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1、科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责科科室室医医疗疗质质量量控控制制小小组组工工作作职职责责一一、在在科科主主任任的的领领导导和和院院质质管管科科的的指指导导下下负负责责本本科科室室医医、护护质质量量控控制制检检查查工工作作，每每份份终终末末病病历历由由科科主主任任和和质质控控员员负负责责质质控控达达标标。二二、对对各各种种医医疗疗文文书书的的书书写写情情况况按按规规范范进进行行检检查查（病病历历、处处方方、申申请请单单、报报告告单单、护护理理等等），并并做做好好质质量量检检查查记记录录。三三、对对执执行行十十三三项项核核心心制制度度情情况况进进行行检检查查。四四、对对各各
2、项项护护理理制制度度执执行行情情况况进进行行检检查查。五五、对对检检查查中中发发现现的的问问题题及及时时报报告告科科主主任任并并提提出出改改进进意意见见。六六、定定期期分分析析评评判判本本科科室室各各阶阶段段医医疗疗质质量量动动态态，总总结结归归纳纳，并并对对需需改改进进的的内内容容提提出出整整改改意意见见报报告告科科主主任任批批准准,协协助助科科主主任任督督促促落落实实。七七、定定期期向向院院质质管管科科反反馈馈本本科科室室质质控控工工作作进进行行情情况况，对对违违犯犯医医疗疗规规章章制制度度及及操操作作规规程程造造成成后后果果的的事事件件，写写出出书书面面材材料料及及时时上上报报院院医医疗
3、疗质质量量管管理理委委员员会会.质控员职责质控员职责质质控控员员职职责责一一、在在科科主主任任、护护士士长长的的领领导导下下,负负责责本本科科室室医医疗疗质质量量检检查查、评评判判和和分分析析。相相关关科科室室质质控控员员应应负负责责本本科科室室计计量量、仪仪器器的的使使用用，并并保保存存其其检检验验证证复复印印件件以以备备查查.二二、临临床床质质控控重重点点内内容容是是：科科室室各各种种医医疗疗文文件件书书写写质质量量，用用药药及及治治疗疗方方案案的的合合理理性性，协协助助科科主主任任、护护士士长长督督促促和和落落实实医医院院质质量量控控制制方方案案，督督促促做做好好医医疗疗活活动动环环节节
4、的的规规范范操操作作及及各各种种诊诊疗疗方方案案的的实实施施，并并向向科科主主任任、护护士士长长汇汇报报科科室室质质量量管管理理各各阶阶段段存存在在的的主主要要问问题题，并并提提出出整整改改意意见见。三三、医医技技科科室室质质控控员员应应注注意意各各种种操操作作的的规规范范性性，报报告告单单填填写写规规范范，各各种种仪仪器器的的标标准准校校正正，维维护护是是否否及及时时，性性能能是是否否正正常常。各各科科质质控控员员对对本本科科室室质质量量控控制制检检查查建建立立规规范范登登记记,每每季季度度进进行行一一次次质质控控小小结结,每每年年有有一一次次总总结结。四四、质质控控员员每每季季度度向向科科
5、室室公公布布一一次次科科室室质质量量检检查查情情况况,向向全全科科提提出出持持续续改改进进医医疗疗质质量量的的整整改改建建议议.督督促促检检查查医医院院关关于于提提高高医医疗疗质质量量的的整整改改意意见见及及科科室室质质控控整整改改意意见见的的落落实实情情况况.五五、向向院院质质管管科科汇汇报报科科室室质质量量管管理理运运行行情情况况及及质质控控工工作作改改进进建建议议。医疗质量管理委员会会议制度医疗质量管理委员会会议制度医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会会会议议制制度度一一 医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会每每年年召召开开 2 2-3 3 次次会会议议，全全面面贯贯彻彻医医疗疗质质量量
6、持持续续改改进进，研研究究总总结结工工作作。二二会会议议由由质质量量管管理理委委员员会会主主任任主主持持，全全体体委委员员参参加加。三三会会议议讨讨论论分分析析医医院院医医疗疗质质量量现现状状，协协调调和和解解决决有有关关医医疗疗质质量量问问题题，防防范范、处处理理医医疗疗事事故故方方面面的的重重大大事事项项。定定期期向向全全院院通通报报重重大大医医疗疗、护护理理质质量量情情况况和和处处理理决决定定医疗质量监督检查工作制度医疗质量监督检查工作制度医医疗疗质质量量监监督督检检查查工工作作制制度度一一、各各科科室室医医疗疗质质量量控控制制小小组组，每每周周定定期期或或不不定定期期对对本本专专业业医
