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1、企业“四证合一”登记申请表（非公司企业法人改制登记申请表）注：请仔细阅读本申请表填写说明，按要求填写。非公司企业法人基本信息名称注册号注册资金万元法定代表人经济性质主管部门（出资人）名称改制后公司登记事项名 称住 所黑龙江省市（地区）县（市/区） 乡（镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码生产经营地址黑龙江省市（地区）县（市/区） 乡（镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码法定代表人姓名职务董事长 执行董事 经理注册资本万元公司类型联系电话邮政编码设立方式（股份公司填写）发起设立 募集设立经营范围营业期限 年 长期申请执照副本数量个股东（发起人）名称或姓名证照号码备注“四证合一”登记补
2、充信息从业人数 人，其中外籍人数 人电子邮箱是否涉密机构或有涉密信息是（ ） 否（ ）核算方式请选择对应项目打“”独立核算 非独立核算网站网址 项目联系人姓名身份证件固定电话移动电话电子邮箱种类号码法定代表人财务负责人社保专管员办 税 人税务代理人名称纳税人识别号联系电话电子邮箱投资方名称投资方类型投资比例证件种类组织机构代码或身份证件号码国籍或地址自然人投资比例外资投资比例国有投资比例分支机构名称注册地址组织机构代码纳税人识别号“四证合一”登记经办人信息姓名身份证号码联系电话申请人声明依照工商、质监、税务、社保登记法律法规以及黑龙江省“四证合一”登记相关规定申请登记、备案，提交材料真实有效。
3、法定代表人签字： 企业盖章 年 月 日附表1法定代表人信息姓 名联系电话身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处） 法定代表人签字： 年 月 日 附表2董事、监事、经理信息姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码_（身份证件复印件粘贴处）姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码_（身份证件复印件粘贴处）姓名 职务 身份证件类型 身份证件号码_（身份证件复印件粘贴处）非公司企业法人改制登记申请表填写说明注：以下“说明”供填写申请表参照使用，不需向登记机关提供。1、 本申请表适用于非公司企业法人申请改制为公司，向公司登记机关申请登记。2、 “经济性质”栏应据实选择下列一项填写：全民所有制、集体所
4、有制、联营。3、 改制后公司登记事项，应据改制批准文件及公司章程填写。“股东（发起人）”栏可加行续写或附页续写。4、 公司类型应当填写“有限责任公司”或“股份有限公司”。其中，国有独资公司应当填写“有限责任公司（国有独资）”；一人有限责任公司应当注明“一人有限责任公司（自然人独资）”或“一人有限责任公司（法人独资）”。5、 股份有限公司应在“设立方式”栏选择填写“发起设立”或者“募集设立”。有限责任公司无需填写此项。6、 “经营范围”栏应根据公司章程、参照国民经济行业分类国家标准及有关规定填写。7、 本申请表应当由企业原法定代表人或公司拟任法定代表人签署，并加盖企业法人公章。8、 申请人提交的
5、申请表应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。指定代表或者共同委托代理人授权委托书申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ：1、办理 （企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自年 月日至年 月日指定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：固定电话：移
6、动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）（申请人签字或盖章）年月日填写说明1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工商行政管理部门办理登记、备案，公司办理股权出质登记等业务。2、名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。3、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门（出资人），分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业）。自然人申请
7、人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章（其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字；公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字）；分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章；营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位（企业），加盖隶属单位（企业）公章。6、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。7、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在中打， 或者注明其它具体内容；第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在中打。8、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。9、申请人提交的申请表应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。