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1、中国心血管病预防指南 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望前言前言 n n近近3030年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看，人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看，人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。但研究表明，我国人群心血管病但研究表明，我国人群心血管病(主要是冠心病、主要是冠心病、脑卒中和周围血管病脑卒中和周围血管
2、病)的发病率和死亡率逐年上升，的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。这种上升趋势主要与下列两项因发病年龄提前。这种上升趋势主要与下列两项因素有关：素有关：(1)(1)人群心血管病危险因素水平上升；人群心血管病危险因素水平上升；(2)(2)人口老龄化。由于心血管病的高致残率和死亡人口老龄化。由于心血管病的高致残率和死亡率，心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题率，心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。如何应对和遏止我国心血管病的上升势头之一。如何应对和遏止我国心血管病的上升势头是摆在政府和每一位医务工作者面前的严峻挑战。是摆在政府和每一位医务工作者面前的严峻挑战。n n半个世纪以来大量研
3、究证明，心血管病的致病半个世纪以来大量研究证明，心血管病的致病(危危险险)因素已十分明确，其中最重要的是高血压、血因素已十分明确，其中最重要的是高血压、血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖、缺少运动和脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖、缺少运动和心理压力。最有效的心血管病预防策略是心理压力。最有效的心血管病预防策略是“高危高危策略策略”(”(只针对高危的患者只针对高危的患者)和和“人群策略人群策略”(”(针对针对全人群全人群)同时并举，两者不可偏废。此外，研究还同时并举，两者不可偏废。此外，研究还表明，危险因素常常出现表明，危险因素常常出现(聚集聚集)在同一个人身上，在同一个人身上，其致病作用协同放大
4、，加速了心血管病的进程。其致病作用协同放大，加速了心血管病的进程。因此在心血管病防治中必须有全局观点，在发现因此在心血管病防治中必须有全局观点，在发现一种危险因素时，要主动寻找有无其他危险因素。一种危险因素时，要主动寻找有无其他危险因素。对于并存的危险因素必须关注，并予以积极的干对于并存的危险因素必须关注，并予以积极的干预，才能取得最佳的防治效果。预，才能取得最佳的防治效果。n n本指南概述心血管病主要危险因素及其致病作用、本指南概述心血管病主要危险因素及其致病作用、心血管病发病危险的估算及心血管病预防的原则心血管病发病危险的估算及心血管病预防的原则和方法，供各级医护人员和防治人员参考使用和方
5、法，供各级医护人员和防治人员参考使用 我国人群心血管病流行及防治情况我国人群心血管病流行及防治情况n n一、冠心病一、冠心病n n冠心病是欧美发达国家的主要心血管病，在这些国家人群冠心病是欧美发达国家的主要心血管病，在这些国家人群中冠心病的发病率和死亡率高于脑卒中。我国的情况则相中冠心病的发病率和死亡率高于脑卒中。我国的情况则相反，脑卒中的发病率和死亡率高于冠心病。但近年的统计反，脑卒中的发病率和死亡率高于冠心病。但近年的统计资料显示，我国人群冠心病发病和死亡呈明显上升趋势。资料显示，我国人群冠心病发病和死亡呈明显上升趋势。这种上升趋势与人口老龄化以及社会经济发展带来的冠心这种上升趋势与人口老
6、龄化以及社会经济发展带来的冠心病危险因素明显增长密切相关。因此，我国人群冠心病的病危险因素明显增长密切相关。因此，我国人群冠心病的负担将会越来越大。负担将会越来越大。1983-19921983-1992年我国年我国1616省市开展了为期省市开展了为期lOlO年的心血管病人群监测年的心血管病人群监测(中国中国MONICAMONICA方案方案)，结果显示，结果显示，我国北方地区人群我国北方地区人群(2564(2564岁岁)冠心病事件冠心病事件(包括急性心肌包括急性心肌梗死、冠心病猝死和各种类型的冠心病死亡梗死、冠心病猝死和各种类型的冠心病死亡)的发病率为的发病率为30100301001010万，南