7、医疗疗质质量量进进行行检检查查。对对本本科科医医护护人人员员的的理理论论知知识识和和技技术术操操作作情情况况每每月月进进行行考考核核.做做好好事事先先控控制制，环环节节控控制制和和终终末末控控制制，定定期期对对本本科科的的医医疗疗护护理理质质量量进进行行评评估估，发发现现问问题题及及时时纠纠正正.要要求求检检查查时时严严肃肃认认真真，按按医医疗疗、护护理理质质量量检检查查标标准准进进行行逐逐条条逐逐项项评评价价。二二、院院级级医医疗疗质质量量检检查查小小组组每每月月定定期期或或不不定定期期组组织织科科室室交交叉叉质质量量检检查查，负负责责对对全全院院各各科科室室各各专专业业进进行行质质量量检检
8、查查.根根据据出出现现问问题题对对所所在在科科室室提提出出整整改改建建议议，在在下下一一期期检检查查中中督督察察整整改改是是否否落落实实。若若科科室室对对整整改改意意见见提提出出异异议议，则则由由医医务务科科协协调调解解决决。三三、每每周周院院长长行行政政查查房房对对全全院院各各专专业业医医疗疗质质量量进进行行不不定定期期监监控控.四四、医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会负负责责对对出出现现有有争争议议医医疗疗问问题题进进行行分分析析和和定定性性，并并提提出出整整改改和和惩惩罚罚意意见见交交院院领领导导讨讨论论.医疗质量和安全教育制度医疗质量和安全教育制度医医疗疗质质量量和和安安全全教教育育
9、制制度度一一、保保证证医医疗疗质质量量安安全全是是保保证证人人民民生生命命健健康康的的重重要要措措施施，而而医医疗疗质质量量安安全全教教育育是是保保证证医医疗疗质质量量安安全全的的前前提提，所所以以必必须须加加强强医医疗疗安安全全教教育育工工作作。二二、医医务务科科、护护理理部部负负责责对对全全院院医医护护人人员员进进行行医医疗疗安安全全教教育育工工作作。各各科科主主任任、护护师师长长负负责责对对本本科科医医护护人人员员进进行行医医疗疗安安全全教教育育工工作作。三三、通通过过定定期期召召开开科科主主任任、护护士士长长会会议议强强调调加加强强医医疗疗质质量量管管理理的的重重要要性性，通通过过专专
10、题题讲讲座座形形式式对对全全院院医医护护人人员员进进行行安安全全意意识识教教育育，并并通通过过检检查查、监监督督医医疗疗规规章章制制度度、医医疗疗规规范范执执行行情情况况进进行行考考评评,根根据据考考评评结结果果进进行行奖奖惩惩并并通通报报，以以强强化化医医护护人人员员医医疗疗安安全全意意识识,做做到到警警钟钟长长鸣鸣。四四、科科主主任任、护护士士长长利利用用科科室室召召开开会会议议、专专题题讲讲座座等等形形式式组组织织科科室室等等形形式式组组织织科科室室人人员员学学习习法法律律法法规规、诊诊疗疗规规范范及及医医院院下下发发的的提提高高医医疗疗质质量量的的管管理理规规定定并并要要求求大大家家遵
11、遵照照执执行行，提提高高医医护护人人员员的的医医护护人人员员的的安安全全意意识识和和技技术术水水平平。医疗质量控制方案医疗质量控制方案医医疗疗质质量量控控制制方方案案医医疗疗质质量量是是医医院院工工作作的的生生命命线线，提提高高医医疗疗质质量量，确确保保医医疗疗安安全全是是医医院院永永恒恒的的主主题题,质质量量管管理理年年我我们们做做了了大大量量工工作作，使使我我院院医医疗疗质质量量有有了了明明显显提提高高,为为保保证证我我院院医医疗疗环环节节不不断断规规范范，医医疗疗质质量量持持续续提提高高，现现制制定定本本方方案案。一一、目目的的通通过过科科学学的的质质量量管管理理，不不断断优优化化医医疗
12、疗环环境境，建建立立正正常常严严谨谨的的工工作作秩秩序序，确确保保医医疗疗质质量量和和安安全全，减减少少医医疗疗差差错错，杜杜绝绝医医疗疗事事故故，提提高高广广大大业业务务人人员员业业务务素素质质;促促进进医医院院医医疗疗技技术术水水平平、管管理理水水平平的的不不断断提提高高。二二、目目标标通通过过全全院院医医疗疗质质量量控控制制方方案案的的推推行行,提提高高全全员员质质量量意意识识，建建立立明明确确的的职职责责权权限限，相相互互监监督督与与制制约约,相相互互协协调调与与促促进进的的质质量量保保证证体体系系，使使医医院院医医疗疗质质量量管管理理工工作作达达到到法法制制化化、标标准准化化、制制度
