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1、机械通气机械通气时镇静静药物的使用物的使用本讲稿第一页，共三十九页ICUICU中约有中约有7070的病人存在的病人存在焦焦虑虑，5050病人经历病人经历烦躁烦躁,特别特别是机械通气的患者是机械通气的患者.本讲稿第二页，共三十九页焦虑或烦躁导致的并发症焦虑或烦躁导致的并发症p应激反应应激反应心率、血压心率、血压及心肌氧耗及心肌氧耗的增加的增加高凝状态高凝状态胰岛素抵抗胰岛素抵抗代谢率增加代谢率增加 蛋白质代谢增蛋白质代谢增加加p心理障碍心理障碍 梦魇梦魇幻觉幻觉偏执妄想偏执妄想 创伤后应激创伤后应激障碍障碍本讲稿第三页，共三十九页理想镇静剂的特点p起效迅速、平稳p快速清除，无蓄积p对肝肾功能无影
2、响，代谢产物无活性p价格适宜p不影响其他药物的生物降解p治疗范围广泛p对呼吸和循环影响小本讲稿第四页，共三十九页4常用镇静药物p苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物p异丙酚异丙酚p肾上腺素能肾上腺素能2 2受体激动剂受体激动剂p氯胺酮氯胺酮p依托眯酯依托眯酯p精神类安定药精神类安定药本讲稿第五页，共三十九页1-苯二氮卓类苯二氮卓类(BNZs)p在ICU最常用的是安定和眯唑安定p作用机制：与特异性GABA受体结合，调节中枢神经系统GABA的释放p具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用p药物浓度的安全范围大p氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制本讲稿第六页，共三十九页pBN
3、Zs 可以口服、肌肉注射及静脉注射p为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影响p经过肝脏代谢和排除p长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发生戒断综合症p血中结合形式的 BNZs 不能通过透析清除本讲稿第七页，共三十九页2-异丙酚异丙酚(Propofol)p为油乳剂型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒)p无镇痛和肌松作用p作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒p药物清除半衰期范围广p经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性p可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICU本讲稿第八
4、页，共三十九页副作用副作用p过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿p通气功能抑制p通过胎盘屏障p血压下降：周围血管阻力下降p影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药p感染：不含防腐剂，单次输注不超过12h本讲稿第九页，共三十九页有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。虽然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即开始和停止镇静前应用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用量，从而降低费用。本讲稿第十页，共三十九页pEDTA丙泊酚降低病人的
5、死亡率的机制：对烧伤病人其免疫调节作用是重要因素之一，这种作用也有助于消除与多器官功能衰竭有关的全身炎症反应。pEDTA还具有调节细胞活性的功能，特别是对锌和铁等重金属的螯合作用。本讲稿第十一页，共三十九页Desired level of sedationDesired level of sedationPatient typePostsurgical,medical,trauma1Medical,trauma,postsurgical,miscellaneous2Postsurgical,medical,trauma3Evaluablepatients(n)464250485343Durat
6、ion ofinfusionMean(range)(h)818820 (3-24)21 (4-47)MidazolamDiprivanDesired levelof sedation“Adequate”basedon Ramsay 2,3,4 or 5“Effective”after firsthour;rating of synchronywith ventilator and noagitated movements“Adequate”basedon Ramsay 2,3 or 4(500)Time with adequate sedation(%)0 25 50 75 100938276
7、.566.29493p0.01p0.051.Carrasco G et al.1993.2.Chamorro C et al.1996.3.Aitkenhead C et al.1989.本讲稿第十二页，共三十九页12Speed of recovery after sedationSpeed of recovery after sedationPatient typeMedical,trauma,postsurgical,miscellaneousPostsurgical,medical,traumaPostsurgical(abdominal)Evaluablepatients(n)3218
8、21181717Duration ofinfusionMean(range)(h)81882021approx.6approx.6Recovery timeMean(min)0 30 60 90 120 150 180MidazolamDiprivanRecoveryendpointMaximum level of consciousnessWeaning from ventilatorSpontaneous ventilation23137p0.055148p0.00116.485.2p0.05(3-24)(4-47)1.Chamorro C et al.1996.2.Aitkenhead
9、C et al.1989.3.Wolfs C et al.1991.本讲稿第十三页，共三十九页133-肾上腺素能肾上腺素能2受体激动剂受体激动剂p新型肾上腺素能2受体激动剂右旋美托咪啶,与可乐定相比，没有明显的 1受体激动作用所产生的心血管抑制。p半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。p对小于24h的短时间的镇静有较好效果。p被广泛的应用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的镇静管理中p对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引起心动过缓和低血压本讲稿第十四页，共三十九页4-精神类安定剂精神类安定剂p常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多p作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等
10、神经递质的作用p适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用p经肝脏代谢，肾脏排泄p副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），迟缓性运动障碍综合症本讲稿第十五页，共三十九页本讲稿第十六页，共三十九页镇静深度深度的分类轻度镇静（轻度镇静（minimal sedation）,神志清楚，神志清楚，能配合指令能配合指令中度镇静（中度镇静（moderate sedation）唤之能醒，可唤之能醒，可能有记忆能有记忆,深度镇静深度镇静 （deep sedation）,呼之不醒，呼之不醒，几乎无记忆，呼吸浅慢，几乎无记忆，呼吸浅慢，本
