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1、【人社意见】日照市人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见日照市人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见各区县人民政府、管委，市政府各部门、单位，国家、省属驻日照各单位：根据省政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见(鲁政发201331号)和省政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知（鲁政办发20142号）要求，从2014年起整合我市城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。一、基本原则和任务目标（一）基本原则。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与
2、经济社会发展水平相适应；坚持互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；坚持总体规划，统筹城乡，整合资源，提高效率；坚持制度并轨，缩短过渡期限，确保无缝对接；坚持以收定支，收支平衡，略有结余。（二）任务目标。整合城镇居民医保和新农合制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。为保持政策连续性，2014年继续实行城镇居民医保和新农合制度双轨运行、政策不变，基金分别独立运行，参保居民发生的医疗费用按现行政策由城镇居民基本医疗保险基金支付，参合农民发生的医疗费用按现行政策由新
3、农合基金支付。2014年9月起，全市按统一的政策组织居民参保缴费；自2015年1月1日起，全市执行统一的居民基本医疗保险待遇标准。二、管理体制和经办服务统一管理体制，理顺管理职能。市人力资源社会保障部门负责主管全市居民基本医疗保险工作，负责相关政策制定和经办管理工作。按照职能的界定划转相关机构、编制、人员，将新农合的行政管理、经办服务相关职能以及机构、编制、人员统一移交到同级人力资源社会保障部门。要加强经办机构建设，合理配置经办资源，优化队伍结构，提升业务技能，实现精细化管理。积极实施居民基本养老、基本医疗保险参保征缴经办工作一体化工作机制；鼓励采取政府购买服务的方式，委托有资质的商业保险机构
4、参与经办服务。三、参保范围和统筹层次（一）参保范围。在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员；在我市长期居住，并在公安部门办理暂住登记一年以上且能够提供本人或直系亲属在我市的营业执照或房产登记证明的外市户籍人员。积极实施居民参保登记办法，建立参保缴费长效机制，做到应保尽保。（二）统筹层次。居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹、统收统支。全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。四、基金筹集（一）筹资方式居民基本医疗保险实行个人缴费和政
5、府补助相结合的筹资方式，建立居民基本医疗保险基金。全市统一筹资标准，建立正常调整机制。市、区县财政要将居民基本医疗保险的政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。居民以家庭、在校学生以学校为单位参加居民基本医疗保险，实行年缴费制度，全市确定统一的个人缴费档次。市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，适时调整政府补助和个人缴费标准。1.每年9月1日至12月31日为集中缴费期，缴纳下一年度的个人缴费部分；未在集中缴费期缴费的，缴费标准为年度个人缴费和各级政府补助总和（新生儿除外），自缴费之日起满30日后享受医疗保险待遇。2.在校学生由学
6、校统一组织，到所属医疗保险经办机构（其中省、市属学校到市级医疗保险经办机构）参保缴费，自当年的9月1日起至次年8月31日享受医疗保险待遇。3.本市户籍的其他居民到户籍所在地、非本市户籍的居民到居住地村居社区或所属人力资源社会保障所办理参保缴费，缴费后自次年1月1日起至12月31日享受医疗保险待遇。4.新生儿出生当年，随其母居民医保缴费状态获得享受居民医保待遇资格；其母未参加居民医保或当期未缴费的，新生儿自出生10个月内办理参保缴费手续后，自出生之日起按规定享受居民医保待遇。5.自2015年度起，居民应当按时连续参保缴费，每中断一年（不满一年按一年计算），医疗保险待遇开始享受时间延后1个月，最长