13、度化化，设设施施规规范范化化，提提高高医医疗疗质质量量和和效效率率、使使我我院院医医疗疗质质量量达达到到二二级级甲甲等等中中医医院院水水平平。三三、健健全全质质量量管管理理及及考考核核组组织织1 1、成成立立院院科科两两级级考考核核管管理理组组织织和和三三级级质质量量控控制制体体系系，医医院院设设立立医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会，成成立立医医疗疗质质量量控控制制科科，临临床床医医技技科科室室主主任任、护护士士长长及及质质控控员员组组成成科科室室质质量量控控制制小小组组;由由业业务务院院长长负负责责，医医务务科科、护护理理部部、质质控控科科、感感染染办办等等组组织织负负责责制制定定全全院
14、院各各相相关关专专业业的的质质量量管管理理目目标标和和考考核核标标准准，结结合合我我院院实实际际情情况况制制定定相相关关的的工工作作制制度度及及各各级级各各类类人人员员职职责责，各各科科结结合合本本科科业业务务工工作作实实际际制制订订诊诊疗疗护护理理常常规规和和操操作作规规范范，并并督督促促贯贯彻彻执执行行。对对医医疗疗、护护理理、医医技技、功功能能、教教学学科科研研、病病案案质质量量实实行行全全面面综综合合管管理理。2 2、建建立立三三级级质质量量监监督督考考核核体体系系，成成立立医医院院医医疗疗质质量量检检查查小小组组，由由业业务务院院长长担担任任组组长长，成成员员由由医医务务科科、质质控
15、控科科、感感染染办办、护护理理部部等等职职能能科科室室主主任任，对对临临床床科科室室医医、技技、护护监监督督考考核核，各各科科质质控控小小组组对对本本科科医医疗疗质质量量进进行行指指导导考考核核,形形成成院院医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会，院院质质量量检检查查考考核核小小组组，科科室室质质控控组组三三级级质质量量管管理理考考核核体体系系。3 3、医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会建建立立病病案案管管理理委委员员会会、药药事事委委员员会会、感感染染管管理理委委员员会会、输输血血管管理理委委员员会会、医医疗疗事事故故预预防防及及鉴鉴定定委委员员会会，分分别别负负责责相相关关事事务务工工作作
16、.四四、严严格格各各项项规规章章制制度度的的贯贯彻彻落落实实1 1、严严格格依依法法执执业业,建建立立准准入入制制度度，对对人人员员、器器械械特特别别是是置置入入性性器器械械、新新业业务务、新新项项目目的的准准入入管管理理，规规范范各各类类人人员员执执业业范范围围，严严禁禁跨跨专专业业收收治治病病人人。2 2、严严格格执执行行各各种种诊诊疗疗护护理理操操作作规规范范，加加强强医医疗疗环环节节管管理理，各各科科主主任任、护护士士长长及及质质控控小小组组要要认认真真负负责责，严严把把医医疗疗每每一一个个环环节节质质量量关关。3 3、严严格格各各项项医医疗疗、护护理理规规章章制制度度的的贯贯彻彻落落
17、实实,重重点点对对核核心心制制度度执执行行情情况况进进行行监监督督执执行行。五五、健健全全医医院院感感染染管管理理制制度度和和传传染染病病、疫疫情情登登记记报报告告制制度度，感感染染办办坚坚持持下下科科室室了了解解情情况况，检检查查卫卫生生标标准准监监测测结结果果，认认真真落落实实医医疗疗垃垃圾圾的的收收集集与与销销毁毁工工作作，核核对对传传递递染染病病上上报报情情况况,检检查查各各种种感感染染管管理理工工作作,提提出出整整改改意意见见。六六、定定期期组组织织医医务务人人员员学学习习医医疗疗卫卫生生法法规规，学学习习业业务务知知识识，抓抓好好继继续续教教育育和和人人才才培培养养工工作作,严严抓
18、抓“三三基基”“三三严严”强强化化训训练练，达达到到人人人人过过关关，将将“三三基基”“三三严严”的的作作用用贯贯彻彻到到各各项项医医疗疗业业务务活活动动和和质质量量管管理理的的始始终终。七七、建建立立缺缺陷陷管管理理制制度度,各各个个医医疗疗环环节节严严把把质质量量关关，科科主主任任和和护护士士长长分分别别是是科科室室医医疗疗、护护理理质质量量的的第第一一责责任任人人;建建立立业业务务人人员员技技术术缺缺陷陷档档案案。各各医医技技科科室室应应严严格格标标准准，规规范范操操作作，操操作作人人员员是是直直接接责责任任人人。本本帖帖隐隐藏藏的的内内容容需需要要回回复复才才可可以以浏浏览览医疗质量管
