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1、steroids differentially regulate MMP 9 and neutrophil elastase inCOPDJ PLoS One,2012,7(3):e33277 32 ALTENBUG J,DE GAAFF C S,VAN DE WEF T S,et alImmunomodulatory effects of macrolide antibiotics part 1:bio-logical mechanismsJ espiration,2011,81(1):67 74 33 LI M,ZHONG X,HE Z,et al Effect of erythromyc
2、in on cigarette induced histone deacetylase protein expression and nuclear factor kappaB activity in human macrophages in vitro J Int Immunop-harmacol,2012,12(4):643 650(收稿日期:2014 06 03编辑:祝华)2012 级在读博士研究生通信作者。E mil:Kyo zou medmail com cn心力衰竭患者相关膳食的研究进展心力衰竭(heart failure,HF)是各种严重心脏疾病终末阶段的临床综合征,其致残率及病
3、死率高,生存率低,且近年来发病率和患者病率呈上升趋势。HF 患者常伴有不同程度的营养不良,而营养不良是 HF 加重的重要原因之一,且增加 HF 的发病率和病死率。研究1 发现,在 HF 患者中良好的饮食行为可以干预改善病理过程,从而促进临床康复、提高患者生活质量和降低远期病死率。我国在 HF 饮食方面的研究起步晚,相关研究多来自于三甲医院的营养科,且均是从营养学的角度出发,调查我国 HF 患者的营养情况。但不同于国外的是,我国独特的药膳食疗在 HF 防治中显示出一定的作用。1HF 患者膳食现况调查不良的饮食习惯是心血管疾病等慢性病发生及恶化的主要原因,越来越多的研究者开始关注 HF 患者的饮食
4、习惯及营养素摄入情况。膳食调查是通过不同方法了解一定时间内每人每天各种主副食摄入量,在此基础上(利用食物成分表)计算每人每天从膳食中所摄入的能量和各种营养素的数量与质量。膳食调查常用的方法有:24 h 回顾法(询问法),食物频率法(FFQ),查账法,称量(重)法,化学分析法,前两种方法最常为临床调查所用。美国的 NHANES 研究2,采用 24 h 回顾法对 574 例 HF患者的饮食模式进行调查,结果显示慢性 HF 患者钾、镁、钙等微量元素、脂肪酸、纤维素等均较指南推荐水平低,而钠摄入量却高于 HF 患者推荐剂量。GOSSNIKLAUS 等3 采用饮食习惯调查问卷的研究方法,评价患者宏量营养
5、素与微量营养素的摄入情况。结果表明,总饮食热量摄入不足的患者与热量摄入充足的患者相比,宏量营养素及微量营养素摄入均不足。在总热量摄入充足的患者中,超过一半者的镁及维生素 E 等微量营养素的摄入未达标标准。PICE 等4 选取45 例 HF 患者,采用患者自己记录饮食日记结合问卷调查的方法,研究患者的饮食情况,结果表明,64%的参与者热量摄入未达标,82%患者每天摄入钠超过 2 mg;仅 18%的人钾的摄入量高于 3 500 mg/d;58%的患者不能自己独立准备 3 餐。在我国,王建等5 随机选择重庆市新桥医院心内科和心外科慢性 HF 的患者45 例,运用连续2 d 的24 h 膳食回顾法记录
6、患者早、中、晚 3 餐及 3 餐外的进食情况(包括水),结果显示慢性 HF 患者粮谷类、蔬菜类、蛋类、奶类、豆类、鱼虾类、油脂类摄入量均低于中国居民膳食营养素参考摄入量(DIs),但水果类、畜禽肉类摄入量高于 DIs;调查对象能量、脂肪、蛋白质、碳水化合物的的摄入量均低于 DIs,但其在能量营养素来源分布中的比例却较合理;除铁外,HF 患者微量元素和维生素摄入明显低于 DIs。钠和水的摄入量明显低于 DIs,符合 HF 患者营养治疗原则。2HF 患者对膳食影响认知情况的调查患者对合理膳食的认知度,直接影响其膳食习惯,及其对合理膳食指南的接受能力和执行力。了解患者对膳食相关知识的认知度和需求度,