11、讲稿第十七页，共三十九页镇静评分p主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”p客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度本讲稿第十八页，共三十九页 Recommendations:A sedation goal or endpoint should be established and regularly redefined for each patient.Regular assessment and response to therapy should be systematically documented.(Grade
12、C)Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1本讲稿第十九页，共三十九页主观评分主观评分p Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握p 镇静-躁动评分(sedation-agitation scale，SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者p Brussels评分：简单易记，各级间差异显著p MAAS评分（The Motor Activity Assessment Scale)：来自于SAS评分p the Comfort Scale：适用于儿童本讲稿第二十页，共三十九页Ramsay标标准准评评分分本讲稿第二十一页，共三十九页镇镇静静激激动动评评
13、分分(SAS)本讲稿第二十二页，共三十九页Brussels 镇静镇静评分评分本讲稿第二十三页，共三十九页RecommendationS：The use of a validated sedation assessment scale(SAS,MAAS,or VICS)is recommended.(Grade B)Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1本讲稿第二十四页，共三十九页客观评分客观评分p生命体征：心率、血压p客观判断工具：心率变量、食道下端收缩性，最常用的是脑电图（如BIS）本讲稿第二十五页，共三十九页BISpBIS（Bispectral Index）即Thir
14、d-order统计方法应用了频谱排列数据（双频分析），将脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告 pBIS评分从0-100本讲稿第二十六页，共三十九页BIS的四个特征的四个特征pEEG双频分析提供了关于皮层和皮层下双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的相互作用，并随着催眠药物用量区域的相互作用，并随着催眠药物用量增加而变化的信息增加而变化的信息 p需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试者的者的EEG资料资料 pBIS衡量大脑的状态，并不关注特定的药物衡量大脑的状态，并不关注特定的药物 p依据两方面的假说：依据两方面的假说：镇静催眠能产生包括意识缺失和记
15、忆丧失的睡镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠状态眠状态 催眠能产生疼痛感知减退的状态催眠能产生疼痛感知减退的状态 本讲稿第二十七页，共三十九页 Recommendations：Objective measures of sedation,such as BIS,have not been completely evaluated and are not yet proven useful in the ICU.(Grade C)Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1本讲稿第二十八页，共三十九页本讲稿第二十九页，共三十九页机械通气哮喘患者的特殊镇静 p不推荐使用不推
16、荐使用吗吗啡啡p持持续续静脉注射或静脉推注静脉注射或静脉推注氯氯胺胺酮酮最常用最常用p肾肾上素受体拮抗上素受体拮抗剂剂氟氟哌哌利多可以用于利多可以用于维维持持镇镇静静状状态态,据据报报道有支气管舒道有支气管舒张张作用作用.p由于异丙酚持由于异丙酚持续续静脉注射可以引起静脉注射可以引起癫痫发癫痫发作、高作、高甘油三甘油三酯酯，产产生二氧化碳，因此儿童不推荐常生二氧化碳，因此儿童不推荐常规规使用使用p最常使用的最常使用的联联合用合用药药是静脉推注芬太尼是静脉推注芬太尼 （1-2 mcg/kg/h)咪咪唑唑安定安定(0.2-0.6 mcg/kg/h)和氟和氟哌哌利多利多(300-800 mcg/kg
17、/day divided q6h).本讲稿第三十页，共三十九页机械通气患者的间断镇静与持续镇静p128例在例在ICU接受机械通气和镇静治疗的成年病人接受机械通气和镇静治疗的成年病人p随机分为两组，一组每天间断用镇静药物，直至病随机分为两组，一组每天间断用镇静药物，直至病人清醒能按指令行事；另一组由人清醒能按指令行事；另一组由ICU医师决定最后医师决定最后时间完全停用镇静药物。时间完全停用镇静药物。p两组病人接受负荷量咪唑安定两组病人接受负荷量咪唑安定055mg，然，然后以后以lmgh持续用药或给按持续用药或给按5g(kgmin)的异的异丙酚，所有病人同时接受吗啡丙酚，所有病人同时接受吗啡210
18、mg负荷量后负荷量后持续注射持续注射15mghp达到达到Ramsay镇静评分镇静评分3-4分。分。本讲稿第三十一页，共三十九页 观察结果：间断镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间(7.3d比4.9d)减少在ICU的停留时间(9.9d比6.4d)缩短住院天数(16.9d比13.3d)。本讲稿第三十二页，共三十九页Figure 1.KaplanMeier Analysis of the Duration of Mechanical Ventilation,(relative risk of extubation,1.9;95 percent confidence interval,1.3 to 2.
19、7;P0.001).本讲稿第三十三页，共三十九页Figure 2.KaplanMeier Analysis of the Length of Stay in the Intensive Care Unit(ICU),(relative risk of discharge,1.6;95 percent confidence interval,1.1 to 2.3;P=0.02).本讲稿第三十四页，共三十九页本讲稿第三十五页，共三十九页镇静镇痛药物的撤离镇静镇痛药物的撤离p大剂量阿片或其他镇静药物使用一周后撤大剂量阿片或其他镇静药物使用一周后撤离可有撤离症状离可有撤离症状p阿片类药物、苯二氮卓类药
20、物和异丙酚有撤药阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚有撤药症状症状p影响撤药症状的因素：影响撤药症状的因素：住院时间住院时间机械通气时间机械通气时间镇静药使用的剂量和时间镇静药使用的剂量和时间本讲稿第三十六页，共三十九页 Recommendation:The potential for opioid,benzodiazepine,and propofol withdrawal should be considered after high doses or more than approximately seven days of continuous therapy.Doses should be tapered systematically to prevent withdrawal symptoms.(Grade B）Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1本讲稿第三十七页，共三十九页本讲稿第三十八页，共三十九页本讲稿第三十九页，共三十九页