7、方地区为万，南方地区为3103101010万。死亡率北方地万。死亡率北方地区为区为2020一一70701010万，南方地区为万，南方地区为26261010万。冠心病发病万。冠心病发病和死亡的地区差异与危险因素水平显著相关。和死亡的地区差异与危险因素水平显著相关。n n冠心病的主要危险因素为高血压、血脂异常、吸烟、糖代冠心病的主要危险因素为高血压、血脂异常、吸烟、糖代谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等。国内外资谢异常、超重和肥胖、缺少运动和心理压力等。国内外资料表明，高血压者心肌梗死的发病危险是血压正常者的料表明，高血压者心肌梗死的发病危险是血压正常者的2323倍倍H1H1；吸烟者冠心病和
8、心肌梗死的风险增加；吸烟者冠心病和心肌梗死的风险增加3434倍；倍；血脂异常血脂异常 总胆同醇总胆同醇(1(1)及低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(LDL-C)增加，高密度脂蛋白胆固醇增加，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(HDL-C)下降下降 显著增加冠心病显著增加冠心病发病危险发病危险11；超重和肥胖者与正常体重者相比冠心病发；超重和肥胖者与正常体重者相比冠心病发病和死亡的相对危险度为病和死亡的相对危险度为1.52.01.52.0；糖尿病患者与血糖正；糖尿病患者与血糖正常者相比，冠心病发病相对危险度为常者相比，冠心病发病相对危险度为3.03.53.03.5。此外，冠。此
9、外，冠心病患者中心病患者中7575一一8080有不同程度糖代谢障碍。有不同程度糖代谢障碍。n n需要指出的是，随着测试技术的进步，冠心病的某些类型需要指出的是，随着测试技术的进步，冠心病的某些类型(如急性心肌梗死如急性心肌梗死)诊断的敏感性和精确性也上升，这会导诊断的敏感性和精确性也上升，这会导致人群疾病率估计的误差。例如近年国际上推荐使用一项致人群疾病率估计的误差。例如近年国际上推荐使用一项更敏感的血清心肌损伤标记物更敏感的血清心肌损伤标记物(肌钙蛋白肌钙蛋白)作为心肌梗死必作为心肌梗死必要诊断指标，就会使一部分按过去标准诊断为不稳定性心要诊断指标，就会使一部分按过去标准诊断为不稳定性心绞痛
10、的病例归为非绞痛的病例归为非QQ波心肌梗死，导致疾病统计上的误差。波心肌梗死，导致疾病统计上的误差。因此在应用资料时须注意。因此在应用资料时须注意。n n二、脑卒中二、脑卒中n n中国城市居民脑血管病死亡位居第一或第二位，农村居民中国城市居民脑血管病死亡位居第一或第二位，农村居民为第二位。我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点为第二位。我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为患病率分别为2192191010万、万、1161161010万和万和7.27.210001000；农村地；农村地区相应率分别为区相应率分别为1851851010万、万、1421421010万和万和3.93.9
11、10001000。我国。我国脑血管病有如下流行特点：脑血管病有如下流行特点：(1)(1)北方地区人群发病率和死北方地区人群发病率和死亡率高于南方地区，从北到南呈递减的趋势；亡率高于南方地区，从北到南呈递减的趋势；(2)(2)同一地同一地区男性发病率和死亡率高于女性；区男性发病率和死亡率高于女性；(3)(3)同一地区脑卒中事同一地区脑卒中事件发病率和死亡率明显高于冠心病事件的相应率。件发病率和死亡率明显高于冠心病事件的相应率。n n1991-20001991-2000年三个大城市年三个大城市lOlO年间脑卒中及其亚型的发病率年间脑卒中及其亚型的发病率和变化趋势：脑卒中及其亚型发病率有地域差异。首
12、次脑和变化趋势：脑卒中及其亚型发病率有地域差异。首次脑卒中年龄标化的发病率卒中年龄标化的发病率(每每1010万人万人/年年)，北京为，北京为135.0135.0，上，上海为海为76.176.1，长沙为，长沙为150.0150.0。其中，缺血性脑卒中发病率以北。其中，缺血性脑卒中发病率以北京最高，而脑出血发病率以长沙最高。全部脑卒中和出血京最高，而脑出血发病率以长沙最高。全部脑卒中和出血性脑卒中的发病率普遍高于西方国家。在过去性脑卒中的发病率普遍高于西方国家。在过去1010年中，脑年中，脑出血发病率在三个城市都呈下降趋势，而缺血性脑卒中在出血发病率在三个城市都呈下降趋势，而缺血性脑卒中在北京和上