7、是制订全面、合理、执行力强的膳食指南的前提和基础。HEO 等6 对 20 例 HF 患者进行问卷调查,来了解患者对自己目前的饮食方式对及其对 HF 影响的认知程度,包括钠盐摄入、推荐饮食的执行力等。结果显示大多数患者认为目前摄入的饮食可能会影响他们的健康,但只有不到一半认为钠会对 HF 症状产生影响。85%患者表示愿意接受 HF 特定饮食的建议,但只有 60%的患者在实际中确实采纳这种饮食方式。影响依从性的因素确定为包括:(1)知识,(2)社会压力和来自于他人的鼓励,(3)社交场合,和(4)食品带来的快乐及享受。目前我国在此方面的研究较为缺乏,尚未有针对患者对HF 的合理饮食了解力、认知度、需
8、求性的调查。3特定饮食或营养素对 HF 患者的影响3 1低钠饮食对与 HF水钠储溜是加重心脏负荷,诱发或加重 HF 的原因之一,因此低钠限水是临床上控制心衰加重,缓解临床症状的重要举措。2010 年美国 HF 学会提供的HF 指南中提到所有的 HF 患者均应将饮食中的钠盐控制于2 3 g/d,中重度 HF 患者最好进一步控制于 2 g 以下7。HE 等8 调查钠盐及其他营养物质摄入对肥胖和非肥胖人群 HF 发病率的影响,随访观察 19 年,研究结果表明高钠饮食是肥胖者 HF 发病的独立危险因素。ALVELOS 等9 观察低钠饮食对 HF 患者神经内分泌调节的影响,结果显示,低钠饮食组的体重、2
9、4 h 尿量、钠排泄率低于对照组;与对照组相比,其血清及尿液中的 L DOPA 降低,BNP 降低、去甲肾上腺素及肾上腺素分泌增多。同时也有学者发现在治疗 HF 使用利尿剂的同时,过度限盐限水并不能降低患者的病死率,反而会取得与之相反的0623广东医学2014 年 10 月 第 35 卷第 20 期Guangdong Medical JournalOct 2014,Vol 35,No 20效果。SONG 等10 调查了 244 例慢性 HF 患者每天钠摄入量,随访 1 年后发现,对于心功能 级(NYHA 心功能分级)患者限制钠盐摄入意义不大,但对于心功能 级患者,钠盐大于 3 g/d 会明显降
10、低生存率。KHALID 等11 用荟萃分析的方法对比低钠饮食与正常饮食对收缩性 HF 患者预后的影响,纳入 6 项研究,共 2 747 例患者,结果显示收缩性 HF 的患者采用低钠饮食(1.8 g/d)较常规饮食(2.8 g/d)而言,病死率、再入院率均升高。32三大营养物质与 HFCHESS 等12 的研究发现高果糖和高蔗糖饮食导致心舒张末压和收缩末压增高,左室射血分数降低;而高纤维素饮食可以改善心肌的收缩功能,并降低HF 的远期病死率。该研究说明 HF 患者应避免单糖饮食,在日常饮食中应注意高纤维素食物的摄入,以改善心功能,提高生活质量。AQUILANI 等13 的研究指出摄入充足的蛋白质
11、及必需氨基酸能提高 HF 患者的营养和代谢状态,从而提高患者的生活质量。SCOGNAMIGLIO 等14 的研究同样显示,必需氨基酸可以改善 HF 患者的肌细胞功能和代谢状态。因此摄入富含必需氨基酸的优质蛋白,对改善 HF 的预后、提高生活质量和促进临床康复有一定的临床意义。大量研究证明,低脂肪酸、多不饱和脂肪酸、鱼油的摄入都可以明显改善心血管内皮、以致炎性因子释放,从而改善HF 的病理生理变化,降低患者的远期病死率和心血管与事件15 18。33维生素、微量元素与 HFCHF 常伴随机体氧化与抗氧化屏障、氧自由基生成和清除失衡,而维生素具有抗氧化和清除自由基的作用,如 B 族维生素、维生素 C
12、、D 和 E 等。研究表明维生素可以促进细胞的抗氧化和良性代谢循环,抑制细胞凋亡,从而改善心肌细胞的病理活动19 21。3 4具体食物与 HFAIC 研究22 结果表明全谷类饮食的摄入可降低 HF 的入院率和病死率;长期食用鸡蛋和高脂肪酸食物,会增加 HF 患者的入院率和病死率。另外有研究1 表明,坚果富含不饱和脂肪酸、蛋白质、膳食纤维、维生素、叶酸、矿物质等多种营养成分,这些成分对于改善 HF 的病理变化有益。4中医药膳食疗研究进展药膳食疗是中医学一个重要的组成部分,其经过数千年的探索与积累,逐步形成了一套完善的理论,在疾病的预防与治疗上起着非常重要的作用。其寓药于食,不仅具有的治疗效果,而
13、且因其特殊的烹调方法,具有色香味俱全的有点,易于被患者接受,从而在日常生活中长期服用。邓少娟等23 采用随机对照试方法观察黄芪丹参食疗汤对慢性 HF患者心功能的影响,将60 例慢性 HF 患者随机分为两组。对服组 30 例,行常规饮食护理;实验组 30 例,在对照组基础上予以黄芪丹参食疗汤饮食。12 周后,观察组和对照组 6 min步行距离均有增加,但观察组比对照组增加更明显。5总结与展望近年来,HF 生理病理研究的不断深入,药物和非药物治疗手段与技术不断提高,HF 的诊治得到了长足的进步,但HF 患者的再入院率和病死率的并没有相应降低。除了药物使用不达标等因素外,HF 患者的不健康的日常生活
