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1、附录C表表天津市市建设工工程施工工安全资资料管理理规程施工单位位施工安安全资料料用表津建安-施-1 人员员登记表表工程名称称: 施工工单位（分分包/租租赁单位位）： 编编号：序号姓名性别身份证号号岗位/工工种证件编号号发证机关关有效日期期年审情况况填表人： 年 月月 日 14津建安-施-2 证证书复印印件登记记表 序号 所属单单位 项目部名名称 岗位/工工种 序号 所所属单位位项目部名名称岗位/工工种 填表人： 年 月月 日津建安-施-3 安全全技术交交底表施工企业业： 编号号：工程名称称 工 种施工部位位交底时间间交底内容容：被交底人人： 交底人人： 安安全员：年 月月 日日 年 月 日 年
2、 月 日津建安-施-4安全生产产责任制制考核表表 施工企业业： 项目目名称： 被考核人人性别年龄职称职务 职责范围围责任制考考核内容容应得分责任制考考核情况况实得分考核结果果 考考核人签签字： 考考核单位位盖章：考核日期期： 年 月 日津建安-施-5安全员工工作日志志 年年 月 日工程名称称（单位工工程）施工单位位工程部位位天气情况况安 全 检 查查 记 录1.检查查情况：2.提出出书面整整改通知知情况（开开具隐患患通知单单号）：3、其它它 安全员员： 津建安-施-66 负责人人带班记记录表施工单位位： 工工程名称称： 编号号：日 期时间姓名职务施工部位位安全生产产情况发现问题题及处置置情况注
3、：施工工单位负负责人带带班检查查、项目目负责人人带班生生产以及及在重大大风险点点位施工工时填写写此表。津建安-施-7安全检查查记录表表 编号：工程名程程检查时间间部位 施工单位位检查负责责人检查人员员检查情况况： 检检查负责责人：年 月 日日整改要求求：整改负责责人：年 月 日日复查意见见：检查负责责人： 年 月 日津建安-施-88施工作业业班前安安全隐患患排查表表 编号： 工程名称称施工单位位标段名称称专业名称称序号部位名称称排查情况况处置情况况排查人员员签字： 年 月月 日 时 分说明：专专业名称称填写安安全防护护、临时时用电、脚脚手架、模模板支撑撑体系；部位名名称分别别为：安安全防护护填
4、写栋栋号及楼楼层号，临临时用电电填写闸闸箱编号号，脚手手架填写写栋号前前檐、后后檐、xxx山墙墙；模板板支撑体体系填写写栋号及及楼层编编号。 津建安-施-9项目安全全生产自自评汇总总表项目名称称：自评时间间（年月）月自评得得分项 目 名 称称 及 分 值值安全管理理文明施工工脚手架基坑工程程模板支架架高处作业业施工用电电物料提升升机与施施工升降降机塔式起重重机与起起重吊装装施工机具具满分1000分满分100分满分155分满分100分满分100分满分100分满分100分满分100分满分100分满分100分满分5分分合计项目安全全生产标标准化自自评得分分（合计/自评次次数）项目经理理签字总监理工工
5、程师签签字 项目目安全生生产标准准化自评评成员签签字：238 津建安安-施-100隐患整改改通知单单 编编号：工程名称称受检单位位检查日期期工程部位位检查单位位（部门门）检查形式式检查负责责人参加检查查人员 隐患内内容： 整改负责责人（签签字）： 年 月月 日整改负责责人： 检查查负责人人： 年 月 日 年年 月月 日日 津建安-施-111隐患整改改反馈表表 工程名称称施工单位位存在问题题项数施工部位位整改负责责人完成时间间整改措施施及结果果：整改负责责人： 年 月月 日复查意见复 查 人： 年年 月 日 津津建安-施-112培训教育育记录表表（1）施工单位位： 编号号：培训部门门项目负责责人
