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1、 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院胸心外科胸心外科 周新民周新民markzhou1概概 述述 定义：与外科有关的获得性心脏病定义：与外科有关的获得性心脏病定义：与外科有关的获得性心脏病定义：与外科有关的获得性心脏病 范围：范围：范围：范围：心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病 风湿性风湿性风湿性风湿性 非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病类癌综合征、
2、系统性红斑狼疮、硬皮病类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病 医源性医源性医源性医源性 感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心脏原发性肿瘤心脏原发性肿瘤心脏原发性肿瘤心脏原发性肿瘤 良性、恶性良性、恶性良性、恶性良性、恶性 心肌病心肌病心肌病心肌病 扩张性扩张性扩张性扩张性 肥厚性肥厚性肥厚性肥厚性 限制性限制性限制性限制性 心包疾病心包疾病心包疾病心包疾病 急性急性急性急性 慢性缩窄性慢性缩窄性慢性缩窄性慢性缩窄性 创伤性心脏病创伤性心脏病创伤性心脏病创伤性心脏病 穿透性穿透性穿透性穿透性 非穿透性非穿透性非
3、穿透性非穿透性 人工瓣膜置换术后并发症人工瓣膜置换术后并发症人工瓣膜置换术后并发症人工瓣膜置换术后并发症 瓣周瘘瓣周瘘瓣周瘘瓣周瘘 心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎markzhou2风湿性心脏病风湿性心脏病 风湿热风湿热免疫、遗传关免疫、遗传关系证据系证据 致病原：致病原：GASGAS，抗，抗，抗，抗 原决定基，抗心抗体原决定基，抗心抗体原决定基，抗心抗体原决定基，抗心抗体 宿主：宿主：遗传易感性，遗传易感性，遗传易感性，遗传易感性，特异性特异性特异性特异性B B细胞同原抗细胞同原抗细胞同原抗细胞同原抗 原，原，原，原，H H抗原抗原抗原抗原 风湿热风湿热风湿热风湿热全身胶原、结全身胶原、结全
4、身胶原、结全身胶原、结缔组织基质受损，缔组织基质受损，缔组织基质受损，缔组织基质受损，AschoffAschoff小体小体小体小体全心炎全心炎全心炎全心炎心内膜炎（瓣膜炎）心内膜炎（瓣膜炎）心内膜炎（瓣膜炎）心内膜炎（瓣膜炎）瓣瓣瓣瓣膜病膜病膜病膜病markzhou3二尖瓣病变二尖瓣病变markzhou4二二尖尖瓣瓣功功能能markzhou5二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病理：病理：病理：病理：瓣叶交界区融合瓣叶交界区融合瓣叶交界区融合瓣叶交界区融合 腱索融合和缩短腱索融合和缩短腱索融合和缩短腱索融合和缩短 瓣叶纤维化，僵硬、增瓣叶纤维化，僵硬、增瓣叶纤维化，僵硬、增瓣叶纤维化，僵硬、增 厚，钙化厚，
5、钙化厚，钙化厚，钙化 分型：分型：分型：分型：隔膜隔膜隔膜隔膜 全增厚全增厚全增厚全增厚 隔膜漏斗隔膜漏斗隔膜漏斗隔膜漏斗 漏斗漏斗漏斗漏斗 流行：流行：流行：流行：地区性，女地区性，女地区性，女地区性，女 男，青壮年男，青壮年男，青壮年男，青壮年markzhou6瓣口大小瓣口大小 直径直径直径直径(cm)(cm)(cm)(cm)面积面积面积面积(cm2)(cm2)(cm2)(cm2)功能功能功能功能(级级级级)正常正常正常正常 3.5 4.6 3.5 4.6 3.5 4.6 3.5 4.6 极轻狭窄极轻狭窄极轻狭窄极轻狭窄 1.9-3.5 2-4 I 1.9-3.5 2-4 I 1.9-3.
