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1、建档立卡贫困人口家庭医生签约服务绩效考核评分表被考核单位：. 卫生院3一级指 标二级指标三级指标分值指标含义考评方法扣分得分组织管理（20 分）1.机构组织成立家庭医 生工作小组1成立家庭医生签约服务领导小组、技术指导小组和绩效考核小组，相 应工作职责和制度齐全；查看资料。三个小组分别占比0.5分。2.制度赛设建立工作制 度、实施方案2建立家庭医生工作制度和职责、培训制度、考核制度；制定符合本辖 区实际的家庭医生签约服务实施方案查看资料。每项制度占比（）.5分，方案占（）.5分。3.村卫生室管理村卫生室管 理5政府建村卫生室配备有村医并正常开诊，执行基本药物制度，通过家 庭医生签约服务模式开展
2、基本公共卫生服务、基本医疗服务。现场抽查，村医配备（至少1名）、设备设施配备（网 络开通、计算机、听诊器、血压计、体温计身高体重计、出 诊箱、诊查床、药柜、健康档案柜等基本医疗卫生设备常用 诊疗用品齐全）、按需配备基本药物（不少于30种） 并能即时结算医保报销和服务信息录入；掌握辖区内贫 困人口签约服务状况，有服务记录及各类人群花名册。 做不到一项扣1分。4.团队龛设4.1团队组建1组建家庭医生团队，每个签约团队至少由1名全科医生或临床医生， 1名公卫医生和护士构成。现场抽查一个团队的毕业证、执业证、全科医生证和专 业技术资格证复印件。抽查证件不全不得分。4.2责任区域2明确家庭医生团队的责任
3、区域，全面覆盖辖区。团队成员了解责任区 内建档立卡贫困人口签约服务情况（有贫困人口花名册及各类重点人 群花名册，知晓是否签约和得到相应服务）查看资料并访谈家庭医生团队成员（根据卫生院提供的 团队名单随机抽查）。4.3团队职责 分工2明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工。 团队长由团队中组织协调能力较强，具有一定临床经验的人员担任， 原则上由全科医生或临床医生担任，负责整个团队的工作安排及团队 成员绩效考核等工作。查看明确工作任务、工作流程、制度规范、成员职责分 工及日常工作、考核记录。各占比0.5分。5.宣传公示5.1活动宣传1结合日常工作组织开展家庭医生签约服务宣传，
4、每季度开展不少于1 次宣传活动，且资料记录齐全（方案、通知、相片、活动总结）；采 取多种方式，通过多种媒体平台宣传家庭医生签约服务。查看资料。县级及医疗机构宣传各占1分。5. 2公示团队1在本机构、责任地段社区（村委）公示家庭医生姓名及其服务团队名现场查看本机构、责任地段社区（村委）有公示，且内一级指 标二级指标三级指标分值指标含义考评方法扣分得分称、内容等。容齐全各得0.5分。6.绩效考核6. 1出台考核 方案2制定出台本地绩效考核方案。建立绩效考核方案，有日常督查质控机制，单位负责考 核团队，团队长负责对团队成员进行考核。有考核指标, 与服务数量、质量和满意度挂钩得2分6. 2开展绩效 考
5、核1县级半年考核1次，基层医疗机构每季度对签约团队考核1次。有具体督查考核记录。6. 3考核结果 运用2考核结果的应用情况：考核结果公示、根据考核结果安排经费和/或 采取其他奖惩措施（有关财务凭证）、对发现的问题进行反馈和整改。考核结果与绩效分配相符。资金保障（10 分）7.明确资金补助渠 道7. 1基本公卫 资金3基层医疗卫生机构在基本公共卫生服务经费中按人均10元/年提取 家庭医生签约服务经费纳入专账管理，根据有效签约服务人数及签约 服务项目和工作量，按季度进行考核结算，其中村卫生室占比不低于 40%。查看资金拨付有关凭证。7. 2医保资金4签约服务医保资金下拨后，年底及时进行考核结算，其
6、中村卫生室占 比不低于40%o查看资金拨付有关凭证。8.资金使用8.资金支出 率3基层医疗卫生机构资金支出情况。签约资金支出率二机构签约服务实 际支出金额/机构签约服务资金到位总额X 100%。机构医疗卫生机构专项支出明细账。签约服 务（45 分）9.签约数量指标9. 1贫困人员 签约率10签约建档立卡贫困人员占辖区贫困人员总人数比重。机构统计数据。贫困人员签约率二贫困人员签约人数/区 域贫困人员总人数*100%。查看信息系统数据按比例得 分。每降低整扣1分，扣完为止。10.有效履约指标10. 1签约协 议完整率5协议书填写完整，数据真实可信，无缺项漏项；有签约居民、家庭医 生团队成员签名（代