13、海呈上升趋势。北京和上海呈上升趋势。n n中国多中心脑卒中亚型调查中国多中心脑卒中亚型调查(16 031(16 031人。人。1996-20001996-2000年年)结结果表明：蛛网膜下腔出血占果表明：蛛网膜下腔出血占1.81.8，颅内出血，颅内出血17.117.1一一39.439.4(平均平均27.527.5)，脑梗死，脑梗死45.545.5一一75.975.9(平均平均62.462.4)，8.38.3未确定型。脑梗死出血转化比例为未确定型。脑梗死出血转化比例为1.11.1一一3.93.9(平均平均2.O2.O)。发病后。发病后28 d28 d，蛛网膜下腔出血的病死率，蛛网膜下腔出血的病死
14、率33.333.3，脑，脑出血的病死率出血的病死率49.449.4，脑梗死的病死率，脑梗死的病死率16.916.9，未明原因卒，未明原因卒中的病死率为中的病死率为64.664.6。对国内。对国内300300例缺血性脑卒中依据急性例缺血性脑卒中依据急性卒中治疗低分子肝素试验卒中治疗低分子肝素试验(TOAST)(TOAST)的分型标准进行亚型分的分型标准进行亚型分析，结果显示：心原性脑栓塞占析，结果显示：心原性脑栓塞占12.312.3，大动脉粥样硬化，大动脉粥样硬化性卒中性卒中40.040.0，小动脉脑卒中，小动脉脑卒中31.331.3，其他原因引发的缺血，其他原因引发的缺血性脑卒中性脑卒中5.0
15、5.0，原因不明的缺血性脑卒中，原因不明的缺血性脑卒中11.411.4。n n高血压是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。其他危高血压是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。其他危险因素包括脂代谢紊乱、糖尿病、吸烟等。中国险因素包括脂代谢紊乱、糖尿病、吸烟等。中国1010组人群组人群研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，研究表明，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高基线收缩压每升高10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kVa)10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kVa)，脑卒中，脑卒中发生相对危险增加发生相对危险增加4949(缺血性卒中增加缺血性
16、卒中增加4747，出血性脑，出血性脑卒中增加卒中增加5454)；舒张压每升高；舒张压每升高5 nm IIg5 nm IIg，脑卒中危险增加，脑卒中危险增加4646。n n高血压亚型及其对中老年人脑卒中风险的影响：高血压亚型及其对中老年人脑卒中风险的影响：5 5个城市个城市233 437233 437人随访研究，高血压不同亚型的患病率为：单纯收人随访研究，高血压不同亚型的患病率为：单纯收缩期高血压缩期高血压7.17.1。收缩期和舒张期联合性高血压。收缩期和舒张期联合性高血压18.418.4，单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压6.76.7，恶性高血压，恶性高血压3.93.9。1010年随访期间年随访
17、期间有有l 107l 107人发生脑卒中，其中缺血性脑卒中人发生脑卒中，其中缺血性脑卒中614614人，出血性人，出血性脑卒中脑卒中451451人，未分类人，未分类,42,42人。单纯收缩期高血压和单纯舒人。单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压都是脑卒中的独立预测因素。收缩期和舒张期张期高血压都是脑卒中的独立预测因素。收缩期和舒张期联合性高血压者患脑卒中的风险更高，对所有脑卒中的危联合性高血压者患脑卒中的风险更高，对所有脑卒中的危害比为害比为2.962.96，对出血性脑卒中的危害比为，对出血性脑卒中的危害比为4.054.05，对缺血性脑，对缺血性脑卒中的危害比为卒中的危害比为2.332.33。高
18、血压，尤其是收缩期和舒张期联。高血压，尤其是收缩期和舒张期联合性高血压，在合性高血压，在35593559岁人群中引起出血性脑卒中的作用岁人群中引起出血性脑卒中的作用明显。明显。n n值得注意的是一系列的研究显示，中国急性脑卒中患者往值得注意的是一系列的研究显示，中国急性脑卒中患者往往以颅内动脉粥样硬化性狭窄为主，特点为既好发又多发。往以颅内动脉粥样硬化性狭窄为主，特点为既好发又多发。动脉狭窄动脉狭窄(特别是颅内动脉狭窄特别是颅内动脉狭窄)的存在及累及的数目可预的存在及累及的数目可预测患者的预后测患者的预后(卒中复发与死亡卒中复发与死亡)；而白种人则以颅外动脉；而白种人则以颅外动脉粥样硬化性狭窄