6、教育类别别培训日期期/课时/培训地点点主讲人受教育单单位受教育人人数培训内容容：填表人： 年 月 日津建安-施-122培训教育育记录表表（2）施工单位位： 编号： 项项目部名名称 受教育单单位（部部门） 培训教育育内容 教育日期期 序号姓 名名性别身份证号号岗位/工工种考核结果果培训人员员签名津建安-施-133 三级级安全教教育汇总总表施工单位位： 编号号： 项项目部名名称 受教育育单位（部部门） 序号姓 名名性别年龄岗位/工工种培训教育育记录表表（2）表表号公司项目班组津建安-施-144安全例会会记录施工单位位： 工程名名称： 编号号： 会议时间间 会议地点点 会议内容容 参加人人数 会议范
7、围围 主 持持 人 会 议议 记记 录录 参会人员员签字： 记录人人：注：参会会人员较较多，可可附签到到表。津建安-施-115安全生产产费用台台账 工程名名称: 施施工单位位（分包包/租赁赁单位）： 编编号：序号费用名称称数量金额（元元）日期备注合 计 津建安-施-116应急预案案演练记记录表 编编号：预案名称称演练地点点组织部门门总指挥演练时间间参加部门门及人员员配合单位位演练类别别实际演演练 桌面演演练 提问讨讨论演练练 其他演练设备备及器材材演练内容容及过程程描述：演练过程程中特殊殊情况处处理：演练记录录图片资资料：记录人： 负责人人： 年 月月 日津建安-施-117应急预案案演练评评价
8、表 编编号： 预案名称称演练地点点组织部门门总指挥演练时间间评价地点点评价日期期参评人员员演练效果评价人员到位位情况物资设备备到位情情况协调组织织情况实战效果果评价预案适宜宜性、充充分性评评价存在问题题：改进措施施：批准意见见： 批批准单位位：（盖盖章） 批准准人： 年年 月 日日津建安施-118文明施工工检查记记录表 编号：工程名称称施工单位位检查人检查时间间序号项目检查内容容检查结果果备注1场区划分分施工区、办办公区、生生活区分分开设置置，并保保持安全全距离施工区材材料堆放放、加工工区划分分明确2围挡及大大门围挡材料料坚固、整整洁、美美观，高高度符合合要求；出入口大大门符合合规定，设设置警
9、卫卫室，有企业名名称或标标识，按按要求设设置五图图一牌设置车辆辆清洗设设施3材料堆放放现场清洁洁，码放放整齐，分分区标示示；砂石、渣渣土、垃垃圾等进进行苫盖盖，砂石石等流散散材料砌砌隔挡墙墙4施工道和和场地施工现场场道路畅畅通，有有循环道道；场地平整整无积水水，设置置排水设设施；各类罩棚棚设施及及库房整整齐划一一；各加工区区未挂警警标志各加工区区警示标标志齐全全、清晰晰。5办公区、生生活区办公区、生生活区地地面硬化化或硬铺铺装；场外生活活区封闭闭，物业业化管理理。宿舍搭设设符合规规范要求求，通风风良好，设设施齐全全，卫生生整洁；厕所搭设设符合规规定，定定时清洗洗，清洁洁干净淋浴室搭搭设符合合规
10、定制定应急急预案，配配备急救救人员，有急救设设施，设设置保健健医疗箱箱。公共饮水水设施卫卫生清洁洁，有消消毒设施施有治安防防范措施施6食堂食堂有餐餐饮服务务许可证证，炊事事人员有有健康证证、着工工作服；食堂搭设设符合要要求，卫卫生干净净，无蚊蚊虫害；生熟分开开，餐具具器皿清清洗消毒毒7社区服务务夜间施工工办理施施工许可可审批手手续；现场严禁禁焚烧各各类废弃弃物；应采取防防粉尘、防防噪音、防防光污染染措施建立施工工不扰民民措施8其他检查负责责人： 年年 月 日津建安-施-119群众来访访登记表表 编号:访人姓名名性别民族来访日期期工作单位位联系电话话联系地址址邮政编码码来访人数数随访人姓姓名反映