7、不超过3个月。6.城乡居民可自愿选择按照灵活就业人员的办法参加职工基本医疗保险，享受相应医疗保险待遇。7.长期异地居住的居民，原则上在居住地参加居民基本医疗保险。在居住地无法参保的，可到户籍所在地参保，并按规定办理异地居住手续。（二）筹资标准1.政府补助标准：2014年度每人320元；2015年每人360元。2.个人缴费标准：按学制缴费并选择门诊统筹集体签约的在校学生，每人每年30元；本市户籍的其他居民每人每年100元；非本市户籍的居民缴费标准为年度个人缴费和各级政府补助总和。3.农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分通过城乡医疗
8、救助等渠道予以资助。有条件的乡镇（街道）、村集体可对农村居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。五、医疗保险待遇整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低，逐步建立动态调整机制。自2015年1月1日起，参保居民发生的政策范围内的医疗费用，统筹基金按以下标准支付。（一）普通门诊。参加居民基本医疗保险并正常缴费的居民，按规定享受门诊统筹医疗待遇。门诊统筹所需资金从居民基本医疗保险基金划拨，一般控制在居民医保基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。普通门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病医疗费用，主要用于支付在定点基层医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、
9、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。对于在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，未经基层医疗机构转诊的，原则上基金不予支付。2015年，门诊统筹基金以按学制缴费并参加集体签约的在校学生和选择在实施基本药物制度的乡镇、村、社区卫生服务机构就医的参保居民每人每年50元，其他居民每人每年80元的标准，从居民基本医疗保险基金划拨。门诊统筹基金支付比例原则上不低于50%。1.按学制缴费并参加集体签约的在校学生。在签约定点医疗机构就医，每次就医先自付10元后，600元以内部分，报销60%。2.其他参保居民（1）在实施基本药物制度的乡镇、村、社区卫生服务机构就医，暂不签约，无起付标准，报销比例50%，每
10、人每年最高报销150元。（2）在其他门诊统筹定点机构就医，需签约；签约后一个医疗年度内不得变更，期满可续签或转签。每次就医先自付10元后，600元以内部分成年居民报销50%，未参加集体签约的在校学生报销60%。3.办理了异地居住手续的参保人员（含职工），暂不纳入门诊统筹医疗保险范围。（二）意外伤害门诊。在校学生（包括在托儿童）发生无责任人的意外人身伤害事故，门诊费用100元以上的部分，统筹基金支付60%，每个医疗年度最高支付1000元。（三）生育补助。计划内生育的女性参保居民，生育补助金500元。（四）住院和特殊疾病门诊。居民基本医疗保险基金支付住院和特殊疾病门诊医疗费用设置起付标准和年度最高
11、支付限额。全市居民基本医疗保险政策范围内住院费用平均支付比例不低于70，2015年达到75%。最高支付限额达到当地居民可支配收入（城镇居民可支配收入和农民人均纯收入加权平均）的10倍以上。适当拉开不同级别医疗机构支付比例差距，引导参保人员到较低级别医疗机构就医。1.市内住院（1）起付标准：实施基本药物制度的一级医疗机构100元，其他一级和二、三级医疗机构500元；第2次住院递减100元，第3次住院起取消起付线，两次住院间隔时间不超过15天的按一次住院结算。（2）报销比例：政策范围内住院医疗费用，起付标准以上至年度最高支付限额部分，一级医疗机构80%（其中基本药物90%）；二级医疗机构70%（其
12、中基本药物80%）；三级医疗机构起付标准以上至15万元部分55%，15万元至年度最高支付限额部分70%。2.市外住院参保居民因转诊转院、急诊等在市外住院治疗的，应按规定办理备案手续。（1）在市外联网医院发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准、报销比例、年度最高支付限额执行省统一标准。（2）在市外非联网医院发生的政策范围内住院医疗费用，协议医院的个人先自付10%、非协议医院的个人先自付20%、急诊的个人先自付30%后，剩余部分与市内三级医院住院报销比例相同。3.特殊疾病门诊市人力资源社会保障部门针对门诊统筹和门诊特殊疾病病种治疗的特点，单独确定定点医疗机构，制定相应的管理和支付政策。参保居民因恶
13、性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、白血病化疗、再生障碍性贫血、血友病、糖尿病患者胰岛素治疗、脑瘫、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症者）、强直性脊柱炎、结核病、高血压病期等特殊治疗，鼓励患者在门诊就医。政策范围内特殊疾病门诊费用，起付标准500元，500元以上至年度最高支付限额部分，与住院费用报销比例相同。4.政策范围内医疗费用，基金年度最高支付限额为30万元（住院和特殊疾病门诊合并计算）市人力资源社会保障部门会同市财政部门综合考虑全市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、物价指数等因素，根据基金运行情况适时调整居民基本医疗保
