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1、康养联合体服务对象康复护理评估表姓 名： 评估地点： 评估时间： 注意：以下项目根据评估对象或者陪护者陈述以及相关体格检查后记录，部分资料参考既往门诊/住院病历及出院小结等。目录A被评估人基本信息表A1被评估人基本资料A1.1第 次评估A1.2姓名： A1.3身份证号： A1.4性别：男 女A1.5年龄（周岁）： A1.6身高（cm）： A1.7体重（kg）： A1.8民族：汉族 少数民族（ 族）A1.9是否是本地居民： 是 否户籍状况：城镇 农村文化程度：文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况医保类型：城镇职工基本医疗保险
2、城乡居民基本医疗保险 其他主要经济来源（单选）： 子女补贴 亲友资助 退休金/养老金 其他补贴居住状况：独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住（保姆） 养老机构 护理机构 医疗机构 其他居住在： 楼楼层是否有电梯：有 无居住处是否有环境上的障碍影响到日常生活：无 有（请勾选或填写具体障碍） 室内无扶手 被评估人活动范围有阶梯（去吃饭、就寝、去厕所、室内外移动等地方有阶梯） 被评估人使用轮椅或助行器，在室内走动有阻碍 其他 A2主要照顾人和次要照顾人基本信息A2.1被评估人是否有主要照顾人（主要照顾人指为被评估人提供照顾最多的家人、亲属
3、、保姆）有 没有（若选择“没有“，跳答目录B）A2.2主要照顾人姓名： A2.3主要照顾人与被评估人关系：配偶 子女 其他亲属 保姆 其他A2.4主要照顾人性别：男 女A2.5主要照顾人年龄： A2.6主要照顾人联系方式： A2.7次要照顾人姓名： A2.8次要照顾人与被评估人关系：配偶 子女 其他亲属 保姆 其他目录B被评估人多维度评估B1被评估人的综合情况B1.1一般情况：卧床 轮椅 助行 自主行走B1.2精神状态：正常 淡漠 亢奋 躁动 紊乱B1.3意识水平：正常 嗜睡 昏睡 昏迷B1.4生命体征：收缩压 mmHg 舒张压 mmHg心率 次/min 呼吸 次/minB1.5感觉功能：正常
4、 浅感觉障碍 深感觉障碍B1.6外周肌肉：正常 萎缩 功能障碍B1.7肌力测定：左上肢：5级 4级 3级 2级 1级 0级左下肢：5级 4级 3级 2级 1级 0级右上肢：5级 4级 3级 2级 1级 0级右下肢：5级 4级 3级 2级 1级 0级B1.8肌张力：正常 降低 轻度增高 明显增高B1.9吞咽功能：正常 极少呛咳 偶尔呛咳 反复呛咳 不能进食食欲：正常 减退 拒绝进食 进食困难营养不良：BMI：正常18.5-23 轻度17-18.4 中度16-16.9 重度16 其他腿围（不知体重和身高情况下采用）： 营养不良31cm 其他31cm压伤：（可多选）无 1期 2期 3期 4期 不可分
5、期 深部组织损伤跌倒风险：无 有衰弱情况：强壮 衰弱前期 衰弱疼痛：无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛疼痛行为评估量表（无法配合完成评估时采用） 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛B2躯体情况B2.1躯体疾病史（可多选）：无 有： 1.高血压 2.心脏病 3.糖尿病 4.心力衰竭5.帕金森综合征 6.老年痴呆 7.脑卒中（中风） 8.恶性肿瘤9.甲亢/甲减 10.呼吸衰竭 11.肾脏衰竭 12.下肢骨折13.癫痫 14.肝硬化 15.其他消化系统疾病16.类风湿性关节炎 17.慢性阻塞肺病（慢性气管炎、肺气肿）其他： （评估员填写）B2.2遗留症（可多选）：无 有1.大小便失禁 2.