19、理实施方案医疗质量管理实施方案医医疗疗质质量量管管理理实实施施方方案案临临床床科科室室质质量量标标准准一一、内内科科系系列列（适适合合于于儿儿科科及及所所有有临临床床科科室室的的一一般般质质量量标标准准)1 1、严严格格执执行行医医疗疗卫卫生生法法律律法法规规,依依法法执执业业，各各级级各各类类人人员员认认真真履履行行岗岗位位职职责责,模模范范遵遵守守各各项项规规章章制制度度，加加强强对对核核心心制制度度 1 13 3 条条的的落落实实和和贯贯彻彻执执行行，积积极极完完成成医医院院下下达达的的各各项项任任务务。2 2、科科主主任任和和护护士士长长是是科科室室医医疗疗质质量量和和安安全全责责任任
20、人人，加加强强对对科科室室的的管管理理和和全全科科人人员员的的学学习习培培训训工工作作。3 3、住住院院病病历历应应符符合合规规范范要要求求:按按中中医医及及西西医医病病历历书书写写规规范范，在在规规定定的的时时间间内内完完成成，病病历历采采集集真真实实、完完整整。术术语语规规范范,严严格格掌掌握握诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断，中中医医诊诊断断应应符符合合国国家家统统一一标标准准，西西医医诊诊断断应应符符合合国国际际疾疾病病分分类类要要求求.加加强强”三三基基”训训练练。严严格格三三级级医医师师查查房房制制度度,下下级级医医生生书书写写病病历历上上级级医医师师及及时时修修改改和和签签名名.对对
21、住住院院三三天天未未确确诊诊的的病病历历组组织织全全科科讨讨论论,一一周周未未确确诊诊的的病病历历组组织织全全院院会会诊诊，必必需需时时组组织织院院外外会会诊诊。4 4、首首次次病病程程记记录录应应在在规规定定的的时时间间内内完完成成，应应包包括括疾疾病病特特点点、诊诊断断依依据据、鉴鉴别别诊诊断断及及分分析析内内容容和和诊诊疗疗计计划划。逻逻辑辑推推理理性性应应强强。诊诊疗疗计计划划合合理理。住住院院 3 30 0 天天以以上上必必须须有有住住院院小小结结。修修改改病病历历必必须须有有上上级级医医师师签签名名，疑疑难难危危重重病病例例会会诊诊及及死死亡亡病病例例讨讨论论应应有有记记录录和和登
22、登记记.甲甲级级病病案案书书写写率率 9 90 0，中中医医人人员员书书写写中中医医病病历历应应 9 90 0%，中中西西医医结结合合人人员员书书写写中中医医病病历历 6 60 0%.使使用用中中药药或或中中成成药药必必须须有有辩辩证证分分析析、证证型型、治治疗疗原原则则、方方药药及及服服法法。5 5、新新入入院院病病人人 4 48 8 小小时时内内必必须须有有上上级级医医师师查查房房记记录录。上上级级医医师师查查房房应应有有分分析析指指导导意意见见,能能体体现现指指导导水水平平。上上级级医医师师应应在在查查房房病病程程记记录录后后签签字字确确认认.6 6、出出院院各各项项记记录录内内容容完完
23、整整无无缺缺项项,诊诊断断符符合合率率应应 9 90 0，治治愈愈好好转转率率应应在在 9 90 0%以以上上。床床位位使使用用率率 8 80 0%，院院内内感感染染 1 10 0%.7 7、急急诊诊入入院院的的危危重重病病人人应应早早诊诊断断、早早治治疗疗，上上级级医医师师查查房房指指导导应应及及时时到到位位。治治疗疗方方案案应应安安全全合合理理，对对治治疗疗效效果果有有评评价价、分分析析记记录录。一一、二二线线医医师师值值班班运运行行体体制制可可靠靠，抢抢救救治治疗疗记记录录完完整整及及时时，谈谈话话记记录录及及时时，内内容容完完整整，必必要要时时谈谈话话记记录录应应让让患患者者或或家家属
24、属签签名名。危危重重病病抢抢救救成成功功率率 8 80 0，医医疗疗事事故故为为零零。8 8、各各科科制制定定切切实实可可行行的的突突发发医医疗疗事事件件应应急急预预案案和和抢抢救救工工作作流流程程图图.全全科科成成员员应应熟熟悉悉掌掌握握预预案案并并按按其其执执行行。9 9、科科室室急急救救设设备备及及药药品品完完好好齐齐备备,定定期期检检查查清清理理及及增增补补，确确保保随随时时使使用用。1 10 0、医医嘱嘱书书写写按按处处方方管管理理办办法法执执行行，治治疗疗方方案案合合理理安安全全，病病程程记记录录中中应应有有治治疗疗用用药药观观察察内内容容，分分析析意意见见.合合理理应应用用抗抗生