14、险门诊和住院起付标准、年度最高支付限额和报销比例等。（五）保险关系转换和接续参保人员可根据实际情况转换和接续基本医疗保险关系。自2015年起，成年居民基本医疗保险缴费年限按5折1的比例，折算为职工基本医疗保险缴费年限。六、医疗服务和管理居民基本医疗保险的管理，原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。（一）居民基本医疗保险管理居民基本医疗保险执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。具体由市人力资源社会保障部门按照省人力资源社会保障等部门颁布的目录范围制定。（二）定点管理1.市人力资源社会保障部门负责制定全市居民基本医疗保险定点服务机构管理规定，明确定点服务
15、机构准入和退出机制。根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要，合理确定定点服务机构，并实行动态管理。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构（含村卫生室），按照先纳入、后规范的原则，整体纳入居民基本医疗保险定点范围；经考核不符合定点条件且未按规定整改的，取消定点资格。适应普通门诊统筹的需要，优先将实施国家基本药物制度的基层医疗机构纳入定点范围。为便于就医管理和结算，一个医疗年度内参保人员原则上选一所基层医疗机构作为门诊定点（社区卫生服务中心或乡镇卫生院与所辖的实施基本药物制度的社区卫生服务站、一体化村卫生室视为一家医疗机构），一般一年一定。2.社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责所辖实施基本药物制度的
16、社区卫生服务站、一体化村卫生室的医疗服务管理。人力资源社会保障部门对实施基本药物制度的社区卫生服务中心、乡镇卫生院，按照“收支预算、总额控制、年终清算、超支分担”方式实行绩效考核管理。按照每人每年50元标准和社区卫生服务中心、乡镇卫生院所在街道或乡镇的参保居民人数（扣除在其他门诊统筹定点机构签约人数），确定门诊统筹医疗费年度控制总额。年终清算时，实际发生的统筹金支付额大于控制总额的超支部分，社区卫生服务中心、乡镇卫生院承担20%，医保基金承担80%；结余部分，按照日照市城镇基本医疗保险定点医疗机构分级管理考核标准考核结果拨付：（1）年度考核得分90分，结余部分的20%全额拨付，其中50%用于定
17、点医疗机构提高参保人医疗服务质量,专款专用；另外50%作为绩效工资奖励。（2）年度考核得分90分，结余部分不予拨付。因政策调整或突发性公共卫生事件等原因导致的费用上涨不作为扣款依据。（三）医疗服务和费用管理1.强化居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。参保居民在住院定点医疗机构发生的应由统筹金支付的医疗费用，继续实行在总量控制基础上，对住院医疗费用采取部分大病医疗费按项目据实结算、部分单病种医疗费定额结算、普通病种医疗费限额结算相结合的复合式结算方法。加强对定点医疗机构和医务人员的监管，完善定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度，
18、促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。加强对医疗服务的实时监控，依托医疗保险信息系统，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时查处和纠正医务人员的违规行为。建立反欺诈机制，对定点医疗机构、执业医师、参保居民骗取基金的行为，依法予以处罚。积极推行付费方式改革，完善基本医疗保险付费总额控制和医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，降低医药费用，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。2.对定点医疗机构按参保地实行“一对一”管理模式，一个定点医疗机构只对应一个医疗保险经办机构。由对应的医疗保
19、险经办机构进行医疗费审核结算和基本医疗保险管理。七、大病保险和医疗救助全面实施居民大病保险制度，保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中按一定比例或额度列支，年度筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，并随基金筹集标准和医疗费用变化情况适时调整。大病保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院(含特殊疾病门诊)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿并剔除按规定不予支付的部分后，个人累计负担超过一定额度的部分由大病保险给予补偿。居民大病保险资金实行专账管理、独立核算。参保居民合规医疗费用大病保险
