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1、附录C表天津市建立工程施工宁静资料治理规程施工单位施工宁静资料用表津建安-施-1 人员登记表工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：序号姓名性别身份证号岗亭/工种证件编号发证构造有效日期年审情况填表人： 年 月 日 津建安-施-2 证书复印件登记表 序号 所属单位 项目部名称 岗亭/工种 序号 所属单位项目部名称岗亭/工种 填表人： 年 月 日津建安-施-3 宁静技能交底表施工企业： 编号：工程名称 工 种施工部位交底时间交底内容：被交底人： 交底人： 宁静员：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-4宁静生产责任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人性别年龄职称职务 职责范
2、畴责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分考核结果 考核人签字： 考核单位盖印：考核日期： 年 月 日津建安-施-5宁静员事情日志 年 月 日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安 全 检 查 记 录1.查抄情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它 宁静员： 津建安-施-6 卖力人带班记载表施工单位： 工程名称： 编号：日 期时间姓名职务施工部位宁静生产情况发明问题及处理情况注：施工单位卖力人带班查抄、项目卖力人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。津建安-施-7宁静查抄记载表 编号：工程名程威海路住宅二期查抄时间2015年3月20日部位 开复工阶段宁静联合查抄
3、施工单位中建六局总承包公司查抄卖力人江南查抄人员建立单位许东风；监理闫哲、总包江南、程烨、顾寿峰、分包何强、李敦强、郭卫军查抄情况： 由于现场为年后刚复工阶段的查抄，现场施工进度已靠近尾声。主体结构及二次结构均已根本完成，现场除了部分绿化、门窗等甲指分包单位在进行施事情业外，我公司范畴内的施工任务根本结束。查抄结果如下：1、 现场无大型施工机具；现场主要危险源为甲指分包作业吊篮。吊篮无配重，直接在屋面使用钢丝绳牢固。吊篮限位器失灵较多，且部分宁静绳长度不敷。吊篮电箱属于非标电箱，且电缆线拖地严重。吊篮无班前查抄及运行记载，以上问题已要求甲指分包单位落实整改，但是整改效果不佳。2、 现场部分临时
4、用电接线杂乱，主要是装修用手动机具违规在漏保上口接电。3、 生活区私拉乱接电严重，去年年底分包单位未摆设人对宿舍区进行看护，导致宿舍区电缆线丢失，开工后分包单位不买电缆线安装上，导致生活区私拉乱接电严重。要求你单位立即整改，并配备好消防灭火器材。4、生活区卫生脏乱差，特别是生活垃圾无人清理，要求你单位立即清理。5、生活区变压器在水中泡着，总配电箱在土中埋着，必须立即整改。 查抄卖力人：年 月 日整改要求：上述1、2条已通知各甲指相关单位落实整改3、对私拉乱接的电缆线必须拆除，并按要求重新铺设。4、各分包单位必须把自己的责任区清理洁净。5、变压器将拆除，总配电箱将挪位置。整改卖力人：年 月 日复
5、查意见：查抄卖力人： 年 月 日津建安-施-8施事情业班前宁静隐患排查表 编号： 工程名称施工单位标段名称专业名称序号部位名称排查情况处理情况排查人员签字： 年 月 日 时 分说明：专业名称填写宁静防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：宁静防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。 津建安-施-9项目宁静生产自评汇总表项目名称：自评时间（年月）月自评得分项 目 名 称 及 分 值宁静治理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分100分满分10分满分1
6、5分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分合计项目宁静生产尺度化自评得分（合计/自评次数）项目经理签字总监理工程师签字 项目宁静生产尺度化自评成员签字： 津建安-施-10隐患整改通知单 编号：工程名称受检单位查抄日期工程部位查抄单位（部分）查抄形式查抄卖力人到场查抄人员 隐患内容： 整改卖力人（签字）： 年 月 日整改卖力人： 查抄卖力人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-11隐患整改反馈表 工程名称威海路住宅二期施工单位中建六局总承包公司存在问题项数5施工部位复工阶段整改复兴整改卖力人何强、李敦强、郭卫军完成时间2015年3月25日整改步伐及结果：
7、1、吊篮问题甲指分包单位未按要求整改，总包单位将下发停工通知书，若仍不按要求进行整改的，总包将发起建立单位清除进场。2、现场临时用电接线问题已根本整改完毕。3、生活区私拉乱接的电缆线已拆除，并配备好了消防灭火器材。4、生活区卫生由各分包单位派人清理完毕，但仍有部分不彻底的地方。5、现场变压器已拆除，总配电箱已挪位置。整改卖力人： 年 月 日复查意见复 查 人： 年 月 日 津建安-施-12培训教诲记载表（1）施工单位： 编号：培训部分项目卖力人教诲类别培训日期/课时/培训所在主讲人受教诲单位受教诲人数培训内容：填表人： 年 月 日津建安-施-12培训教诲记载表（2）施工单位： 编号： 项目部名
8、称 受教诲单位（部分） 培训教诲内容 教诲日期 序号姓 名性别身份证号岗亭/工种考核结果培训人员签名津建安-施-13 三级宁静教诲汇总表施工单位： 编号： 项目部名称 受教诲单位（部分） 序号姓 名性别年龄岗亭/工种培训教诲记载表（2）表号公司项目班组津建安-施-14宁静例会记载施工单位： 工程名称： 编号： 集会时间 集会所在 集会内容 到场人数 集会范畴 主 持 人 会 议 记 录 参会人员签字： 记载人：注：参会人员较多，可附签到表。津建安-施-15宁静生产用度台账 工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：序号用度名称数量金额（元）日期备注合 计 津建安-施-16应急预案演练记载
9、表 编号：预案名称演练所在组织部分总指挥演练时间到场部分及人员配合单位演练类别实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他演练设备及器材演练内容及历程描述：演练历程中特殊情况处理惩罚：演练记载图片资料：记载人： 卖力人： 年 月 日津建安-施-17应急预案演练评价表 编号： 预案名称演练所在组织部分总指挥演练时间评价所在评价日期参评人员演练效果评价人员到位情况物资设备到位情况协调组织情况实战效果评价预案适宜性、充实性评价存在问题：革新步伐：批准意见： 批准单位：（盖印） 批准人： 年 月 日津建安施-18文明施工查抄记载表 编号：工程名称施工单位查抄人查抄时间序号项目查抄内容查抄结果备注1场区分别施
