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1、外科医患沟通案例分享和点评外科门诊接诊中的沟通交流传递“坏消息”的沟通交流手术术前谈话中的沟通交流123案例内容案例1：外科门诊接诊地点：外科门诊诊室场景一：王女士由于乳房肿物就诊，进入诊室后她下意识地拉过诊椅坐在了诊桌侧面与医生距离很近的地方，医生立即面带不悦并呵斥她：“坐到桌子对面，离我远一点”。重新坐好后，王女士发现医生由于诊室内较热，在白大衣内没有穿着其他衣物，白大衣像是多日未清洗了，并且穿着一双拖鞋。点评1：门诊接诊病人是外科医生日常的工作，由于我国现实医疗条件，医生需要在短时间内获得病人的疾病信息并安排相应检查或确定治疗方案，在这个过程中如果不注意医患沟通的方方面面，非常不利于临床
2、工作点评2：初次会面的医患双方确实需要保持适当的距离空间，但该医生的形体动作、面部表情及后续的言语会使患者产生被歧视的感觉，都不利于沟通交流点评3：医生的着装应当整洁、正式，这是基本的职业素质要求，也是建立医患沟通的基础，可以增加患者对医生的信任程度，属于沟通中非语言性技巧的方面案例1场景二：王女士 刚开口说：“我这次来”，还没说完，医生就打断了她，接着直接问：“你是乳房疼还是乳房长了新生物？”，不等患者回答，医生又接着说：“做过什么检查没有，拿来我看看”。接着就埋头看着患者递上的检查报告，一言不发。王女士见状只好自己开始述说病情的情况，而医生先是盯着检查报告，然后又盯着电脑屏幕开始写电子病历
3、，根本不看患者，也没有回应患者的叙述。点评1：在问诊开始后，医生表现急于控制话语权，没有留给患者充分表达疾病情况的时间，也没有充分倾听患者的陈述。在提问时也使用的是封闭的提问方式，不利于患者叙述真实的病情特点及演变过程，容易造成关键信息的缺失。并且连续提问的方法也不利于患者回答问题。点评2：“新生物”是医学术语，病人通常很难理解其含义，在沟通中应尽量用患者能够理解的语言进行交流，以免患者在不理解的情况下提供错误的信息点评3：医生专注于阅读检查结果而不与患者进行语言交流是门诊医生常见的工作状态，因为这种方式可以迅速完成病情初步判断，但是不与患者进行目光交流等形式的非语言沟通，会使患者产生医生完全
4、不重视自己的感觉案例1场景二：继续王女士在叙述自己的病情的时候反复提到“乳房非常疼痛，特别担心得了乳腺癌，经常紧张地睡不着觉”，医生不耐烦地打断并说道：“哪儿有那么严重，这是典型的杞人忧天。”接着医生在询问生育史后得知王女士没有生育过子女时没有详细询问原因，反而说道：“这么大岁数了也不生个小孩”。点评1：在患者主诉疾病痛苦的时候，医生没有表达适当的同情，反而使用容易产生矛盾的言语方式。适当的共情能够拉近与患者之间的距离，使患者感到医生真正的关心自己。点评2：如果病人在叙述病情时偏离了主题，医生要用适当的语言引导患者，比如“我已经明白您现在所说的问题了，但是我还是想了解一下刚才说的”，而不是说“
5、别说那些没用的浪费时间”点评3：不能对病人进行道德评判，特别是涉及个人生活方式等情况案例1场景三：王女士还想再说一下病情，医生打断她：“行了行了，你都说过一遍了，去躺在检查床上，上衣脱了，我要检查一下”，见她动作慢了一些，医生催促道：“赶紧的，到医院来有什么不好意思的，后面还有好多病人呢！”在进行乳房体检时，医生只查了患者有症状的一侧，而且仅仅检查了局部，触摸到肿物后不自觉的说道“这么小的乳房还长东西”点评1：医生在接诊过程中多次打断患者对病情的叙述，有可能会造成关键病史的缺失，患者也会产生医生非常武断的感觉，不利于进一步医患沟通点评2：乳房是特殊器官，患者面对医生暴露乳房时会有不适感觉，医生
6、应当充分考虑患者在接受乳房检查时的隐私要求并加以保护点评3：每个器官部位的查体都有明确的检查范围、检查手法等要求，不规范的查体会增加误诊的风险，患者也会对医生的专业性产生质疑，降低对医生的信任程度，为后续的医患沟通埋下隐患。同时，对于查体的结果医生应当采取职业的态度对待案例1场景四：医生回到诊桌，在电脑上开了超声、钼靶检查申请单，王女士刚整理好衣服回到诊桌旁，医生就把单子递给她，说：“去做检查吧！”然后就呼叫下一位患者进入诊室王女士还想问一下自己病情的情况，可是下一位患者已经进入了诊室，医生不耐烦的说“赶紧做检查吧，不检查医生也不知道是什么病”点评1：在体格检查过程中，医生也应该配合有语言的沟