25、生素素，按按抗抗生生素素分分级级管管理理原原则则使使用用，力力求求做做到到有有使使用用指指征征.1 11 1、尊尊重重病病人人知知情情同同意意权权和和隐隐私私权权,履履行行告告知知义义务务，记记录录及及签签字字齐齐全全,有有创创检检查查及及治治疗疗有有知知情情同同意意书书,有有患患方方意意见见及及签签字字，要要求求操操作作规规范范，记记录录详详实实。1 12 2、严严格格执执行行传传染染病病防防治治法法，做做好好传传染染病病的的隔隔离离治治疗疗和和上上报报工工作作，要要求求漏漏报报率率为为零零。1 13 3、各各项项检检查查合合理理及及时时，病病程程记记录录中中对对主主要要检检查查项项目目的的
26、必必要要性性有有说说明明，对对主主要要检检查查项项目目结结果果有有分分析析意意见见和和综综合合评评判判记记录录。1 14 4、严严格格按按医医保保和和合合疗疗规规定定，因因病病情情需需要要的的自自费费药药品品和和检检查查项项目目应应告告知知患患者者并并重重复复同同意意和和签签字字。1 15 5、科科主主任任台台帐帐健健全全,记记录录内内容容完完整整，科科内内质质控控有有方方案案，有有工工作作记记录录，有有整整改改意意见见,有有评评估估小小结结。医院医疗质量管理与考核细则医院医疗质量管理与考核细则一一、医医疗疗质质量量管管理理内内容容（一一)基基础础医医疗疗质质量量管管理理基基础础医医疗疗质质量
27、量管管理理是是指指医医院院人人力力资资源源、财财务务管管理理、医医院院的的管管理理制制度度、医医院院环环境境、设设施施、医医疗疗设设备备、业业务务技技术术、药药品品供供应应、后后勤勤保保障障、信信息息方方面面的的管管理理，是是医医疗疗质质量量管管理理中中最最基基本本的的一一环环。1 1、制制度度建建设设：建建立立健健全全（1 1)工工作作制制度度、岗岗位位职职责责；（2 2）诊诊疗疗规规范范操操作作技技术术、常常规规;（3 3）医医疗疗流流程程；(4 4)医医疗疗质质量量考考核核标标准准。2 2、人人力力资资源源管管理理:按按照照一一级级甲甲等等医医院院要要求求和和我我院院规规模模，合合理理设
28、设置置科科室室，合合理理安安排排人人员员,做做到到合合理理、高高效效、优优质质服服务务,充充分分调调动动人人员员的的积积极极性性。3 3、服服务务临临床床一一线线:医医务务科科、护护理理部部、办办公公室室、产产物物科科、后后勤勤科科、供供应应室室、等等科科室室、深深入入到到一一线线，服服务务到到临临床床一一线线，坚坚持持下下送送下下收收.4 4、方方便便快快捷捷舒舒适适服服务务,让让病病人人满满意意服服务务。挂挂号号交交费费合合一一缩缩短短时时间间，未未检检查查完完或或门门诊诊病病人人未未看看完完，抢抢救救病病人人未未脱脱离离危危险险不不下下班班，设设立立院院长长信信箱箱、意意见见箱箱、意意见
29、见薄薄，为为病病员员煎煎药药，有有水水服服药药，为为病病人人导导医医，诊诊费费公公开开,提提供供查查询询，保保持持清清洁洁安安静静的的舒舒适适环环境境等等。（二二）环环节节质质量量管管理理:医医疗疗质质量量是是医医务务人人员员利利用用医医疗疗技技术术为为患患者者提提高高诊诊断断和和治治疗疗过过程程中中体体现现出出来来的的，医医疗疗服服务务的的提提供供过过程程与与实实现现同同时时进进行行，很很难难对对医医疗疗服服务务进进行行检检查查，即即合合格格后后校校对对，因因此此环环节节质质量量直直接接影影响响到到医医疗疗质质量量,且且医医疗疗服服务务对对象象是是人人,服服务务过过程程中中出出现现不不合合格
30、格可可能能产产生生严严重重后后果果,且且难难以以纠纠正正,可可见见，环环节节质质量量管管理理十十分分重重要要。1 1、职职工工自自觉觉履履行行好好岗岗位位职职责责。全全院院各各岗岗位位人人员员都都有有自自己己的的岗岗位位职职责责，必必须须严严格格自自觉觉履履行行好好，否否则则为为岗岗位位不不作作为为或或不不能能胜胜任任岗岗位位工工作作。每每个个岗岗位位人人员员履履行行好好职职责责是是环环节节质质量量管管理理重重要要一一环环，自自觉觉履履职职，自自觉觉接接受受院院、科科两两级级检检查查，院院科科要要经经常常开开展展履履职职教教育育。2 2、抓抓好好科科室室质质量量管管理理：科科室室质质量量管管理
31、理是是环环节节管管理理的的中中间间环环节节、关关键键环环节节，能能及及时时发发现现及及纠纠正正医医疗疗过过程程中中的的质质量量问问题题。科科主主任任、护护士士长长是是科科室室质质量量管管理理负负责责人人，要要狠狠抓抓落落实实。3 3、抓抓好好环环节节中中的的重重点点环环节节和和薄薄弱弱环环节节。、抓抓好好二二级级行行政政查查房房、会会诊诊、病病例例讨讨论论、手手术术审审批批、转转诊诊转转院院、分分科科收收治治等等制制度度的的贯贯彻彻落落实实。、抓抓好好查查对对工工作作。、做做好好危危重重病病人人、手手术术期期病病人人和和特特殊殊病病人人的的管管理理。、抓抓好好临临床床输输血血管管理理。确确保保