11、问题题和诉求办理结果果接访人： 接接访时间间： 年 月月 日津建安-施-220超过一定定规模的的危险性性较大分分部分项项工程清清单建设单位位（公章章）： 编号：工程名称称施工总承承包单位位总建筑面面积坐落地点点建筑类型型开、竣工工日期危险性较较大的分分部分项项工程序号危险性较较大的分分部分项项工程作业时段段施工工艺艺项目经理理签字：总承包单单位技术术负责人人签字：总承包单单位法定定代表人人签字并并盖公章章： 填表人人：注：本表表由施工工单位填填写，报报建设单单位、监监理单位位各一份份，建设设单位加加盖公章章报监督督部门存存档备案案。 津建安-施-221重大风险险点位自自检表 编编号：工程名称称
12、重大风险险点位施工单位位监理单位位序号检查项目目检查情况况结论1专项施工工方案编编制、审审批、专专家论证证情况； 2检测、监监测情况况；3施工监理理交底情情况4应急预案案和救援援物资储储备情况况5安全防护护和安全全警示标标志情况况及重大大风险部部位公示示牌情况况6周边环境境现状评评估及保保护情况况7施工机械械使用前前验收情情况8视频监控控情况9领导带班班、项目目管理人人员和劳劳动力组组织等情情况10其他情况况备注：施工单位位技术负负责人（签签字）： 年 月 日注：本表表由施工工单位填填报，作作为施工工单位申申请施工工验收复复检表的的附件，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。津建安
13、-施-222重大风险险点位复复检申请请表编号：工程名称称重大风险险点位 监理单单位 根据天天津市建建设工程程重大风风险点位位施工条条件验收收办法规规定，我我单位已已完成了了 施工工前条件件验收自自检工作作，检查查合格，计计划于 年年 月月 日日实施，请请予组织织复检。该重大风风险点位位施工条条件验收收的具体体内容详详见重重大风险险点位自自检表。施工单位位： 技术负责责人（签签字）：申请日期期：注：本表表由施工工单位填填报，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。津建安-施-223易燃易爆爆危险品品及消防防器材、设设备登记记表施工单位位： 工程程名称： 编编号：序号物品名称称数量存放地
14、点点入库时间间出库时间间备注 填表人： 日期： 年 月 日津建安施-224 产品品验收表表编号： 生产经销销单位产品类别别经销负责责人产品型号号证书及编编号进场时间间进货数量量实物状况况及使用用部位：验收结论论：备注：验收负责责人： 年 月 日津建安-施-225 动火火作业申申请表施工单位位： 工程名名称： 编号：作业班组组作业人监护人动火时间间灭火器材材数量作业部位位及简图图作业性质质防护措施施 监护人人： 年年 月月 日日审批意见见项目负责责人： 消防安安全负责责人： 年 月月 日日津建安施-226动火作业业监护任任务书填表单位位（盖章章）： 编编号：工地名称称作业内容容作业时间间施工单位
15、位 （监护护人） 由你你负责 施工作作业全过过程的安安全监护护，发现现隐患及及时纠正正，出现现重大隐隐患应采采取紧急急措施并并立即报报告。委派人：年 月 日监护人： 年 月 日注：动火火作业填填写为动动火作业业监护任任务书津建安-施-277 扣扣件式钢钢管脚手手架验收收表 编号： 工程名称称施工单位位架体用途途架体全高高验收日期期架体总长长度架体荷载载分段验收收高度施工负责责人验收人员员序号验收项目目验收内容容及要求求验收结果果1搭拆相关关技术资资料专项施工工方案应应经审核核审批，超超过一定定规模的的有专家家论证；专项施工工方案中中的设计计、详图图、安全全措施应应与实际际相符；架体搭拆拆安全技
16、技术交底底应符合合方案及及实际要要求。2立杆基础础立杆基础础应按方方案及设设计要求求进行平平整、夯夯实；立杆基础础外侧应应采取有有效排水水措施；立杆底部部底座、垫垫板应符符合规范范要求；立杆底端端扫地杆杆的设置置应符合合规范要要求。3架体拉结结架体与建建筑结构构拉结形形式应与与方案要要求相符符；架体应从从第一步步纵向水水平杆处处开始设设置连墙墙件；架体高度度24mm以上时时，必须须使用刚刚性连墙墙件。4杆件间距距与剪刀刀撑立杆、纵纵向水平平杆、横横向水平平杆间距距应符合合设计和和规范要要求；纵向剪刀刀撑、横横向剪刀刀撑的设设置应符符合规范范要求；剪刀撑杆杆件的接接长、剪剪刀撑斜斜杆与架架体杆件