7、通交流，以确定查体的结果是否准确。查体的结果，最好也用通俗易懂的描述和患者解释一下点评2：根据问诊和查体的结果，合理安排检查是必要的，但应该和患者沟通解释检查的内容、注意事项点评3：在整个问诊检查的过程中，医生完全没有合理地应用“倾听、确认、澄清、鼓励、解释、共情、归纳总结”等医患沟通常用的方法和技巧，整个沟通的过程完全是医生为主导的，也违背了“平等尊重、共同参与”等沟通的基本原则良好的沟通过程如何从沟通一开始就使患者对医生产生信任？医生的着装整洁正式，对患者一视同仁如何让患者感受到医生对自身的关注？倾听是非常重要的医患沟通技巧，不仅可以从患者的叙述中抓住重要的疾病相关信息，还可通过其他的技巧
8、：比如适当回应、共情、澄清等使患者感受到医生不仅关心病情，还关心患病的人的整体患者反复叙述无关病情的事情怎么办？不要粗暴地打断患者，可以这样说“好的，你说的情况我已经了解了，稍等我记录一下。”让患者的叙述停顿，然后用提问引导患者回到此次就诊的主题，“你再说说的情况”或“我再问问的情况”良好的沟通过程如何在查体过程中和患者沟通？查体前要和患者交流沟通查体的目的，大致的检查内容，可能出现的不适，患者应该如何配合。查体造成患者不适，但又必须进行时，例如急腹症进行腹痛范围检查时，要适当语言安慰并进一步解释检查的必要性患者反复追问自身病情怎么办？每一位患者都希望用最少的检查和就诊次数明确自身病情并得到治
9、疗对于有充分临床病理证据可以得到明确诊断的患者，医生应当科学、客观、如实的向患者交代病情对于目前无法确诊的病情，医生要解释目前无法确诊的原因并重点解释为进一步诊断还要进行哪些检查对于确诊的恶性肿瘤疾病，出于保护患者的目的，要结合患者自身的特点、对疾病承受能力等选择合理的时间、地点、方式和患者沟通病情案例2：传递“坏消息”王女士拿着乳房肿物穿刺活检病理报告找医生就诊。医生看到报告上写着“浸润癌”1王：医生，我得的是什么病啊？医：你是自己来的，还是有其他家属，可以一起来听听病情。2（家属进入诊室）医：病理检查报告你们看过了吗？王：看了，但看不懂。医：我想你经过这几次就诊，不同的医生应该都提醒过你有
10、肿瘤的风险，你也应该有一定的心理准备了，对吗？3王：（紧张地点点头）嗯。点评1：传递“坏消息”是外科医生常见的临床沟通场景，所谓“坏消息”指所传达的信息会给对方带来无望的感觉，让对方无法选择，对对方的精神或躯体健康有直接的威胁，有可能困扰或破坏对方现有的生活方式。常见的包括罹患肿瘤、病情加重甚至危及生命等点评2：尽量不要让患者独自面对首次获知罹患肿瘤这样的应激性场景点评3：通过询问患者是否已经了解自身真实病情，观察患者非语言表现，可以判断患者应对“坏消息”的承受能力，有助于帮助医生确定恰当地沟通交流病情的方式方法案例2医生继续解释病情王：医生，我得的到底是什么病啊？医：根据临床查体、拍片子，特
11、别是病理检查，你得的是乳腺恶性肿瘤，也就是通常说的乳腺癌。1王：（表情难过，难以接受）我怎么会得乳腺癌！（情绪失控，流泪）医：我能理解这个消息对你肯定很突然，听到这样的结果心里一定十分难受，但是还是要请你冷静一下，咱们讨论一下后续的检查治疗。2王：有没有可能诊断错了？医：（解释诊断的过程）.3点评1：对于是否直接向患者本人告知病情，从法律层面讲患者享有知情权、对疾病治疗的选择和决定权，但在我国还是应当结合当前的医疗环境、社会风俗、病情具体特点、患者家属的要求等决定告知方式点评2：适当的共情可以使患者感受到医生的人文关怀，缓解心理焦虑和痛苦，增加对医生的信任。对医生而言，共情要基于换位思考、有感
12、而发，当然同时也要注意自身共情乏力、共情耗竭的问题，及时调整自身的状态点评3：“否定”是患者首次获知严重疾病时常见的心理反应，医生应依据诊断依据耐心地沟通并打消患者的疑惑传递“坏消息”的沟通模式SPIKES模式Setting：创造一个隐私的且使病人舒适的会面环境Patientsperceptions：告知病情前，要了解病人对自己病情的了解程度和看法Invitation or information：确定病人想知道多少信息和什么信息Knowledge：告知病人病情和治疗的信息Emotion and empathy：认同病人的情感和反应并给予恰当的反应Summary and strategy：总结