19、更为常见。调查还发现多种危险因素在个粥样硬化性狭窄更为常见。调查还发现多种危险因素在个体的聚集会明显增加脑卒中的发病危险。体的聚集会明显增加脑卒中的发病危险。n n三、心力衰竭n n心力衰竭(心衰)是所有心脏疾病的终末阶段，而且是并发其他疾病和死亡的一个重要原因。我国10省市2000年15 518人调查显示：心衰患病率女性高于男性，随年龄增加有增高的趋势(表1)，北方高于南方(表2)及城市高于农村(表3)。n n我国人群心衰的病因近年有明显的变化。风湿性心瓣膜病从34.4(1980年)下降至18.6(2000年)，而冠心病从36.8(19.80年)上升至45.6(2000年)。高血压从8.0增
20、至12.9。因此冠心病已成为我国人群心衰的最主要的病因，其次是风心病和高血压。另外，由于医疗技术的进步，降低了急性心肌梗死的病死率，导致存活的心肌梗死病例增多。这部分人容易发生心衰，这也是上述病因构成变化的原因之一。n n四、周围动脉疾病四、周围动脉疾病n n周围动脉疾病是指冠状动脉和颅内动脉以外的其他动脉的疾病。其中周围动脉疾病是指冠状动脉和颅内动脉以外的其他动脉的疾病。其中较常见的是主动脉瘤和下肢动脉硬化性疾病，所积累的流行病学资料较常见的是主动脉瘤和下肢动脉硬化性疾病，所积累的流行病学资料最多。以下重点介绍这两种病变。最多。以下重点介绍这两种病变。n n1.1.主动脉瘤：主动脉瘤是指主动
21、脉一段或几段管腔病理性扩大主动脉瘤：主动脉瘤是指主动脉一段或几段管腔病理性扩大(较正常较正常局部动脉持续性直径扩张至少达局部动脉持续性直径扩张至少达1.51.5倍，多数原因是主动脉的动脉粥样倍，多数原因是主动脉的动脉粥样硬化硬化)，使该部位血管壁变薄变脆，发生破裂的风险增大。一旦瘤体，使该部位血管壁变薄变脆，发生破裂的风险增大。一旦瘤体破裂，病死率高达破裂，病死率高达4747一一9090。我国没有主动脉瘤的人群流行病资料。我国没有主动脉瘤的人群流行病资料。国外资料显示，主动脉瘤发病率约国外资料显示，主动脉瘤发病率约510510例百万人口。男女之比约例百万人口。男女之比约为为3 3：1 1。绝大
22、多数患者年龄在。绝大多数患者年龄在4040岁以上。最常见的主动脉瘤是腹主动岁以上。最常见的主动脉瘤是腹主动脉瘤，年发病率约脉瘤，年发病率约5050一一100100人人/10/10万。平均发病年龄男性万。平均发病年龄男性6969岁，女性岁，女性7676岁。岁。5555岁以上的男性和岁以上的男性和7070岁以上的女性发病率随年龄增长而上升。确岁以上的女性发病率随年龄增长而上升。确诊为主动脉瘤的患者大多有潜在的和广泛的主动脉中层病变。因此，诊为主动脉瘤的患者大多有潜在的和广泛的主动脉中层病变。因此，即使经过积极的外科治疗，这些潜在的病变仍可持续存在而导致其他即使经过积极的外科治疗，这些潜在的病变仍可
23、持续存在而导致其他部位再形成新的动脉瘤的危险增加。因此对主动脉瘤长期生存的患者部位再形成新的动脉瘤的危险增加。因此对主动脉瘤长期生存的患者需严密观察和严格的管理和治疗需严密观察和严格的管理和治疗(内外科内外科)。同时要预防动脉粥样硬化。同时要预防动脉粥样硬化的危险因素，特别是控制吸烟、高血压和血脂异常。的危险因素，特别是控制吸烟、高血压和血脂异常。n n2.2.下肢动脉硬化性疾病：下肢动脉硬化性疾病是指下肢动脉硬化性疾病：下肢动脉硬化性疾病是指由于动脉粥样硬化导致动脉闭塞，使下肢组织出由于动脉粥样硬化导致动脉闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病。目前下肢动脉硬现慢性或急性缺血症状的疾病
24、。目前下肢动脉硬化疾病的常用诊断方法包括问卷化疾病的常用诊断方法包括问卷(Rose(Rose问卷问卷)，踝，踝臂血压指数臂血压指数(ABI)(ABI)及脉搏波传导速度等无创的方法。及脉搏波传导速度等无创的方法。国外研究显示，半数以上的下肢动脉硬化无临床国外研究显示，半数以上的下肢动脉硬化无临床症状，故常不被诊断。国外的研究由于调查人群症状，故常不被诊断。国外的研究由于调查人群的年龄不同以及采用的诊断方法和标准不同，患的年龄不同以及采用的诊断方法和标准不同，患病率的变异较大，可比性较差。我国近年采用国病率的变异较大，可比性较差。我国近年采用国际通用的方法和标准，包括间歇跛行问卷阳性和际通用的方法
25、和标准，包括间歇跛行问卷阳性和ABI0.90ABI24 kg(BMI24 kgm2)m2)则危险水平提高一个档次。如是肥则危险水平提高一个档次。如是肥胖胖(BMI28 kg(BMI28 kgm2)m2)则危险水平提高二个档次。则危险水平提高二个档次。n n上述的总体危险定量估算方法为心血管病防治提供了有力工具，但也上述的总体危险定量估算方法为心血管病防治提供了有力工具，但也有一定的局限性，因为对未来事件的预测是一种概率的估算，并非百有一定的局限性，因为对未来事件的预测是一种概率的估算，并非百分之百精确分之百精确(如同天气预报和地震预报如同天气预报和地震预报)。但这种估算对制定防治策略。但这种估