6、5 2-4 I 1.9-3.5 2-4 I 有体征无症状有体征无症状有体征无症状有体征无症状轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄 1.3-1.8 1.5-2.0 II 1.3-1.8 1.5-2.0 II 1.3-1.8 1.5-2.0 II 1.3-1.8 1.5-2.0 II 用力有症状用力有症状用力有症状用力有症状中度狭窄中度狭窄中度狭窄中度狭窄 0.8-1.2 1.0-1.5 III0.8-1.2 1.0-1.5 III0.8-1.2 1.0-1.5 III0.8-1.2 1.0-1.5 III轻度用力有症状轻度用力有症状轻度用力有症状轻度用力有症状重度狭窄重度狭窄重度狭窄重度狭窄 0.7
7、 1 IV 0.7 1 IV 0.7 1 IV 1520mmHg1520mmHg手术时机手术时机 有急性风湿热活动，控制有急性风湿热活动，控制有急性风湿热活动，控制有急性风湿热活动，控制3 3个月后手术个月后手术个月后手术个月后手术 右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术 妊娠妊娠妊娠妊娠4747月手术为宜月手术为宜月手术为宜月手术为宜markzhou12手术方法手术方法闭式二尖瓣交界分离术闭式二尖瓣交界分离术球囊二尖瓣瓣膜成形术球囊二尖瓣瓣膜成形术直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形二尖
8、瓣替换术二尖瓣替换术机器人二尖瓣替换术机器人二尖瓣替换术markzhou13闭式二尖瓣交界分离闭式二尖瓣交界分离markzhou14闭式二尖瓣交界分离闭式二尖瓣交界分离优点：优点：费用低廉费用低廉 技术易推广技术易推广 术后不必抗凝术后不必抗凝 手术死亡率低手术死亡率低(1%)有效期有效期1015年年缺点：缺点：指征范畴受限指征范畴受限 栓塞危险栓塞危险 盲目性操作盲目性操作 非均衡性分离非均衡性分离 急性关闭不全急性关闭不全 再狭窄再狭窄markzhou15直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形markzhou16直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形markzhou17直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形markzh
9、ou18直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形markzhou19二尖瓣置换二尖瓣置换markzhou20markzhou21机器人二尖瓣替换术机器人二尖瓣替换术markzhou22二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二尖瓣装置：二尖瓣装置：瓣环、瓣叶、腱瓣环、瓣叶、腱瓣环、瓣叶、腱瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌索、乳头肌索、乳头肌索、乳头肌 常见病因：常见病因：风湿风湿风湿风湿 退行性变退行性变退行性变退行性变 缺血性缺血性缺血性缺血性 感染性感染性感染性感染性markzhou23二尖瓣关闭不全的病理生理二尖瓣关闭不全的病理生理二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全左心室左心室左心房左心房肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血肺高压肺高
10、压肺高压肺高压心冲气促心冲气促心冲气促心冲气促抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动弥漫性搏动弥漫性搏动弥漫性搏动弥漫性搏动心输出量下降，血压下降心输出量下降，血压下降心输出量下降，血压下降心输出量下降，血压下降瓣环扩大瓣环扩大瓣环扩大瓣环扩大左心衰左心衰左心衰左心衰 心率增快心率增快心率增快心率增快markzhou24手术适应症手术适应症传统观念：出现明显功能障碍或心衰者传统观念：出现明显功能障碍或心衰者(有争议有争议)手术指征手术指征(纽约大学纽约大学)：明显：明显MI，同时存，同时存在在 临床症状临床症状 左心房扩大左心房扩大4.5-5.0cm，且出现房颤，且出现房颤