14、方式也是加快疾病进展的重要原因。调查显示,目前全球范围内HF 患者的膳食方式及膳食种类都存在或多或少的一些的问题。我国慢性 HF 患者众多,亟需多学科合作,多地区联合的系统的横断面调查研究,以了解我国慢性 HF 患者的膳食现状、营养状态等。大量研究已证明,饮食中的多种营养素可改善 HF 患者的炎症反应,调节血管功能,提高免疫力,因此健康合理的饮食习惯对降低 HF 患者的病死率、再入院率,提高生活质量的影响值得期待,有待进一步大规模的临床研究证实。药膳食疗是中医学的一块瑰宝,是中国饮食文化的特色,其在防治 HF 方面,可以根据患者的体质,辩证施膳,达到防治疾病,去除危险因素的效果。但是目前患者对
15、药膳的认知度、需求性尚不明确,因此仍需要大规模的临床调查分析患者的需求,同时尚需针对特定的药膳方进行临床研究以探讨其在改善 HF 预后方面的获益。参考文献 1韦亚林,马依彤 饮食与心力衰竭研究进展J 中国循证医学杂志,2011,11(1):106 109 2LEMON S C,OLENDZKI B,MAGNE STEPHENIE C,et alThe dietary quality of persons with heart failure in NHANES 1999 2006 J J Gen Intern Med,2010,25(2):135 140 3GOSSNIKLAUS D A,OB
16、IEN M C,CLAK P C,et al Nu-trient intake in heart failure patientsJ J Cardiovasc Nurs,2008,23(4):357 363 4PICE J,WITHAM M D,MCMUDO M E Defining the nu-tritional status and dietary intake of older heart failure patients J Eur J Cardiovasc Nurs,2007,6(3):178 183 5王建,达丽炜,朱文艺,等 慢性心力衰竭患者膳食调查及分析J 中国食物与营养,2
17、012,18(1):79 82 6HEO S,LENNIE T A,MOSE D K,et al Heart failure patientsperceptions on nutrition and dietary adherenceJ Eur J Cardio-vasc Nurs,2009,8(5):323 328 7LINDENFELD J,ALBET N M,BOEHME J P,et al HFSA2010 comprehensive heart failure practice guidelineJ J CardFail,2010,16(6):e1 e194 8HE J,OGDEN
18、L G,BAZZANO L A,et al Dietary sodium intakeand incidence of congestive heart failure in overweight US men andwomen:first National Health and Nutrition Examination SurveyEpidemiologic Follow up StudyJ Arch Intern Med,2002,162(4):1619 1624 9ALVELOS M,FEEIA A,BETTENCOUT P,et alTheeffect of dietary sodi
19、um restriction on neurohumoral activity and re-nal dopaminergic response in patients with heart failureJ Eur JHeart Fail,2004,6(5):593 599 10 SONG E K,MOSE D K,DUNBA S B,et al Dietary sodiumrestriction below 2g per day predicted shorter event free survivalin patients with mild heart failureJ Eur J C