26、算对制定防治策略有很大帮助。当然在使用这些工具时还要根据个人的具体情况作出全有很大帮助。当然在使用这些工具时还要根据个人的具体情况作出全面判断，以能取得相得益彰的效果。面判断，以能取得相得益彰的效果。n n(三)什么时候评估总体危险n n有效地，不失时机地为患者评估总体危险是心血管病防治的第一步。图5是关于什么时候进行总体危险评估和对不同危险水平患者进行防治的基本原则和策略。重要心血管病危险因素及其防治原重要心血管病危险因素及其防治原则则n n一、高血压一、高血压n n高血压的发病危险因素主要是血压偏高高血压的发病危险因素主要是血压偏高(即所谓的即所谓的“高血压前期高血压前期”)”)，高盐低钾
27、膳食，超重和肥胖，高盐低钾膳食，超重和肥胖，体重增长过快和过量饮酒。体重增长过快和过量饮酒。n n血压升高又是脑卒中、心肌梗死、心衰、肾功能血压升高又是脑卒中、心肌梗死、心衰、肾功能不全等严重致死致残性疾病的主要危险因素之一。不全等严重致死致残性疾病的主要危险因素之一。当当3 3次非同日诊室测量血压的平均水平收缩压次非同日诊室测量血压的平均水平收缩压140 140 him Hghim Hg及及(或或)舒张压舒张压90 mm ttg90 mm ttg时，即可诊断为高时，即可诊断为高血压。高血压一经诊断应立即进行全面的诊断评血压。高血压一经诊断应立即进行全面的诊断评估和危险分层，在此基础七，根据血
28、压水平以及估和危险分层，在此基础七，根据血压水平以及伴随疾病、靶器官损害以及其他危险因素的情况，伴随疾病、靶器官损害以及其他危险因素的情况，决定是否应立即进行降压治疗。决定是否应立即进行降压治疗。n n正确测量血压和选用何种血压值十分重要。过去血压测量的惟一依据正确测量血压和选用何种血压值十分重要。过去血压测量的惟一依据是在诊室里用水银柱血压计测量的结果。近是在诊室里用水银柱血压计测量的结果。近3030年来由于电子血压计质年来由于电子血压计质量的改进和推广应用以及发明了动态血压测量技术，家庭自测血压和量的改进和推广应用以及发明了动态血压测量技术，家庭自测血压和动态血压成为一些特殊类型高血压动态
29、血压成为一些特殊类型高血压(如白大衣高血压和隐蔽性高血压如白大衣高血压和隐蔽性高血压)诊断的必需工具。因此心血管病防治人员需要掌握有关家庭自测血压诊断的必需工具。因此心血管病防治人员需要掌握有关家庭自测血压和动态血压测量的方法、意义和诊断标准和动态血压测量的方法、意义和诊断标准(参见中国高血压防治指参见中国高血压防治指南南)。n n高血压治疗的基本原则和有关问题概括如下：高血压治疗的基本原则和有关问题概括如下：n n1.1.血压水平在血压水平在160160100 mm Hg100 mm Hg以上的患者应立即开始服用降压药物，以上的患者应立即开始服用降压药物，同时进行生活方式干预。同时进行生活方
30、式干预。n n2.2.血压水平在血压水平在160160100 mm Hg100 mm Hg以下，以下，14014090 mm Hg90 mm Hg以上者，如伴有心以上者，如伴有心血管疾病、靶器官损害以及危险因素而处于高心血管病危险状态的患血管疾病、靶器官损害以及危险因素而处于高心血管病危险状态的患者，也应及早开始降压治疗，同时进行生活方式干预。者，也应及早开始降压治疗，同时进行生活方式干预。n n3.3.血压水平在血压水平在160160100 mm Hg100 mm Hg以下，以下，14014090 mill Hg90 mill Hg以上者，不伴有心以上者，不伴有心血管疾病、靶器官损害以及危险
31、因素的患者，可以在密切监测下先进血管疾病、靶器官损害以及危险因素的患者，可以在密切监测下先进行强有力的非药物治疗行强有力的非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)，主要包括限制钠盐摄入，主要包括限制钠盐摄入(氯氯化钠化钠6 g/d)6 g/d)、减轻体重、减少饮酒、减轻体重、减少饮酒(酒精摄入量酒精摄入量30g30gd)d)、平衡膳食、平衡膳食和加强体育锻炼等。如非药物治疗效果不明显，应立即开始药物治疗。和加强体育锻炼等。如非药物治疗效果不明显，应立即开始药物治疗。n n4.4.大量研究显示，药物降压治疗可有效预防心脑血管并发症，控制高大量研究显示，药物降压治疗可有效预防心脑血管并发症，控制高血