11、进行性左心室扩大，舒张期未达进行性左心室扩大，舒张期未达6.0cm 心脏收缩功能降低心脏收缩功能降低markzhou25手术方法手术方法 直视二尖瓣成形术直视二尖瓣成形术 人工瓣膜替换术人工瓣膜替换术 儿童二尖瓣手术儿童二尖瓣手术 保留自己瓣膜可能是最好的方法保留自己瓣膜可能是最好的方法保留自己瓣膜可能是最好的方法保留自己瓣膜可能是最好的方法 换瓣术的瓣膜选择换瓣术的瓣膜选择换瓣术的瓣膜选择换瓣术的瓣膜选择 成人二尖瓣手术成人二尖瓣手术 建议直视手术为常规建议直视手术为常规建议直视手术为常规建议直视手术为常规 二尖瓣重建与替换二尖瓣重建与替换二尖瓣重建与替换二尖瓣重建与替换markzhou26
12、人工心脏瓣膜种类人工心脏瓣膜种类机械瓣机械瓣 笼球瓣笼球瓣侧倾瓣侧倾瓣双叶瓣双叶瓣markzhou27人工心脏瓣膜种类人工心脏瓣膜种类生物瓣生物瓣markzhou28人工瓣膜的选择原则人工瓣膜的选择原则对抗凝治疗有无禁忌对抗凝治疗有无禁忌血液凝固状态血液凝固状态年龄年龄瓣环大小瓣环大小病因病因markzhou29后天性主动脉瓣疾病后天性主动脉瓣疾病正常主动脉瓣解剖正常主动脉瓣解剖三瓣三窦二开口三瓣三窦二开口一结节一结节(Arantius结节结节)正常成人瓣口面正常成人瓣口面积积3.0cm2，跨，跨瓣压差瓣压差50mmHg或主动或主动脉瓣面积脉瓣面积0.8cm2或或50mmHg，“水冲脉水冲脉”
13、，枪击音，枪击音 DM，AF杂音杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全markzhou42主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 X-raymarkzhou43超声心动图超声心动图超超声声心心动动图图markzhou44手术适应症手术适应症手术适应症手术适应症 无症状，左室功能正常，可观察无症状，左室功能正常，可观察 严重严重AI，左室功能受损，手术，左室功能受损，手术要求在左室发生不可逆病变之前进行手术要求在左室发生不可逆病变之前进行手术在临床血流动力学谱两端的中间带应权衡手在临床血流动力学谱两端的中间带应权衡手术后的长期风险和未手术超负荷对左室损害术后的长期风险和未手术超负荷对左室损害的危险的危险
14、原原 则则markzhou45手术治疗手术治疗markzhou46机械瓣置换机械瓣置换生物瓣置换生物瓣置换markzhou47无支架瓣植入无支架瓣植入markzhou48markzhou49冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病markzhou50心脏的正常供血心脏的正常供血markzhou51markzhou52markzhou53病理解剖病理解剖 危险因素危险因素危险因素危险因素 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说三假说：对损伤反应，脂原假说，单
15、克隆假说 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 管腔变窄管腔变窄管腔变窄管腔变窄 调节障碍调节障碍调节障碍调节障碍 心肌供血障碍心肌供血障碍心肌供血障碍心肌供血障碍markzhou54冠冠脉脉病病变变主干直径狭窄主干直径狭窄主干直径狭窄主干直径狭窄5050，横切面积减少，横切面积减少，横切面积减少，横切面积减少7575，具有临床意义，具有临床意义，具有临床意义，具有临床意义定量研究定量研究定量研究定量研究:病变范围病变范围病变范围病变范围 严重程度严重程度严重程度严重程度 损伤组成损伤组成损伤组成损伤组成 并发情况并发情况并发情况并发情况范围范围范围范围:局限性、弥散性、断面狭窄局