20、ardiovasc Nurs,2013,Epub ahead of print 11 KHALID U,DESWAL A eview:In systolic heart failure,low sodium diets increase mortality compared with normal sodium di-etsJ Ann Intern Med,2013,158(4):JC7 12 CHESS D J,LEI B,HOIT B D,et al Deleterious efects of sugarand pro tective efects of starch on cardiac
21、 remodeling,contractiledysfunc tion,and mortality in response to pressure overload J 1623广东医学2014 年 10 月 第 35 卷第 20 期Guangdong Medical JournalOct 2014,Vol 35,No 20Am J Physiol Heart Circ Physiol,2007,293(3):1853 1860 13 AQUILANI,OPASICH C,GUALCO A,et al Adequate energy proteinintake is not enough to
22、 improve nutritional and metabolic sta-tus inmuscle depleted patients with chronic heart failure J EurJ Heart Fail,2008,10(11):1127 1135 14 SCOGNAMIGLIO,TESTA A,AQUILANI,et al Impairmentin walkingcapacity and myocardial function in the elderly:is therea role fornonpharmacologic therapy with nutritio
23、nal amino acid sup-ple ments?J Am J Cardiov,2008,101(11):78 81 15 MACHIOLI,LEVANTESI G,SILLETTA M G,et al Efect ofn 3 polyunsatu rated fatty acids and rosuvastatin in patientswith heart failure:resultsof the GISSI HF trialJ Expert evCardiovasc Ther,2009,7(7):735 748 16 WITTE K K,CLAK A L Marine poly
24、unsaturated fatty acids inheartfailure Are the theoretical beneits matched by the clinicaldata?J Pol Arch Med Wewn,2009,119(3):162 169 17 SHAH K B,DUDA M K,OSHEA K M,et al he cardioprotec-tive efects ofish oil during pressure overload are blocked by high fatintake:role ofcardiac phospholipid remodel
25、ing J Hypertension,2009,54(3):605 611 18 CHICCO A J,SPAAGNA G C,MCCUNE S A Linoleate richhigh fat dietdecreases mortality in hypertensive heart failure ratscompared withlard and low fat dietsJ Hypertension,2008,52(3):549 555 19 OSSIG L,HOFMANN J,HUGEL B,et al Vitamin C inhibitsendothelialcell apopto
26、sis in congestive heart failureJ Circula-tion,2001,104(18):2182 2187 20 JOSEPH J,JOSEPH L,DEVI S,et al Efect of anti oxidanttreatment onhyperhomocysteinemia induced myocardial fibrosisand diastolicdysfunction J J Heart Lung Transplant,2008,27(11):1237 1241 21 SZABO B,MEKELY B,TAKACS I The role of vi