7、签无效）。抽取签约居民协议书10份，签约协议完整率得分=签约 协议完整份数/抽查份数。1份不完整扣0.5分，扣完为 止。10.2签约居 民服务知晓 率5签约居民对是否签约、对签约医生和服务内容的知晓情况。抽取签约贫困居民10名，电话调查或问卷调查，80%及 以上得满分，不足按比例得分。一级指 标二级指标三级指标分值指标含义考评方法扣分得分10.3签约居 民健康评估 及指导合格 率5每年为签约居民开展一次健康生活方式和健康状况评估，并进行健康 指导及健康干预；对已确诊的慢性病患者纳入慢性病管理；告知或预 约下次健康管理服务时间。其中对签约的贫困人口每月通过预约上门 或门诊随访、体检或健康知识推送
8、等方式服务。卫生院或村卫生室抽查团队服务记录及随机抽取10份 已开展年检的筌约居民档案；判断合格份数。合格率80% 及以上得满分，不足按比例得分。10.4贫困人 口健康档案 建档率及四 种慢病规范 管理率5贫困人口电子健康档案合格建档率100版辖区内贫困人口中高血压、 糖尿病、严重精神障碍、结核病患者规范管理率在60%以上。随机抽查辖区内10名贫困人口，并从冠新系统了解健 康档案建档情况，建档率100%得1分；随机抽查四种慢 病患者各2-10名，每种慢病规范管理率达标各得1分。 以上各项不达要求值不得分。10. 5签约居 民预约门诊 率5家庭医生应有一定数量的签约居民预约就诊，以重点人群为主要
9、预约 对象；通过电话、网络、医生/护士约定等方式引导居民预约门诊。签约居民预约门诊率;签约居民预约门诊人次数/签约 居民就诊人次数*100%; 30席及以上得满分，不足按比例 得分。10. 6转诊机 制建设情况2制定双向转诊制度，明确转诊服务流程，有双向转诊记录。同时了解 县级及以上医院要指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道。 要赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源。（不作为基层扣 分项）有双向转诊制度及流程得0.5分，团队成员知晓转诊服 务流程得0.5分；有转诊服务记录（包括患者姓名、年 龄、联系电话、转诊时间、诊断、转入机构名称）得1 分，漏一项扣0.2分，扣完为止
10、。10. 7制定个 性化服务3根据签约对象的需求，结合自身服务能力，制定个性化签约服务包并 明确收费标准。并能有效实施，落实人群占重点人群的10%以上。个性化服务包、收费标准、落实人群占重点人群的10% 以上各占比1分。10.8团队服 务记录5制定服务团队内部职责分工、工作计划，有工作小结和服务记录，有 社区、上门服务计划、小结、服务团队或工作室日常排班表，核实签 约服务真实性。1.有团队工作计划、工作小结得1分；缺一个团队扣（）.5 分；2.有社区、上门服务计划、小结、服务团队或工作 室日常排班表得1分；缺一个团队扣0.5分；3.服务记 录完善得1分；4.电话或入户核实10个签约居民服务 真
11、实性，得分二真实率*2分。效果评 价（25 分）11.高血压患者血 压控制率签约的高血 压患者血压 控制情况5抽查5名签约建档立卡贫困高血压患者，查阅居民健康档案。得分;最近一次血压达标人数/5X5分，入户核实。12.糖尿病患者血 糖控制率签约的糖尿 病患者血压5抽查5名签约建档立卡贫困糖尿病患者，查阅居民健康档案。得分二最近一次血糖达标人数/5X5分，入户核实。一级指 标二级指标三级指标分值指标含义考评方法扣分得分控制情况13.签约居民满意 率签约居民满 意率5签约建档立卡贫困居民对签约服务基本满意和满意的人数占调查总 人数的比例。每个机构/团队抽取签约居民10名，电话调查或问卷调 查。80%及以上得满分，不足按比例得分。14.基层机构诊疗 量增长率基层医疗机 构诊疗量增 长率5签约医疗卫生机构年度门急诊人次与上一年度门急诊人次的比例。基层医疗机构门急诊量增长率;基层机构本年度门急诊 人次/上年度门急诊人次*100%;大于1得满分，否则不 得分。15.签约居民基层 就诊率签约居民基 层就诊率5签约医疗机构的签约居民和城乡居民医保选点的重合率应在30%以 上。每降低一个百分点扣1分，扣完为止。被考核单位陪同人员:考核人员:考核日期:年 月日