20、资金实际支付比例不低于50%，原则上医疗费用越高支付比例越高。积极开展参保人员医疗救助试点，探索建立基金结余列支、财政补助、社会捐助的筹资机制，利用养老、医疗、大病保险、医疗护理保险的有关政策，依托村居社区的医疗及养老机构，通过提供家庭病床、社区病床的方式，切实解决失去生活能力人员尤其是农村大病致贫人员的基本医疗保障。居民大病保险实施方案和合规医疗费用范围，由市人力资源社会保障部门按照省人力资源社会保障部门有关要求制定，报市政府批准后，在已签订框架协议的基础上，引入商业保险机制，将参保人员2014年1月1日起发生的符合规定范围的医疗费用，纳入大病保险实施范围。进一步做好居民基本医疗保险与医疗救
21、助制度的衔接，建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。八、基金管理和监督（一）基金管理。要认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制全市居民基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑经济发展水平、城乡居民可支配收入、参保率、筹资标准等因素；编制基金支出预算应综合考虑参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、基本医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金结余作为基本医疗保险基金风险
22、预警监测的关键性指标，加强对基金运行情况的分析。统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。连续2年统筹基金当期结余率超过15%的，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区，要认真查找超支原因，通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。2014年，将城镇居民医保基金和新农合基金合并为居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。基金预算和决算由市政府批准执行。2014年9月起，全市按统一的政策组织居民参保缴费，征收的个人缴费部分和各级政府补助部分按规定划入市居民基本医疗保险基金财政专户；2015年
23、1月1日起，全市居民基本医疗保险基金实行统收统支。（二）基金监督。制定基金监督办法，成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。财政、审计部门要按照各自职责，对居民基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。人力资源社会保障部门对基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，定期向社会公布基金收支使用情况。设立市居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。九、信息系统建设市人力资源社会保障部门负责建立跨市域的市级居民基本医疗保险数据交换中心，有效对接省有关部门和各市
24、信息化平台，逐步建立以省级数据交换中心为主体的架构体系。整合全市现有城镇居民医保和新农合信息系统软、硬件资源，按照全省统一的信息系统建设标准和技术规范进行硬件设备和软件系统升级改造，建设功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的区域基本医疗保险信息化平台。以基层应用为重点，逐步实现主要业务的全过程信息化处理。各级财政要加大信息系统建设和长期运行维护投入，信息系统建设费用由同级财政补助，形成稳定可靠的政府投入机制。十、加强组织领导（一）加强统筹协调。各级政府要充分认识建立居民基本医疗保险制度的重要性，将其列入当地经济社会发展规划和年度目标管理考核体系，切实加强组织领导；要优化财政支出结构，加大财政
25、投入，为城乡居民基本医疗保险制度建设提供必要的财力保障。各级人力资源社会保障部门要切实履行主管部门职责，会同编办、教育、监察、民政、财政、卫生、审计、医改办等有关部门建立部门协作配合的工作机制。要加强政策宣传，运用通俗易懂的语言和群众易于接受的形式，全面准确地解读政策，让广大群众了解政策、看到实惠、主动参保。（二）搞好经办管理服务。各级政府要切实加强居民基本医疗保险经办能力建设，科学整合现有公共服务资源和社会保险经办管理资源，充实加强基层经办力量。要为经办机构提供必要的工作场地、设施设备、经费保障。居民基本医疗保险工作经费纳入同级财政预算，不得从居民医疗保险基金中开支。要运用现代管理方式和政府购买服务方式，降低行政成本，提高工作效率。要加强居民基本医疗保险工作人员专业培训，积极开展窗口单位改进作风专项行动，设立监督举报电话，不断提高公共服务水平。