27、tamin D inthe development of cardiac failureJ Orv Hetil,2009,150(30):1397 1402 22 NETTLETON J A,STEFEN L M,LOEH L,et al Incidentheart failure isassociated with lower whole grain intake and grea-ter high fat dairyand egg intake in the Atherosclerosis isk inCommunities(AIC)studyJ J Am Diet Association
28、,2008,108(11):1881 1887 23 邓少娟,李平东 黄芪丹参食疗汤对慢性心力衰竭患者心功能作用的临床观察 J 新中医,2009,41(1):41 42(收稿日期:2014 2 25编辑:庄晓文)*广东省社会发展领域科技计划项目(编号:2012B031800489),广东省医学科研基金立项课题(编号:A2013432),广东省湛江市非资助科技攻关计划项目(编号:2013B01030)通信作者。E mail:wuge427 aliyun comGraves 病全基因组关联分析的研究现状*Graves 病是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病,其确切病因仍不清楚,近年
29、来家系研究及GWAS 认为 Graves 病的遗传背景是由多个外显率不同的基因所决定并存在基因 基因,基因 环境交互作用的复杂疾病。GWAS 在全基因组分析疾病与遗传变异标记关联性,是近年来研究复杂疾病的热点领域,GWAS 突破了连锁分析及候选基因法的局限性,使 Graves 病的基因遗传学研究达到前所未有的高度。本文就近年对 Graves 病全基因组关联分析的研究进展作一综述。1基于家系的连锁分析定位法家系连锁分析是鉴于性状与基因、遗传标记与该基因的共分离现象,通过观察遗传标记与疾病是否共分离而对致病基因间接定位。早期用微卫星标记(ST)为主要遗传标记进行易感区域定位,后来发现仅日本和中国这
30、两个独立人群定位的 5q31 q33 区域被确切证明与 GD 有关的基因在此附近1 2,后来用更多的遗传标记在全基因组进行扫描发现与 GD 易感性有关的区域有 6p、7q、8q、10q、12q、14q、20q3。但是连锁分析始终没有解决复杂疾病的多基因多态性及精细基因定位的需要,类似 GD 等复杂疾病外显率不高,并非由一个或少数几个基因变异就能解释病因,更不是仅以基因就能解释发病机制。2候选基因关联分析法在控制好可比性和大样本量来源的对照人群前提下,我们认为关联研究较适合复杂疾病基因的寻找。候选基因关联分析法在已知其结构和功能背景的情况下先入为主地假设该特定基因在疾病中的角色。早前的候选基因法
31、多采用PC FLP 方法分析基因的 3、5末端或编码区的多态性与GD 遗传易感性确切关联的有:HLA 、CTLA 4、PTPN 22基因4 7。后来以单核苷酸多态性(SNP)为代表的第三代遗传“路标”,结合人类常见的单体型以整体联系的方式地在研究某个基因中的所有已知 SNP,甚至可以在单体型区域内找出标签 SNP(tagSNP)而大大提高研究效率,很好地解决了多个 SNPS 逐一检验的效力低下等问题。后来新发现的GD 易感基因有:IL2A、HLA 、TSH、FCL3、TG5,8 10。其中 THS、TG 基因是 GD 特异的易感基因。3全基因组关联分析(Genome Wide AssociationStudies,GWAS)不同基因对 Graves 病等复杂疾病的致病贡献并不一致,已知候选基因不多、非编码区及基因之间的变异、基因之间及与环境之间的交互评估等问题无疑是候选基因法在复杂疾病中应用的短处。GWAS 是在不做假设的前提下进行多中心、大样本、反复验证全基因组的遗传变异与疾病关联分析的研究方法11。GWAS 为降低假阳性率而对样本数据源2623广东医学2014 年 10 月 第 35 卷第 20 期Guangdong Medical JournalOct 2014,Vol 35,No 20