10、工区、办公区、生活区离开设置，并保持宁静距离施工区质料堆放、加工区划明白确2围挡及大门围挡质料结实、整洁、美观，高度切合要求；收支口大门切合划定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌设置车辆清洗设施3质料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散质料砌隔挡墙4施工道和园地施工现场门路流通，有循环道；园地平整无积水，设置排水设施；种种罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标记各加工区警示标记齐全、清晰。5办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化治理。宿舍搭设切合范例要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；茅厕搭设切合划定，定时清洗
11、，清洁洁净淋浴室搭设切合划定制定应急预案，配备抢救人员，有抢救设施，设置保健医疗箱。大众饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防备步伐6食堂食堂有餐饮办事许可证，炊事人员有康健证、着事情服；食堂搭设切合要求，卫生洁净，无蚊虫害；生熟离开，餐具器皿清洗消毒7社区办事夜间施工治理施工许可审批手续；现场严禁点火种种废弃物；应接纳防粉尘、防噪音、防光污染步伐创建施工不扰民步伐8其他查抄卖力人： 年 月 日津建安-施-19群众来访登记表 编号:访人姓名性别民族来访日期事情单位联系电话联系地点邮政编码来访人数随访人姓名反应问题和诉求治理结果接访人： 接访时间： 年 月 日津建安-施-20凌驾一定范围的危险性较
12、大分部分项工程清单建立单位（公章）： 编号：工程名称施工总承包单位总修建面积坐落所在修建类型开、竣工日期危险性较大的分部分项工程序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工工艺项目经理签字：总承包单位技能卖力人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人：注：本表由施工单位填写，报建立单位、监理单位各一份，建立单位加盖公章报监视部分存档存案。 津建安-施-21重大风险点位自检表 编号：工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号查抄项目查抄情况结论1专项施工方案体例、审批、专家论证情况； 2检测、监测情况；3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储备情况5宁静防护和宁静警示标记情况及重大风险部位公示
13、牌情况6周边情况现状评估及掩护情况7施工机器使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项目治理人员和劳动力组织等情况10其他情况备注：施工单位技能卖力人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-22重大风险点位复检申请表编号：工程名称重大风险点位 监理单位 凭据天津市建立工程重大风险点位施工条件验收步伐划定，我单位已完成了 施工前条件验收自检事情，查抄及格，筹划于 年 月 日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位自检表。施工单位： 技能卖力人（签字）：申请日期：注：本表由
14、施工单位填报，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。津建安-施-23易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位： 工程名称： 编号：序号物品名称数量存放所在入库时间出库时间备注 填表人： 日期： 年 月 日津建安施-24 产物验收表编号： 生产经销单位产物类别经销卖力人产物型号证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收卖力人： 年 月 日津建安-施-25 动火作业申请表施工单位： 工程名称： 编号：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护步伐 监护人： 年 月 日审批意见项目卖力人： 消防宁静卖力人： 年 月 日津建安施-26动火作业监护任务
15、书填表单位（盖印）： 编号：工地名称作业内容作业时间施工单位 （监护人） 由你卖力 施事情业全历程的宁静监护，发明隐患实时纠正，出现重大隐患应接纳紧急步伐并立即陈诉。委派人：年 月 日监护人： 年 月 日注：动火作业填写为动火作业监护任务书津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工卖力人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技能资料专项施工方案应经审核审批，凌驾一定范围的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、宁静步伐应与实际相符；架体搭拆宁静技能交底应切合方案及实际要求。2立杆底子立杆底子应按方案
16、及设计要求进行平整、夯实；立杆底子外侧应接纳有效排水步伐；立杆底部底座、垫板应切合范例要求；立杆底端扫地杆的设置应切合范例要求。3架体拉结架体与修建结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。4杆件间距与铰剪撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应切合设计和范例要求；纵向铰剪撑、横向铰剪撑的设置应切合范例要求；铰剪撑杆件的接长、铰剪撑斜杆与架体杆件的牢固应切合范例要求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应切合范例要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应接纳密目式宁静网封闭，网间连策应严密；作业层应按范例要求设置防护栏杆；作业层外侧应设
17、置高度不小于180mm的挡脚板。6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆牢固；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜接纳对接，若接纳搭接，其搭接长度不应小于1m，且牢固应切合范例要求；立杆除顶层顶步外，不得接纳搭接；杆件对接扣件应交织部署，并切合范例要求；扣件紧固力矩不应小于40Nm，且不应大于65Nm。8层间防护作业层脚手板下应接纳宁静平网兜底，以下每隔10m应接纳宁静平网封闭；作业层里排架体与修建物之间应接纳脚手板或宁静平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应切