32、压的疾病进程。各种降压药物获益的根本原因是血压下降本身，降血压的疾病进程。各种降压药物获益的根本原因是血压下降本身，降压外的作用相对较小。嚷嗪类利尿剂、压外的作用相对较小。嚷嗪类利尿剂、B B受体阻滞剂、钙离子通道阻受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂等滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂等5 5大类药大类药物，均可有效控制血压，显著降低心脑血管并发症的发生。这物，均可有效控制血压，显著降低心脑血管并发症的发生。这5 5大类大类药物町单独或联合使用，作为起始或维持治疗药物。药物町单独或联合使用，作为起始或维持治疗药物。n n5.5.上述上述5
33、 5大类药物由于作用机制不同，对特定的患者，或特定的并发症，大类药物由于作用机制不同，对特定的患者，或特定的并发症，或特定的联合治疗方案，这些药物之间有明显的差异。因此，在降压或特定的联合治疗方案，这些药物之间有明显的差异。因此，在降压达标的前提下，应根据药物的副作用和降压外的有利作用和患者有关达标的前提下，应根据药物的副作用和降压外的有利作用和患者有关情况情况(包括经济条件包括经济条件)，选择最合适的药物。，选择最合适的药物。n n6.6.应尽可能选择每天服用应尽可能选择每天服用1 1次，能控制次，能控制24 h24 h血压的长效药物。应尽可能血压的长效药物。应尽可能实现降压达标，将血压控制
34、到实现降压达标，将血压控制到14014090 mlnHg90 mlnHg以下。糖尿病患者，或伴以下。糖尿病患者，或伴有心血管疾病或明显靶器官损害的患者，应尽可能将血压控制在有心血管疾病或明显靶器官损害的患者，应尽可能将血压控制在13013080 min Hg80 min Hg以下。对于高心血管病风险的患者，不仅要致力于降压达以下。对于高心血管病风险的患者，不仅要致力于降压达标，还必须注意降压达标的过程。应在数周内标，还必须注意降压达标的过程。应在数周内(而非数天或数月内而非数天或数月内)将将血压控制到治疗目标，冠状动脉储备功能不良的老年患者应尽可能避血压控制到治疗目标，冠状动脉储备功能不良的老
35、年患者应尽可能避免将血压降低到免将血压降低到12012070 mm Hg70 mm Hg以下。老年人应当平稳降压，并注意以下。老年人应当平稳降压，并注意监测。监测。n n7.7.高血压患者发生心肌梗死和脑卒中后继续降压治高血压患者发生心肌梗死和脑卒中后继续降压治疗疗(即使血压已不高即使血压已不高)有预防复发的效果。但由于有预防复发的效果。但由于血管常有严重的动脉粥样斑块和组织坏死以及心血管常有严重的动脉粥样斑块和组织坏死以及心肌肥厚等会引起心脏及脑的自动调节功能减低，肌肥厚等会引起心脏及脑的自动调节功能减低，因此降压一定要缓慢和小心。老年患者尤其要结因此降压一定要缓慢和小心。老年患者尤其要结合
36、颈动脉和其他周围血管的功能状况作出综合判合颈动脉和其他周围血管的功能状况作出综合判断。断。n n8.8.通常，降压药物需长期甚至终身服用。在药物治通常，降压药物需长期甚至终身服用。在药物治疗血压达标后不要突然减少用药量或停药，这会疗血压达标后不要突然减少用药量或停药，这会引起血压反跳及其他症状引起血压反跳及其他症状(降压停药综合征降压停药综合征)。因。因此降压治疗过程中换药、减药、减剂量和停药一此降压治疗过程中换药、减药、减剂量和停药一定要在医生指导下进行。定要在医生指导下进行。n n有关降压治疗的更详细的原则和方法参考中国有关降压治疗的更详细的原则和方法参考中国高血压防治指南。高血压防治指南
37、。n n二、吸烟二、吸烟n n吸烟是心血管病的主要危险因素之一。研究证明吸烟是心血管病的主要危险因素之一。研究证明吸烟与心血管病发病和死亡相关并有明显的剂量吸烟与心血管病发病和死亡相关并有明显的剂量.反应关系。被动吸烟也会增加患心血管病的危险。反应关系。被动吸烟也会增加患心血管病的危险。烟草燃烧时产生的烟雾中有致心血管病作用的两烟草燃烧时产生的烟雾中有致心血管病作用的两种主要化学物质是尼古丁和一氧化碳。戒烟的益种主要化学物质是尼古丁和一氧化碳。戒烟的益处已得到广泛证实，且任何年龄戒烟均能获益。处已得到广泛证实，且任何年龄戒烟均能获益。临床研究证据提示，戒烟是冠心病最有力的干预临床研究证据提示，
38、戒烟是冠心病最有力的干预方法之一，且在方法之一，且在CVDCVD患者中开展戒烟最有成效。患者中开展戒烟最有成效。帮助患者戒烟应成为心血管病诊疗工作不可缺少帮助患者戒烟应成为心血管病诊疗工作不可缺少的部分。的部分。n n烟草危害的控制主要有三种措施：健康教育、立法和价格政策烟草危害的控制主要有三种措施：健康教育、立法和价格政策(提高提高烟价烟价)。教育青少年终生不吸烟是根本大计。教育吸烟者戒烟也十分。教育青少年终生不吸烟是根本大计。教育吸烟者戒烟也十分重要，但难度很大。需要指出的是戒烟不但是一种生理矫重要，但难度很大。需要指出的是戒烟不但是一种生理矫,正，更是一种行为心理的矫正。卫生工作者由于其
