，为为我我国国社社会会主主义义医医疗疗卫卫生生事事业业服务。服务。医医术术上上精精益益求求精精，团团结结协协作作，保保证证医医疗疗质质量量，努努力力进进取创新。取创新。维维护护严严肃肃严严格
17、格严严密密的的医医德德医医风风，廉廉洁洁行行医医，抵抵制制一一切切不不正正之之风。风。倡倡导导敬敬业业尊尊师师，积积极极扶扶植植后学，努力提高临床服务艺术。后学，努力提高临床服务艺术。积积极极开开展展卫卫生生科科普普工工作作，提提高高群群众众防防治治疾疾病病知知识识和和自自我我保保健健意识。意识。中国医学生誓言中国医学生誓言 健康所系，性命相托。健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，刻苦钻研，
18、孜孜不倦，精益求精，全面发展。全面发展。我决心竭尽全力，除人类我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终身。心健康奋斗终身。三、三、医学伦理学的基本范畴医学伦理学的基本范畴 范畴是构成一门学科的基本范畴是构成一门学科的基本概念。是概念。是人们的思维对客观事物人们的思维对客观事物的本质属性及其关系的一般的概的本质属性及其关系的一般的概括和反映。括和反映。医学伦理学的范畴是医学伦理学的范畴是反映医
19、患之间、医务人员之间以反映医患之间、医务人员之间以及医务人员和社会之间最基本关及医务人员和社会之间最基本关系的医学伦理学概念。系的医学伦理学概念。伦理学权利与义务概念与伦理学权利与义务概念与法律权利与义务概念既有联系法律权利与义务概念既有联系又有区别。伦理学强调义务不又有区别。伦理学强调义务不以权利为前提，不能认为有权以权利为前提，不能认为有权利就尽义务，没有权利就不尽利就尽义务，没有权利就不尽义务，就放弃责任。义务，就放弃责任。医患的权利与义务是医学医患的权利与义务是医学伦理学的基本范畴，也是医患伦理学的基本范畴，也是医患关系中的关键问题。在医疗实关系中的关键问题。在医疗实践中，医生与患者作
20、为医患关践中，医生与患者作为医患关系中两个不同的社会角色，都系中两个不同的社会角色，都享有各自的权利和承担应尽的享有各自的权利和承担应尽的义务。义务。第一，患者的权利第一，患者的权利 患者的权利一般是指患者患者的权利一般是指患者在患病就医期间应有的权利和在患病就医期间应有的权利和必须保障的利益。在实践中，必须保障的利益。在实践中，患者权利包括两个层次，即法患者权利包括两个层次，即法律层面的权利与道德层面的权律层面的权利与道德层面的权利。利。根据我国相关法律，患者根据我国相关法律，患者权利主要包括：权利主要包括：生命权生命权 健康权健康权 身体所有权身体所有权 平等医疗权平等医疗权 疾病认知权疾
21、病认知权 知情同意权知情同意权 保护隐私权保护隐私权 因病免除相应社会责任权因病免除相应社会责任权 诉讼索偿权诉讼索偿权 今后还有可能增加：自主今后还有可能增加：自主选择医生、了解医生的知识和选择医生、了解医生的知识和专业背景、查阅医疗记录、出专业背景、查阅医疗记录、出院时复印全部病历的权利等。院时复印全部病历的权利等。第二，医生的权利第二，医生的权利 在注册的执业范围内，进在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方选择合理的医疗、预防、保健方案；案；按照国务院卫生行政部门按
22、照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；动相当的医疗设备基本条件；从事医学研究、学术交流，参从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；加专业学术团体；参加专业培训，参加专业培训，接受继续医学教育；接受继续医学教育；在执业活动中，在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；人格尊严、人身安全不受侵犯；获获取工资报酬和津贴，享受国家规定的取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；福利待遇；对所在机构的医疗、预对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主提出建议，依法参