18、合范例要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在范例允许范畴内；扣件应进行复试且技能性能切合范例要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符范例要求；转角休息平台、防护栏杆、铰剪撑、横向水平干加密的设置应切合范例要求。11其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设卖力人： 使用卖力人： 项目宁静卖力人： 项目卖力人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-28门式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工卖力人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技能资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、
19、宁静步伐应与实际相符；架体搭拆宁静技能交底应切合方案及实际要求。2立杆底子立杆底子应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆底子外侧应接纳有效排水步伐；立杆底部底座、垫板应切合范例要求；立杆底端扫地杆的设置应切合范例要求。3架体稳定架体与修建结构拉结形式应与方案要求相符；架体铰剪撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应接纳旋转扣件与立杆牢固，铰剪撑设置应切合范例要求；门架立杆的垂直偏差应切合范例要求；交织支撑的设置应切合范例要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按范例要求进行组装；应按范例要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应切合范例要求；脚手板应铺设严密、
20、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按范例要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应接纳密目式宁静网进行封闭，网间连策应严密；架体作业层脚手板下应接纳宁静平网兜底，以下每隔10m应接纳宁静平网封闭。7构配件材质门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应切合范例要求。8荷载架体上的施工荷载应切合设计和范例要求；施工均布荷载、会合荷载应在设计允许范畴内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符范例要求；转角休息平台、防护栏杆、铰剪撑、横向水平干加密的设置应切合范例要求。10其他验收签字
21、验收结论搭设卖力人： 使用卖力人： 项目宁静卖力人： 项目卖力人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-29碗扣式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工卖力人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技能资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、宁静步伐应与实际相符；架体搭拆宁静技能交底应切合方案及实际要求。2立杆底子立杆底子应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆底子外侧应接纳有效排水步伐；立杆底部底座、垫板应切合范例要求；立杆底端扫地杆的设置应切合范例要求。3架体稳定架体与修建结构
22、拉结应切合范例要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应接纳其它可靠步伐牢固；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应接纳刚性杆件；架体竖向应沿高度偏向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应牢固在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应切合范例要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应切合设计和范例要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度凌驾24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应切合范例要求；架体组装及碗扣紧固应切合范例要求。5脚手板脚手板材质、规格应切合范例要求；脚手板应铺设严密、平整、
23、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应接纳密目式宁静网进行封闭，网间连策应严密；作业层应按范例要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应接纳宁静平网兜底，以下每隔10m应接纳宁静平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应切合范例要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应切合设计和范例要求；施工均布荷载、会合荷载应在设计允许范畴内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符范例要求；转角休息平台、防护栏杆、铰剪撑、横向水平干加密的设置应切合范例要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设卖力人： 使用卖力人： 项目宁静卖力人： 项目卖力人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-30承插型盘扣式钢管脚手架验收表 编号：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工卖力人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1相关技能资料专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、宁静步伐应与实际相符；架体搭拆宁静技能交底应切合方案及实际要求。2立杆底子立杆底子应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆底子外侧应接纳有效排水步伐；立杆底部底座、垫板应切合范例要求；立杆底端扫地杆的设置应切合范例要求。3