39、特殊的工作性质，正，更是一种行为心理的矫正。卫生工作者由于其特殊的工作性质，劝说患者不吸烟十分有效。因此医务工作者，尤其是从事心血管病预劝说患者不吸烟十分有效。因此医务工作者，尤其是从事心血管病预防和治疗的人员有不可推卸的责任，应该做到：第一，自己不吸烟，防和治疗的人员有不可推卸的责任，应该做到：第一，自己不吸烟，以起到表率作用。第二，利用一切场合和机会教育和帮助所有患者不以起到表率作用。第二，利用一切场合和机会教育和帮助所有患者不吸烟。第三，对总体心血管病危险高的患者进行诊治时应该把不吸烟吸烟。第三，对总体心血管病危险高的患者进行诊治时应该把不吸烟作为重点干预措施。第四，对患急性心血管事件作
40、为重点干预措施。第四，对患急性心血管事件(心肌梗死和脑卒中心肌梗死和脑卒中)的吸烟者进行诊治时应抓住时机劝其戒烟，此时的戒烟成功率更高。的吸烟者进行诊治时应抓住时机劝其戒烟，此时的戒烟成功率更高。需要强调的是烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，具有高复发的特点，需要强调的是烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，具有高复发的特点，自行戒烟率低。必须将烟草依赖作为一种慢性病对待，予以评估并反自行戒烟率低。必须将烟草依赖作为一种慢性病对待，予以评估并反复干预复干预mm圳。在我国戒烟成功者的复吸率仍高还与社会环境和风气有圳。在我国戒烟成功者的复吸率仍高还与社会环境和风气有关。因此对戒烟成功者要不断进行随访和督促，使
41、他们不再重蹈覆辙。关。因此对戒烟成功者要不断进行随访和督促，使他们不再重蹈覆辙。治疗烟草依赖，咨询指导和药物治疗单独使用均有效，联合使用咨询治疗烟草依赖，咨询指导和药物治疗单独使用均有效，联合使用咨询和药物治疗的综合措施效果更优。图和药物治疗的综合措施效果更优。图6 6为国际上通用的五步戒烟干预为国际上通用的五步戒烟干预方案，供参考。近方案，供参考。近3030年来国际上开发了一些有效的辅助戒烟药物，主年来国际上开发了一些有效的辅助戒烟药物，主要有尼古丁替代品要有尼古丁替代品(有口香糖、贴片、吸入剂、鼻喷剂等多种剂型有口香糖、贴片、吸入剂、鼻喷剂等多种剂型)、安非他酮缓释片和伐尼克兰。可单独用药
42、，必要时也可考虑联合用药。安非他酮缓释片和伐尼克兰。可单独用药，必要时也可考虑联合用药。戒烟咨询与戒烟药物结合使用可以提高戒烟成功率。戒烟咨询与戒烟药物结合使用可以提高戒烟成功率。n n三、血脂异常三、血脂异常n n(一一)血脂异常的诊断血脂异常的诊断n n血脂是血浆中脂类物质血脂是血浆中脂类物质(主要包括主要包括TCTC、TGTG和类脂和类脂等等)的总称。他们必须与特殊的蛋白质的总称。他们必须与特殊的蛋白质(载脂蛋白载脂蛋白)结合形成脂蛋白才能被运送到组织进行代谢。与结合形成脂蛋白才能被运送到组织进行代谢。与临床密切相关的血脂是临床密切相关的血脂是TCTC，TGTG，LDL-CLDL-C和和
43、HDL-CHDL-C。此四项指标是目前此四项指标是目前I I临床上推荐的基本检测项目。临床上推荐的基本检测项目。血脂异常通常指血浆中血脂异常通常指血浆中TCTC和和TGTG升高，也称为高脂升高，也称为高脂血症。但临床上高脂血症也泛指包括低血症。但临床上高脂血症也泛指包括低HDL-CHDL-C血血症在内的各种血脂异常。血脂异常分类较为繁杂，症在内的各种血脂异常。血脂异常分类较为繁杂，归纳起来有四种：归纳起来有四种：(1)(1)高胆固醇血症高胆固醇血症(仅仅TCTC增高增高)；(2)(2)高高TGTG血症血症(仅仅TGTG增高增高)；(3)(3)混合型高脂血混合型高脂血症症(TC(TC、TGTG均
44、增高均增高)；(4)(4)低低HDL-CHDL-C血症血症(HDL-C(HDL-C降降低低)。n n大量临床和流行病研究证明血脂异常是缺血性心大量临床和流行病研究证明血脂异常是缺血性心血管病的重要危险因素。人群血清血管病的重要危险因素。人群血清TC(TC(或或LDL-c)LDL-c)水水平与缺血性心血管病呈正相关，平与缺血性心血管病呈正相关，HDL-CHDL-C水平与缺水平与缺血性心血管病呈负相关。血性心血管病呈负相关。TC(TC(或或LDL-C)LDL-C)水平与缺水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。因此，诊断血脂异常症的