6、脑血管意外 3.心功能不全 4.肢体瘫痪5.静脉血栓 6.肺部感染 7.尿路感染 8.糖尿病9.癫痫发作 10.严重心律失常 11.周围神经损伤 12.多重用药13.晕厥 14.失眠B2.3长期置管（可多选）：无 有1.腹腔引流管 2.胃造痿管 3.PICC置管 4.留置导尿管5.鼻饲管 6.气管套管 7.膀胱造痿 8.其他B2.4延续护理： 不需要 需要B2.5本次检查特殊情况简要说明，对重大疾病史和近1年疾病治疗情况进行概述（重要诊断、重要检查），外伤、脑梗死、脑出血发病后6月后再评估。 B3日常生活活动评估B3.1进食可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）。需部分帮助（进食过程
7、中需要一定帮助，如夹菜、协助把持餐具）。需极大帮助或完全依赖他人或有留置营养管。B3.2洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。在洗澡过程中需他人帮助。B3.3修饰可自己独立完成，独立洗脸、梳头、刷牙、剃须。需他人帮助。B3.4穿衣可独立完成（系开纽扣、拉链、穿鞋等）。需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）。需极大帮助或完全依赖他人。B3.5大便控制可控制大便。偶尔失控（每周 次），或需要他人提示。完全失控。B3.6小便控制可控制小便。偶尔失控（每周 次），或需要他人提示。完全失控，或留置导尿管。B3.7如厕可独立完成。需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲
8、水或整理衣裤等）。需极大帮助或完全依赖他人。B3.8床椅转移可独立完成（可用辅助器）。需部分帮助（小帮助）（为保安全需1人搀扶或语言指导）。需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助，2人以上帮助）。完全依赖他人（需2人以上帮助，或用提升机，不能坐起）。B3.9行走可独立在平地上行走45m。需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）。需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）。完全依赖他人。可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶，可使用辅助具）。需部分帮助（需他人
9、搀扶或提醒）。需极大帮助或完全依赖他人。B4视听觉与交流评估B4.1视力正常：能看清书报上的标准字体。轻度障碍：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体。中度障碍：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体。重度障碍：辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状。极重度障碍：没有视力，眼睛不能跟随物体移动。无法评估（如植物人、重度智力障碍者）。B4.2听力可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音。在轻声说话或说话距离超过2米时听不清。正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到。讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。完全听不见。无法评估（如植物人、重度智力障碍者）。B4.
10、3表达能力无困难，被评估者能清晰无困难地表达意见，评估人可以充分理解。有点困难，被评估者在组词和整理思路上存在困难（导致反应迟純），评估人大部分理解但不够精确。中等困难，被评估者在组词和整理思路上存在困难，只能说出简单句子，语言组织比较差，多数难以理解，需要时常提示。很困难，被评估者能力有限，只能说出简单的词或字，仅能就最基本的需要表达具体要求。做不到，很少或根本没有被理解，失语、哼哼、呻吟等。B4.4理解力无困难，明确地理解说话者所表达的信息。有点困难，不需要或仅需要少许提示，受评估者能理解大部分信息、内容，仅遗漏少数信息。中等困难，受评估者遗漏部分信息。不过，如有提示（重复或详加解释）受评
11、估者通常能理解交谈内容。很困难，受评估者仅对简单直接的问题或指令有充分的反应，需频繁重复或简化口头表达。做不到，很少或无法理解。B5精神状态评估B5.1认知功能本题限被评估人本人回答“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗画钟测验：“请您在下面方框内画一个圆形的时钟，在时钟上标出11点10分或8：20”钟的圆圈可以让服务对象自己画，也可以由评估者画好提供给服务对象。回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答： （不必按顺序）正常认知 接近正常认知 轻度认知障碍中度认知障碍 重度认知障碍 无法回答B5.2行为改变无行为改变。偶尔有行为改变。如：兴
12、趣、情绪改变，“觉得活着没有意义。有时有行为改变。如希望自己已经死去，或常想与死亡有关的事。每月有几次身体攻击。行为或几次语言攻击行为。自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣。时常有行为改变。每周有几次语言攻击行为或身体攻击行为，表现出情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动等。有严重自杀行为或明显惊恐。B5.3时间定向时间观念（年、月、日、星期、季节、上下午、昼夜、出生日期）清楚。时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天。时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年。时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午。无时间观念。B5.4空间定向方位意识（市、县、街道、社区、
13、自己所在地）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位。可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线。只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位。只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位。方位意识都不清楚，不能单独外出。B5.5人物定向知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼。只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人。只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈份。只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人。只认识保护人，不辨熟人和生人。评估员（专家）签字：家属（代理人）代表签字：信息采集时间： 年 月 日注：1.评估分值达到60分以上属于康复护理服务试点对象。2.评估人员需两人以上，需持有医疗卫生专业资格证书。3.分值不公开，由民政部门同卫健部门确定后存档。