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1、广东社工双百工阳江市双百工程服务对象个人档案社工点名称接触日期接触社工服务对象类型 （可多项选择）口低保对象特困人员残疾人口农村留守儿童 口孤儿口事实无人抚养儿童口流浪乞讨人员 单身特困母亲 农村留守妇女口困境老人（口空巢口留守口失能口重残口计划生育特殊家庭）口其他服务对象来源口镇（街道）名册口社工发现口主动求助口转介口其它档案编号:批注R1：城市乡镇（街道）服务点个案（小组、社区）拼音的首字母+001以溪头滑桥为例子：YJXTHQGA001YJXTHQXZ001YJXTHQSQ001一、服务对象基本信息卜批注R2:基本信息以户口本、身份证为准姓名性别民族年龄身份证号码所属村（居） 联系 批注
2、R3:户籍地和居住地不一致的，两个都要写；个人联系 和紧急联系人 一定要写语言监护人/紧急联系 人及联系方式爱好特长休闲时间婚姻状况口未婚 口已婚 口同居 口分居 口离婚 丧 偶口再婚口其他居住情况口自建房 口租房 口自置物业口宿舍口借住 口其他居住环境及安全情况：就业/就学口就业，职业： 失业/无业，曾经职业：口就学，学校及年级： 口辍学，曾经就读：口其他身体情况 （可多项选择）口健康口患病 口残疾，类型及等级口自理 半自理（不可自理事项：）口不能自理 口需他人协助，协助人员为现享受的政策 救助1口特困人员供养金（元）口最低生活保障（元）口生活补助金（元）口残疾人生活津贴（元）口重度护理补贴
3、（元）口高龄老人津贴（元）口孤儿基本生活费（元）口事实无人抚养儿童基本生活保障金（批注R4:指的是个人享受的相关政策，金额写个人的元）口其他（）收入状况每月个人收入 （元），家庭总收入 （元）:枇注R5:也是家庭月总收入收入来源口种地、养殖 口经销 口务工家人、亲戚补助政策补助 其他主要支出口幼音口娓乐生旺口萋木畛:穿用门耳疗 口苴你_7070家庭主要成员766842家庭系统图（手绘）高三家庭支持体系社会支持体系其他情况说明三、社会支持体系当遇到困难或紧急情况时，可求助的家人：口没有，自己解决口家人，具体为当遇到困难或紧急情况时，除了求助家人，还可以求助:口没有口邻居口同学朋友口旁系亲属口老师村（居）委会其他四、其他情况说明如：服务对象一家在2019年3月已搬到中山市南区街道西 环一路2号居住，常住中山。如：服务对象在二十年前读高二时候由于学业压力大、人比 较内向，慢慢变得沉默，之后神经衰弱，后在高三辍学，开 始精神出现问题./如：服务对象在15年前外婆病重照顾，后来过世，连做三 天法事，服务对象守夜被吓到，家人埋怨其没照顾好外婆等, 精神逐渐出现问题.批注R6:在表格中以上的内容没法表达服务对象的 情况可以此填写。