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1、ICU医师的两难选择医师的两难选择 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官细胞、组织、器官) 。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。营养支持目的营养支持目的肠外营养肠内营养临床营养肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠置管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于时间长于6周周 营养物质的需要与分
2、类营养物质的需要与分类3.各种元素：各种电解质、微量元素。molofproducedCO2RQ=molofconsumedO2呼吸商(RQ)forglucose=1.0Energyvalueroughly4kcal/gMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore 肠外营养支持基本配方能量能量 允许性低热卡允许性低热卡 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d葡萄糖（葡萄糖（5050） 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪（脂肪（5050） 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.2-0.25 g/kg/d0.2-0.25 g/kg/d氨基
3、酸氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d1.2-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。 TPN TPN 并
4、发症分类并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syndrome与置管有关的并发症与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常感染并发症感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis （CRC），比较严重，应及时处理代谢并发症代谢并发症糖： 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸： 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：
5、缺乏脏器并发症脏器并发症 一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制 代谢性骨病代谢性骨病 偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折再灌食综合症再灌食综合症（Refeeding Syndrom） 指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死原因原因低磷血症水钠储留钾镁等其他电解质缺乏缺乏维生素，特别是硫胺素与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症“管饲综合症”重症患者营养支持治疗现状ZM Jia
6、ng et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263MalnutritionNutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro. General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%15%中国中国 11个大城市医院个大城市医院 5303住院患者住院患者 的营养状况调查的营养状况调查Giner et al, 1996; Barr et al, 2004多种原因妨碍了多种原因妨碍了ICU患者的肠内营养支持患者的肠内营养支持A sur
7、vey including 485 ICU patients in 26 cities big hospital in China北京同仁医院北京同仁医院 许媛等许媛等完全肠内营养完全肠内营养NoneEN+PN完全肠外营养完全肠外营养TENTENTEN0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%2424小时内小时内4848小时内小时内7272小时内小时内TENTENPN+ENPN+ENTPNTPN无无NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+ENICU daysVillet. Clinical Nutrition (2005) 24, 50
8、2509Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005)累积能量不足与并发症的发生累积能量不足与并发症的发生中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.5 全文发布 指南的局限性指南的局限性 指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .参考
9、文献参考文献时至2008年5月的307篇文献及19个表格目标患者人群目标患者人群 成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者.关于营养评估关于营养评估 12如何进行如何进行EN3不同患者的营养支持要求4开始肠道喂养开始肠道喂养传传统统营养评估（E 级)白蛋白前白蛋白人体测量学体重减轻入院前营养摄入情况合并症 及 胃肠道功能现现在在不适用于危重病开始喂养前，应对以上项目评估 后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障 视视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使
10、用大量液体或血液制品复苏以维持细胞灌注的状态持细胞灌注的状态” 为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态至少达到至少达到50%65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。 特别是应用营养免疫型肠内营养制剂特别是应用营养免疫型肠内营养制剂 以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。当有关。营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以营养补充量应该随着应激状态
11、稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响及康复能力的影响 Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.5不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑。如：尝试增加EN供给量、配合促动力药物、采取小肠喂养等手段。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患 者，及时给与PN将减少体内营养与蛋白质的丢失，也将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程，对此，较好质量的临床研究是
12、需要的 肠内营养肠内营养：提供部分营养提供部分营养 刺激肠道相关免疫功能刺激肠道相关免疫功能 改善腹腔脏器灌注及功能改善腹腔脏器灌注及功能 维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障 减少静脉营养相关并发症减少静脉营养相关并发症 抑制抑制SIRS 肠外营养肠外营养：肠道营养不足的补充：肠道营养不足的补充Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,降低-6脂肪乳剂的比例和增加-3与-9脂肪酸的补充，控制输注量与速度将有
13、助于降低其不良影响Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,Clinical Nutrition Week 2010 Nutrition Practice AbstractsNutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):93.P2 -The Use of Prealbumin and C-Reactive Protein for Monitoring Nutrition Support in Adult Patients Re
14、ceiving Enteral Nutrition in an Urban Medical Center.Cassie Davis, MS RD; Diane Sowa, MBA RD; Kathryn Keim, PhD RD; Kelly Kinnare, MS RD CNSD.Clinical Nutrition Week 2010 Nutrition Practice Abstracts, Glucose Control in Adult and Pediatric Critical Care Patients:Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):93-4.P3 - A Comparison of Two Methods of Insulin Administration in Critically Ill Patients Receiving Parenteral NutritionYimin Chen, MS, RD, CNSD1; Jenny Lewandowski, MS, RD2;