32、用用血血安安全全。、抓抓好好急急诊诊急急救救工工作作，对对急急诊诊科科应应急急反反应应、人人员员、设设备备、急急救救药药品品等等情情况况随随时时抽抽查查。、抓抓好好值值班班制制度度,节节假假日日值值班班技技术术力力量量要要保保证证，做做好好交交接接班班及及报报告告书书写写,经经常常随随机机抽抽查查（特特别别是是节节假假日日夜夜班班间间抽抽查查）在在岗岗位位情情况况.、做做好好病病历历书书写写和和管管理理，及及时时客客观观准准确确书书写写，上上级级医医师师及及时时修修改改签签名名，按按时时归归档档,妥妥善善保保存存，归归档档病病例例不不得得修修改改、返返回回，原原则则上上不不借借阅阅。、做做好好
33、沟沟通通工工作作:一一方方面面做做好好医医患患沟沟通通工工作作并并做做好好谈谈话话记记录录,并并一一方方面面做做好好院院内内上上下下、科科室室之之间间、同同事事之之间间工工作作的的沟沟通通，确确保保质质量量管管理理的的决决定定及及时时执执行行,工工作作上上能能互互相相协协作作，确确保保工工作作正正常常运运转转。、实实施施零零缺缺陷陷管管理理，防防止止差差错错事事故故发发生生。、持持证证上上岗岗，严严格格执执业业准准入入.、抓抓好好特特色色科科室室、重重点点科科室室质质量量管管理理，提提高高诊诊断断、治治疗疗质质量量。、在在医医疗疗进进程程中中，下下一一个个工工作作环环节节有有责责任任监监督督上
34、上一一个个工工作作环环节节,如如发发生生划划价价、发发药药错错误误、处处方方差差错错，只只能能由由医医务务人人员员核核对对后后纠纠正正，严严禁禁由由病病人人跑跑路路.、病病人人出出院院结结帐帐时时,帐帐目目核核对对由由科科室室内内部部核核对对，禁禁止止病病人人参参与与核核对对工工作作,杜杜绝绝病病人人往往返返跑跑路路。(三三）终终未未医医疗疗质质量量管管理理：1 1、单单病病种种管管理理：（1 1）、确确定定单单病病种种：能能反反映映医医院院、科科室室医医疗疗工工作作重重心心,选选常常见见多多发发病病疾疾病病顺顺位位排排列列前前 5 5 种种疾疾病病作作为为单单病病种种,如如阑阑尾尾炎炎、剖剖
35、宫宫产产。(2 2）、规规范范诊诊疗疗方方案案。（3 3）、制制定定治治愈愈好好转转率率、死死亡亡率率、平平均均医医疗疗费费用用。（4 4）、分分析析与与评评价价:是是否否为为纳纳入入标标准准，是是否否符符合合诊诊疗疗规规范范，治治愈愈好好转转率率、平平均均医医疗疗费费用用是是否否达达到到目目标标，找找出出问问题题，进进行行分分析析、评评价价，每每季季度度 1 1 次次,并并督督促促整整改改.2 2、质质量量指指标标管管理理:医医疗疗质质量量总总指指标标年年初初分分解解下下达达各各科科室室，年年终终总总结结时时，医医院院质质量量指指标标院院、科科分分别别统统计计，实实行行月月报报、季季报报、半
36、半年年报报、年年报报，主主要要是是月月报报进进行行管管理理,定定期期分分析析评评价价，特特别别是是指指标标中中“三三日日确确诊诊率率”、“入入出出院院诊诊断断符符合合率率”、“术术前前术术后后诊诊断断符符合合率率”、“危危重重病病人人抢抢救救成成功功率率”、“治治愈愈好好转转率率”、“无无菌菌手手术术切切口口感感染染率率、“医医院院感感染染发发生生率率”、“传传染染病病报报告告率率”等等重重点点考考核核内内容容.二、医疗质量控制二、医疗质量控制医医疗疗质质量量控控制制是是指指依依据据所所得得信信息息，使使医医疗疗机机构构工工作作人人员员的的质质量量偏偏差差保保持持允允许许范范围围内内，分分基基
37、础础质质量量控控制制、医医疗疗过过程程质质量量控控制制、医医疗疗终终未未质质量量控控制制方方法法，由由质质量量管管理理小小组组负负责责医医疗疗质质量量控控制制。医医疗疗质质量量改改进进是是指指为为提提高高医医疗疗服服务务质质量量，提提高高医医疗疗活活动动和和过过程程中中的的效效益益和和效效率率所所采采取取的的各各种种措措施施,医医疗疗质质量量改改进进中中主主要要是是改改进进分分析析，制制定定与与落落实实改改进进方方案案、评评价价改改进进效效果果。1 1、医医疗疗质质量量控控制制的的职职责责：（1 1)、上上级级医医(护护）师师负负责责对对下下级级医医（护护)师师医医疗疗质质量量的的督督促促检检