23、与所在机构的民主管理。管理。此此外外，在在特特殊殊情情况况下下，医医师师享享有有干干涉涉权权。医医师师的的干干涉涉权权是是医医师师的的特特殊殊职职业业权权力力，是是在在特特定定情情况况下下，如如患患者者的的自自主主权权或或自自主主选选择择意意向向违违背背社社会会利利益益、他他人人利利益益、自自我我根根本本利利益益时时，患患者者的的自自主主选选择择可可被被视视为为无无效效，医师可采用干涉权。医师可采用干涉权。特殊干涉权的使用范围：特殊干涉权的使用范围：当患者拒绝治疗时；当患者拒绝治疗时；有些患者提出一些与有些患者提出一些与病情不符合的要求时；病情不符合的要求时；在患者行为必须控制时。在患者行为必
24、须控制时。第三，患者的义务第三，患者的义务 如实提供病情和有关信息；如实提供病情和有关信息；积极接受和配合医师的诊积极接受和配合医师的诊疗；疗；承担医药费用；承担医药费用；支持医学生学习和医学科支持医学生学习和医学科学研究。学研究。第四，医生的义务第四，医生的义务 遵守法律、法规，遵守技术遵守法律、法规，遵守技术操作规范；操作规范；树立敬业精神，遵树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；职尽责为患者服务；关心、爱关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；护、尊重患者，保护患者的隐私；努力钻研业务，更新知识，提努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平
25、；高专业技术水平；宣传卫生保宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。健知识，对患者进行健康教育。在在第第2424、2626、2727、2828、2929条条中中还还规规定定了了医医师师不不得得拒拒绝绝急急救救处处置置，对对患患者者交交代代病病情情时时避避免免引引起起对对患患者者的的精精神神压压力力、产产生生不不利利的的后后果果，不不得得利利用用职职务务之之便便获获取取不不当当利利益益，遇遇有有灾灾情情、疫疫情情等等威威胁胁人人民民生生命命健健康康的的紧紧急急情情况况时时应应服服从从卫卫生生行行政政部部门门的的调调遣遣和和及及时时向向有关部门上报等义务。有关部门上报等义务。医德情感是指医务人员在医
26、疗医德情感是指医务人员在医疗活动中对自己和他人行为之间关系活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。医务人员的内心体验和自然流露。医务人员的道德情感是与义务紧密联系在一的道德情感是与义务紧密联系在一起的，是建立在对病人健康高度负起的，是建立在对病人健康高度负责的基础之上的。医德情感的内容责的基础之上的。医德情感的内容包括同情感、责任感和事业感。包括同情感、责任感和事业感。同同情情感感是是最最基基本本的的道道德德情情感感，表表现现为为对对患患者者深深切切的的同同情情；是是促促使使医医务务人人员员为为患患者者服服务务的的原原始始动动力力；责责任任感感可可弥弥补补同同情情感感的的不不足足，
27、使使医医务务人人员员的的行行为为具具有有稳稳定定性性；强强烈烈的的事事业业感感能能够够激激励励医医务务人人员员为为医医学学事事业业发发展展奋奋发发图图强强，真真正正实实现现全全心心全全意为人民健康服务的道德原则。意为人民健康服务的道德原则。医学道德情感是建立在对医学道德情感是建立在对病人健康高度负责和医学科学病人健康高度负责和医学科学基础之上的。它既能做到急病基础之上的。它既能做到急病人之所急，痛病人之所痛，又人之所急，痛病人之所痛，又不是盲目冲动，而是在医学科不是盲目冲动，而是在医学科学允许的范围内去满足患者和学允许的范围内去满足患者和家属的要求。家属的要求。医医务务人人员员良良心心是是医医
28、德德情情感感的的深深化化，是是在在医医疗疗活活动动中中存存在在于于医医生生意意识识中中、发发自自内内心心深深处处的的对对病病人人和和社社会会的的强强烈烈的的道道德德责责任任感感和和自自我我评评价价能能力力。医医学学道道德德良良心心的的实实质质就就是是自自律律。医医德德良良心心是是医医学学活活动动中中自自我我选选择择、自自我我监监督督、自自我调节、自我评价的自律过程。我调节、自我评价的自律过程。医疗审慎的内容是指医医疗审慎的内容是指医生在医疗活动中的各个环节生在医疗活动中的各个环节慎言、慎行，自觉地按操作慎言、慎行，自觉地按操作规程进行。审慎是医务人员规程进行。审慎是医务人员各种品质中最重要的。各种品质中最重要的。医疗保密一般包括两个方医疗保密一般包括两个方面的内容：第一，为病人保密。面的内容：第一，为病人保密。不有意探听病人的隐私；不泄不有意探听病人的隐私；不泄露在诊疗中知晓的病人的隐私。露在诊疗中知晓的病人的隐私。第二，对病人保密。对于某些第二，对病人保密。对于某些可能给病人带来沉重精神打击可能给病人带来沉重精神打击的诊断和预后，应向病人保密。的诊断和预后，应向病人保密。