13、病情并提出治疗对策周英华.医学与哲学,2017,38(5):81-85.传递“坏消息”的沟通模式ABCDE模式Advance preparation：预先准备Build a therapeutic environment/relationship：建立一个良好的治疗环境/关系Communicate well：做好交流Deal with patient and family reactions：应对病人和家属的反应Encourage and validate emotions：鼓励病人释放自己的情感，认可病人的情感周英华.医学与哲学,2017,38(5):81-85.传递“坏消息”的沟通技巧了解
14、患者对病情知晓的程度，评估患者心理状态从患者已知的程度上开始传递信息尽量避免艰深的专业术语，用患者能懂的词汇交流对无思想准备、承受能力差的患者把握告知的程度注意观察患者及家属的情绪反应，调整沟通内容患者出现激烈情绪反应时要有效地予以安慰开导适时鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心案例3：术前谈话的沟通交流王女士准备接受手术治疗，医生和病人及家属进行术前谈话签字王：医生，我必须要手术治疗吗？医：乳腺癌的手术治疗是必须的治疗，你住外科不就是为了来手术的嘛。1王：我听说乳腺癌可以做保留乳房的手术，我可以保乳吗？医：你怎么不早说要做保乳手术，这个我要看看你的检查结果是否适合做保乳手术。2王：我看有的病人先
15、在手术前做化疗，为什么我不先化疗？医：主任给你定的治疗方案，和你说了你也不懂，.3点评1：术前谈话是手术前必须履行的程序，属于医患书面沟通的范畴，也是患者知情同意权益的保障点评2：在进行术前谈话前，医生应当对患者的病情和检查结果进行总结回顾，明确检查是否完善，患者手术指征是否正确，手术方案是否考虑周全点评3：外科手术治疗方案通常是术者负责制定的，但是重大手术也要经过科室集体查房讨论确定，对于患者对治疗方案的询问，医生必须给予要科学、准确地解释，使患者充分了解按照医生医嘱治疗的必要性，如果谈话医生有不能解释的情况，可以请上级医师或术者来和病人进一步沟通案例3王女士准备接受手术治疗，医生和病人及家
16、属进行术前谈话签字医：来，看一下手术同意书，签一下字就行了。1王：医生，手术治疗有这么多风险吗？这同意书上哪条都是会死亡啊！医：那是当然了，开刀哪有不危险的。你看好了，出了这些问题可都不是医生的责任。2王：医生你再给我们详细讲一下手术的具体情况吧。医：我再给你说一遍手术的这些风险，你听好了，我没时间说第二遍的。3点评1：通常，常见手术都有相对固定的手术同意书模板，对于医生已经非常熟悉了，但是让患者自行阅读同意书，远远比不上医生逐条口头交代和解释的沟通效果好点评2：患者担心手术风险是非常常见的术前焦虑的表现，医生应当耐心沟通。并且，手术同意书不是医生的免责书，而是体现术前告知过程的医学文件点评3
17、：医生在进行术前沟通交流时，常常采用“权威主导式”的交流方式，这种方式貌似节约时间，但不利医患平等沟通交流。在沟通手术步骤、风险、术后并发症时，医生应避免使用过多专业术语，可以采用画图或模型帮助患者理解手术方式。术前谈话技巧谈话时要自信，沟通时层次分明，重点突出语言通俗易懂，不影响谈话内容的时候，尽量减少医学术语客观详细地解释与手术有关的内容，特别是手术的必要性、风险性、以及治疗效果的不可预测性既不能为了减轻责任而过分夸大渲染手术风险，也不能为了留住患者而刻意隐瞒手术风险面对患者及家属的质疑，要用专业的知识予以回应，不能含糊其辞，对于患者不理解的地方，要反复强调、解释，切实做到“知情同意”，不能让患者觉得术前谈话是走形式、是为了医生推卸责任总结外科医患沟通贯穿于外科疾病诊疗的全过程高效的沟通建立在扎实的业务能力、一切为患者着想的基础上沟通的过程不是沟通技巧的堆砌沟通能力是医生岗位胜任力的重要组成之一具有高超的手术技术，同时又善于和患者沟通，才能成为一名优秀的外科医生谢谢聆听！