38、查查与与整整改改。（2 2）、科科室室主主任任(护护士士长长）及及科科室室质质量量管管理理小小组组负负责责对对全全科科医医疗疗护护理理质质量量的的督督促促检检查查与与整整改改。（3 3)、医医院院质质控控部部门门（医医务务科科、护护理理部部、后后勤勤、设设备备、）对对各各科科室室医医疗疗护护理理及及医医疗疗环环境境、设设备备进进行行质质量量的的督督促促、检检查查、控控制制。由由院院长长、业业务务副副院院长长负负责责安安排排、组组织织检检查查.2 2、疗疗质质量量控控制制目目的的：及及时时发发现现质质量量问问题题，督督促促整整改改,促促进进医医疗疗质质量量提提高高.3 3、医医疗疗质质控控的的方
39、方法法：（1 1)、上上级级医医（护护）师师通通过过查查房房、病病例例讨讨论论、检检查查病病历历等等方方式式，随随时时对对下下级级医医(护护）师师进进行行检检查查和和控控制制。（2 2)、科科主主任任（护护士士长长)和和科科医医疗疗质质量量管管理理小小组组通通过过查查房房、病病例例讨讨论论、检检查查病病历历、检检查查工工作作和和平平常常掌掌握握情情况况，定定期期不不定定期期对对全全科科的的医医疗疗护护理理质质量量进进行行检检查查。（3 3）、医医院院质质量量控控制制部部门门通通过过平平常常掌掌握握、随随机机抽抽查查、定定期期检检查查相相结结合合对对各各科科进进行行检检查查。（4 4）、检检查查
40、是是质质量量控控制制手手段段，通通过过发发现现问问题题、分分析析、评评价价、促促进进整整改改,达达到到质质量量改改进进，从从而而提提高高和和确确保保质质量量。(5 5）、采采取取缺缺陷陷管管理理，并并予予登登记记。医医疗疗质质量量控控制制统统计计到到科科室室，科科室室统统计计到到人人头头。（6 6）、严严格格管管理理，科科学学化化的的基基础础上上做做到到人人性性化化管管理理,以以教教育育纠纠正正、整整改改为为目目的的，促促进进质质量量提提高高。(7 7）、环环节节管管理理为为主主，平平时时掌掌握握与与随随即即抽抽查查为为主主，终终未未质质量量管管理理与与定定期期检检查查为为辅辅。4 4、不不合
41、合格格医医疗疗服服务务的的处处理理：（1 1）、医医务务人人员员在在直直接接或或间间接接为为患患者者服服务务时时，如如违违反反了了相相应应的的规规章章制制度度或或技技术术操操作作规规程程，未未满满足足患患者者或或院院内内其其他他科科室室及及工工作作人人员员的的需需要要或或期期望望，引引起起投投诉诉、医医疗疗纠纠纷纷,甚甚至至医医疗疗事事故故,或或被被质质量量控控制制人人员员检检查查发发现现为为不不合合格格医医疗疗服服务务.（2 2）、不不合合格格医医疗疗服服务务处处理理程程序序：科科主主任任、护护士士长长、科科室室质质控控人人员员、上上级级医医（护护）师师发发现现不不合合格格医医疗疗服服务务,
42、应应及及时时指指出出当当事事人人的的错错误误，提提出出批批评评教教育育,并并予予以以纠纠正正，防防止止不不合合格格医医疗疗服服务务的的扩扩大大和和造造成成不不良良后后果果。医医院院质质量量控控制制部部门门检检查查发发现现不不合合格格医医疗疗服服务务或或平平常常了了解解掌掌握握的的不不合合格格医医疗疗服服务务，应应给给科科室室质质量量控控制制小小组组或或当当事事人人指指出出。具具有有共共性性的的不不合合格格医医疗疗服服务务通通过过职职工工大大会会、周周会会、科科室室晨晨会会，制制定定新新规规则则、举举办办培培训训班班等等形形式式纠纠正正、教教育育，并并跟跟踪踪检检验验。对对不不合合格格医医疗疗服
43、服务务予予以以登登记记，按按差差错错事事故故登登记记报报告告处处理理程程序序处处理理.医医院院质质量量控控制制部部门门和和临临床床、医医技技及及其其它它部部门门应应对对不不合合格格原原因因进进行行分分析析，查查找找影影响响因因素素，防防止止再再次次发发生生。对对不不合合格格医医疗疗服服务务当当事事人人和和科科室室，按按照照有有关关规规定定处处理理。当当医医院院质质量量控控制制部部门门收收到到病病员员投投诉诉，应应要要求求科科室室责责任任人人立立即即调调查查,查查找找原原因因，确确定定纠纠正正，处处理理办办法法后后 3 3 日日内内交交回回，对对纠纠正正和和处处理理办办法法的的执执行行情情况况由
44、由质质控控部部门门追追踪踪。患患者者提提出出的的医医疗疗纠纠纷纷,医医务务科科负负责责接接待待,予予以以登登记记，对对投投诉诉内内容容责责成成相相关关科科室室调调查查核核实实，查查找找原原因因，给给投投诉诉者者解解释释，并并作作出出调调查查处处理理。突发公共卫生事件应急预案突发公共卫生事件应急预案突突发发公公共共卫卫生生事事件件应应急急预预案案根根据据中中华华人人民民共共和和国国国国务务院院制制定定、颁颁发发的的突突发发公公共共卫卫生生事事件件应应急急条条例例、中中华华人人民民共共和和国国传传染染病病防防治治法法及及中中华华人人民民共共和和国国传传染染病病防防治治法法实实施施办办法法，特特制制