16、限性、弥散性、断面狭窄局限性、弥散性、断面狭窄局限性、弥散性、断面狭窄四级：四级：四级：四级：I25%I25%I25%I25%、II26-50%II26-50%II26-50%II26-50%III51-75%III51-75%III51-75%III51-75%、IV76%IV76%IV76%IV76%markzhou55左室功能评估左室功能评估(EF)正常正常正常正常 6060606075757575 轻轻轻轻中度下降中度下降中度下降中度下降 4040404060606060 中度下降中度下降中度下降中度下降 40%40%40%40%重度下降重度下降重度下降重度下降 30%30%30%60
17、705年通畅率年通畅率90%手术死亡率手术死亡率2.1%52.1%5年生存率年生存率85%85%markzhou64冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术(CABG)取大隐静脉取大隐静脉markzhou65markzhou66检查桥血管检查桥血管markzhou67切开冠状动脉切开冠状动脉markzhou68markzhou69markzhou70markzhou71心脏粘液瘤心脏粘液瘤(myxoma)markzhou72概概 述述占心脏肿瘤的占心脏肿瘤的50部位：部位：LA 86%，RA 12%，V2%形态：形态：息肉样，胶质透明粘液样，起自息肉样，胶质透明粘液样，起自心内膜，有窄蒂心内膜，有窄蒂病理：病
18、理：不清，胚胎期心内膜粘液组织残不清，胚胎期心内膜粘液组织残余间叶细胞余间叶细胞病生：病生：心脏血流动力学改变、周围栓塞、心脏血流动力学改变、周围栓塞、单个超过单个超过90%markzhou73家族性粘液瘤家族性粘液瘤(Kindred(Kindred myxomamyxoma)占全部粘液瘤的占全部粘液瘤的10%，常染色体显性遗传，常染色体显性遗传“综合征粘液瘤综合征粘液瘤”或或“Carney综合征综合征”合并其他部位（乳腺，皮肤）的粘液瘤合并其他部位（乳腺，皮肤）的粘液瘤 多斑的色素沉着多斑的色素沉着 内分泌过渡活跃（垂体，睾丸肿瘤等）内分泌过渡活跃（垂体，睾丸肿瘤等）年轻（平均年轻（平均20
19、岁）岁）家族史家族史markzhou74临床表现临床表现 症状：症状奇特而易于混淆（呼吸困难，发症状：症状奇特而易于混淆（呼吸困难，发热，不适，恶液质等）热，不适，恶液质等）体征：体位改变而杂音改变，栓塞，肺高压，体征：体位改变而杂音改变，栓塞，肺高压，右心衰，窒息，杵状指，贫血，血沉快等右心衰，窒息，杵状指，贫血，血沉快等 检查：检查：EKG/X-ray/IgE，IgG，IgM B-UCG CT MRI 鉴别诊断：鉴别诊断：高度警惕性高度警惕性，MS，AI 处理：一经诊断，尽早手术处理：一经诊断，尽早手术markzhou75超声及手术超声及手术markzhou76慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心
20、包炎(Chronic constructive(Chronic constructive pericarditispericarditis)markzhou77发病机理发病机理多种原因多种原因心包炎心包炎复发复发心包渗液心包渗液弥漫性心肌炎弥漫性心肌炎胸膜炎胸膜炎慢性心肌炎慢性心肌炎缩窄缩窄复发复发markzhou78X-raymarkzhou79CTmarkzhou80CTmarkzhou81ECGmarkzhou82病理生理与临床病理生理与临床心冲气促，胸闷，端坐呼吸心冲气促，胸闷，端坐呼吸脉搏细速，奇脉脉搏细速，奇脉肺淤血肺淤血舒张受限舒张受限SV CO BP乏力乏力X-rayEKG心包
21、缩窄心包缩窄心肌废用萎缩纤维化心肌废用萎缩纤维化心音遥远心音遥远胃肠淤血胃肠淤血静脉回流受阻静脉回流受阻肝大，浆膜腔积液，肾淤血肝大，浆膜腔积液，肾淤血markzhou83治疗原则治疗原则积极治疗急性心包炎积极治疗急性心包炎慢性者一经诊断，手术慢性者一经诊断，手术积极术前准备积极术前准备病因治疗，水电解质平衡，改善循病因治疗，水电解质平衡，改善循环功能环功能markzhou84手术治疗手术治疗心包剥离术心包剥离术切口：正中切口：正中 左前外左前外 胸左缘胸左缘手术死亡率：手术死亡率：510%外科结果及预后良好外科结果及预后良好markzhou85手术治疗手术治疗markzhou86胸主动脉瘤胸