45、切点是明显的转折点。因此，诊断血脂异常症的切点是人为规定的。根据我国近年大样本流行病调查和人为规定的。根据我国近年大样本流行病调查和临床研究资料，我国学者提出我国人群血脂水平临床研究资料，我国学者提出我国人群血脂水平分层标准如下分层标准如下(表表8)8)。n n早期发现血脂异常并采取干预措施十分重要。由早期发现血脂异常并采取干预措施十分重要。由于血脂异常一般没有症状，必须通过血液检验才于血脂异常一般没有症状，必须通过血液检验才能发现。故推荐能发现。故推荐2020岁以上的成年人至少每岁以上的成年人至少每5 5年测量年测量1 1次空腹血脂。已患缺血性心血管病或心血管病高次空腹血脂。已患缺血性心血管
46、病或心血管病高危人群应每危人群应每3636个月测定个月测定1 1次血脂。次血脂。n n(二二)血脂异常治疗原则血脂异常治疗原则n n1.1.饮食治疗和改变不良生活方式是治疗的基础措施饮食治疗和改变不良生活方式是治疗的基础措施(一线治一线治疗疗)，适用于任何血脂异常患者，必须长期坚持，适用于任何血脂异常患者，必须长期坚持。n n2.2.药物调脂治疗应将降低药物调脂治疗应将降低LDL-CLDL-C作为首要目标。作为首要目标。n n3.3.结合血脂水平和其他危险因素，综合评估心血管病总体结合血脂水平和其他危险因素，综合评估心血管病总体危险，以决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值。危险，以决定开始
47、药物调脂治疗以及拟定达到的目标值。根据临床研究证据我国学者提出我国人群血脂异常患者开根据临床研究证据我国学者提出我国人群血脂异常患者开始调脂治疗的始调脂治疗的1 1和和LDL-CLDL-C值及其目标值值及其目标值(表表9)9)。n n4.4.他汀类降脂药是目前降脂治疗的主流药物。应根据他汀类降脂药是目前降脂治疗的主流药物。应根据TCTC或或LDL-CLDL-C水平与目标值间的差距，按不同他汀的特点水平与目标值间的差距，按不同他汀的特点(作用作用强度、安全性及药物相互作用强度、安全性及药物相互作用)和患者的具体条件选择合和患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如估计一种他汀的标准剂量不足以达到适的
48、他汀类药物。如估计一种他汀的标准剂量不足以达到治疗要求，可以选择他汀与其他降脂药联合治疗。需要联治疗要求，可以选择他汀与其他降脂药联合治疗。需要联合治疗的常见情况如合治疗的常见情况如LDL-CLDL-C不能达标、混合性高脂血症和不能达标、混合性高脂血症和合并严重高合并严重高TGTG或低或低HDL-CHDL-C血症等。其他降脂药有：贝特血症等。其他降脂药有：贝特类、烟酸、胆酸赘合剂、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、类、烟酸、胆酸赘合剂、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、n-3n-3脂肪酸。具体应用方法参见中国成人血脂异常防治脂肪酸。具体应用方法参见中国成人血脂异常防治指南。指南。n n5.5.关于单纯性高
49、关于单纯性高TCTC和低和低HDL-CHDL-C血症：单纯性血症：单纯性TGTG升高达升高达l l 1.29 mmol1.29 mmolL(1000 mgL(1000 mgd1)d1)以上时应首先进行降低以上时应首先进行降低TGTG治疗。治疗。TGTG在在5.655.65一一11.29 mmol11.29 mmolL(5001000 mgL(5001000 mgd1)d1)之间时可考之间时可考虑降虑降TGTG治疗，但这方面证据不足。治疗，但这方面证据不足。TG5.65mmolTG5.65mmolL(500 L(500 mgmgd1)d1)时仍应以降低时仍应以降低LDL-CLDL-C为主要目标。
50、单纯性低为主要目标。单纯性低HDL-HDL-C C而无心血管风险时是否要用升高而无心血管风险时是否要用升高HDL-CHDL-C的治疗目前没有的治疗目前没有定论。定论。n n6.6.药物治疗开始后药物治疗开始后4 48 8周复查血脂及转氨酶周复查血脂及转氨酶(谷草转氨酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶谷丙转氨酶)和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，逐步改和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，逐步改为每为每612612个月复查个月复查1 1次，如开始治疗次，如开始治疗3636个月复查血脂仍个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经再经4