45、定定本本预预案案。一一、设设立立突突发发事事件件应应急急处处理理领领导导小小组组.医医院院领领导导担担任任总总指指挥挥,负负责责对对医医院院突突发发公公共共卫卫生生事事件件应应急急处处理理的的统统一一领领导导,统统一一指指挥挥，实实行行责责任任追追究究制制。二二、领领导导小小组组下下设设办办公公室室，有有医医院院相相关关部部门门负负责责人人组组成成成成立立医医疗疗救救护护、消消毒毒防防疫疫、专专家家技技术术、后后勤勤保保障障安安全全、政政治治思思想想宣宣传传 5 5 个个组组和和一一支支应应急急队队。医医院院各各行行政政主主管管部部门门、各各科科室室及及各各部部门门在在各各自自职职责责范范围围
46、内内做做好好应应急急处处理理的的有有关关工工作作。三三、此此项项工工作作应应当当遵遵循循原原则则预预防防为为主主，常常备备不不懈懈的的方方针针，贯贯彻彻依依靠靠科科学学，统统一一领领导导，反反应应及及时时，措措施施果果断断，加加强强合合作作的的原原则则.四四、建建立立应应急急报报告告制制度度（一一）有有下下列列情情形形之之一一的的应应当当在在立立即即向向医医院院主主管管部部门门报报告告：1 1、发发生生或或者者可可能能发发生生的的传传染染病病爆爆发发、流流行行的的；2 2、发发现现甲甲类类传传染染病病和和乙乙类类传传染染病病中中的的爱爱滋滋病病、肺肺炭炭疽疽的的病病人人、病病原原携携带带者者以
47、以及及疑疑似似的的病病人人；3 3、发发生生或或者者可可能能发发生生的的重重大大食食物物和和职职业业中中毒毒事事件件；4 4、发发生生或或者者发发现现群群体体性性疾疾病病；5 5、发发生生毒毒剧剧物物品品、放放射射源源物物品品等等丢丢失失的的。（二二)发发现现乙乙类类传传染染病病病病人人、病病原原携携带带者者以以及及疑疑似似的的病病人人的的应应当当在在事事件件发发生生后后 6 6 小小时时向向医医院院主主管管部部门门报报告告。（三三）发发现现丙丙类类传传染染病病病病人人、病病原原携携带带者者以以及及疑疑似似的的病病人人的的应应当当在在事事件件发发生生后后 1 12 2 小小时时向向医医院院主主
48、管管部部门门报报告告。五五、医医务务处处、护护理理部部、门门诊诊部部、院院感感室室负负责责突突发发事事件件的的日日常常监监测测，并并确确保保监监测测与与预预警警系系统统的的正正常常运运行行。六六、医医院院定定期期组组织织医医务务人人员员进进行行突突发发事事件件应应急急处处理理相相关关知知识识、技技能能的的培培训训及及演演练练。七七、任任何何单单位位及及个个人人对对突突发发事事件件不不得得隐隐瞒瞒、缓缓报报、谎谎报报或或者者授授意意他他人人隐隐瞒瞒、缓缓报报、谎谎报报.八八、接接到到报报告告后后指指挥挥部部应应当当组组织织力力量量对对报报告告事事项项调调查查核核实实、取取证证，采采取取必必要要的
49、的控控制制措措施施,及及时时报报告告调调查查情情况况并并决决定定是是否否启启动动突突发发事事件件应应急急预预案案.九九、突突发发事事件件应应急急预预案案启启动动后后各各个个部部门门人人员员须须立立即即到到达达规规定定岗岗位位，服服从从指指挥挥部部统统一一指指挥挥、调调动动.十十、应应急急预预案案启启动动后后，办办公公室室有有权权指指挥挥各各个个职职能能部部门门及及科科室室;有有权权调调配配各各科科室室的的仪仪器器、设设备备。办办公公室室紧紧急急征征用用五五楼楼宣宣传传中中心心办办公公室室一一间间。单单独独值值班班、设设专专线线电电话话 4 4 部部，备备有有 1 1 2 2 部部直直拨拨电电话
50、话及及传传真真、录录音音、复复印印设设备备.十十一一、应应急急预预案案启启动动后后所所有有在在职职人人员员必必须须无无条条件件服服从从指指挥挥部部及及办办公公室室的的调调动动、安安排排.十十二二、应应急急预预案案应应当当根根据据事事件件的的变变化化和和实实施施中中发发现现的的问问题题及及时时修修订订、补补充充。十十三三、对对于于新新发发现现的的突突发发传传染染病病、不不明明原原因因的的群群体体性性疾疾病病、重重大大食食物物和和职职业业中中毒毒事事件件可可请请示示上上级级卫卫生生行行政政主主管管部部门门制制定定相相关关的的技技术术标标准准、规规范范和和控控制制措措施施。十十四四、在在诊诊治治中中