22、主动脉瘤病因病因 动脉硬化、主动脉囊性中层坏死、动脉硬化、主动脉囊性中层坏死、创伤、感染、梅毒创伤、感染、梅毒自然病史自然病史 Laplace定义与瘤体大小定义与瘤体大小 1/2的的 5年内死亡年内死亡 3/4死于破裂死于破裂 markzhou87病理分型病理分型（动脉壁层次和范围）（动脉壁层次和范围）真性动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤markzhou88病理分型病理分型（病理形态）（病理形态）囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭形动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤markzhou89临床表现临床表现压迫或侵犯压迫或侵犯主动脉瓣返流主动脉瓣返流搏动性肿块搏动性肿块动脉瘤破裂动脉瘤
23、破裂markzhou90特殊检查特殊检查胸部胸部X线线胸部胸部CT,螺旋螺旋CTMIR超声超声DSA胸主动脉造影胸主动脉造影markzhou91胸主动脉瘤治疗原则胸主动脉瘤治疗原则最有效的治疗方法最有效的治疗方法-手术切除，人造血管替代手术切除，人造血管替代markzhou92主动脉夹层主动脉夹层病因学病因学 遗传遗传 先天畸形先天畸形 中层退行变中层退行变 高血压高血压 怀孕怀孕 损伤损伤 动脉硬化动脉硬化 炎症及吸毒炎症及吸毒 感染感染markzhou93临床分类临床分类急、亚急、慢性主动脉夹层（时间）急、亚急、慢性主动脉夹层（时间）近端、远端主动脉夹层（范围）近端、远端主动脉夹层（范围）
24、De Bakey分型分型Stanford的的Daily分型分型markzhou94De Bakey分型分型markzhou95Stanford的的Daily分型分型A=1+2B=3markzhou96临床症状与体征临床症状与体征突发剧烈胸痛突发剧烈胸痛休克（低血容量、心源性）休克（低血容量、心源性）缺血性神经损伤缺血性神经损伤缺血性脏器损伤缺血性脏器损伤markzhou97病理生理病理生理主动脉破裂主动脉破裂组织灌注不良组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）（组织缺血、主动脉分支阻塞）主动脉瓣返流主动脉瓣返流其它（压迫、撕裂）其它（压迫、撕裂）markzhou98诊断诊断胸部胸部X线线胸部胸
25、部CT,螺旋螺旋CTMIR超声超声DSAmarkzhou99markzhou100治疗原则治疗原则De Bakey,2型或型或Daily A型型 最佳治疗方案最佳治疗方案-手术手术De Bakey3型或型或Daily B型型 最佳治疗方案最佳治疗方案时期时期-有争论有争论markzhou101内科治疗或术前准备内科治疗或术前准备控制高血压、心搏出量控制高血压、心搏出量 血管扩张剂血管扩张剂 肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体阻滞剂 钙离子阻滞剂钙离子阻滞剂镇静镇痛镇静镇痛制动制动markzhou102手术治疗手术治疗markzhou103手术治疗手术治疗markzhou104手术治疗手术治疗（象鼻
26、手术）（象鼻手术）markzhou105TALENT Stent-Graftmarkzhou106介入治疗介入治疗markzhou107Reliant Stent-Graft Balloon CatheterThe Reliable,Compliant Balloon Cathetermarkzhou108介入治疗介入治疗markzhou109介入治疗介入治疗markzhou110markzhou111马凡综合症马凡综合症markzhou112马凡综合症马凡综合症markzhou113markzhou114Bentall Operationmarkzhou115Cabrol Operationmarkzhou116markzhou117