17、件的固定定应符合合规范要要求。5脚手板与与防护栏栏杆脚手板材材质、规规格应符符合规范范要求，铺铺板应严严密、牢牢靠；架体外侧侧应采用用密目式式安全网网封闭，网网间连接接应严密密；作业层应应按规范范要求设设置防护护栏杆；作业层外外侧应设设置高度度不小于于1800mm的的挡脚板板。6横向水平平杆设置置横向水平平杆应设设置在纵纵向水平平杆与立立杆相交交的主节节点处，两两端应与与纵向水水平杆固固定；作业层应应按铺设设脚手板板的需要要增加设设置横向向水平杆杆；单排脚手手架横向向水平杆杆插入墙墙内不应应小于1180mmm。7杆件连接接纵向水平平杆杆件件宜采用用对接，若若采用搭搭接，其其搭接长长度不应应小于
18、11m，且且固定应应符合规规范要求求；立杆除顶顶层顶步步外，不不得采用用搭接；杆件对接接扣件应应交错布布置，并并符合规规范要求求；扣件紧固固力矩不不应小于于40NNm，且且不应大大于655Nm。8层间防护护作业层脚脚手板下下应采用用安全平平网兜底底，以下下每隔110m应应采用安安全平网网封闭；作业层层里排架架体与建建筑物之之间应采采用脚手手板或安安全平网网封闭。9构配件材质钢管直径径、壁厚厚、材质质应符合合规范要要求；钢管弯曲曲、变形形、锈蚀蚀应在规规范允许许范围内内；扣件应进进行复试试且技术术性能符符合规范范要求。10通道供作业人人员上下下的通道道宽度、坡坡度应符符规范要要求；转角休息息平台
19、、防防护栏杆杆、剪刀刀撑、横横向水平平干加密密的设置置应符合合规范要要求。11其他其他需要要验收的的内容验收签字字验收结论论搭设负责责人： 使使用负责责人： 项目目安全负负责人： 项目目负责人人：年 月月 日日 年 月 日 年年 月月 日日 年 月 日津建安-施-228门式钢管管脚手架架验收表表 编号：工程名称称施工单位位架体用途途架体全高高验收日期期架体总长长度架体荷载载分段验收收高度施工负责责人验收人员员序号验收项目目验收内容容及要求求验收结果果1架体搭拆拆相关技技术资料料专项施工工方案应应经过审审核审批批；专项施工工方案中中的设计计、详图图、安全全措施应应与实际际相符；架体搭拆拆安全技技
20、术交底底应符合合方案及及实际要要求。2立杆基础础立杆基础础应按方方案及设设计要求求进行平平整、夯夯实；立杆基础础外侧应应采取有有效排水水措施；立杆底部部底座、垫垫板应符符合规范范要求；立杆底端端扫地杆杆的设置置应符合合规范要要求。3架体稳定定架体与建建筑结构构拉结形形式应与与方案要要求相符符；架体剪刀刀撑斜杆杆与地面面夹角应应在455600之间，应应采用旋旋转扣件件与立杆杆固定，剪剪刀撑设设置应符符合规范范要求；门架立杆杆的垂直直偏差应应符合规规范要求求；交叉支撑撑的设置置应符合合规范要要求。4杆件锁臂臂架体杆件件、锁臂臂应按规规范要求求进行组组装；应按规范范要求设设置纵向向水平加加固杆；架体
21、使用用的扣件件规格应应与连接接杆件相相匹配。5脚手板脚手板材材质、规规格应符符合规范范要求；脚手板应应铺设严严密、平平整、牢牢固；挂扣式钢钢脚手板板的挂扣扣必须完完全挂扣扣在水平平杆上，挂挂钩应处处于锁住住状态。6架体防护护作业层应应按规范范要求设设置防护护栏杆；作业层外外侧应设设置高度度不小于于1800mm的的挡脚板板；架体外侧侧应采用用密目式式安全网网进行封封闭，网网间连接接应严密密；架体作业业层脚手手板下应应采用安安全平网网兜底，以以下每隔隔10mm应采用用安全平平网封闭闭。7构配件材质门架不应应有严重重的弯曲曲、锈蚀蚀和开焊焊；门架及构构配件的的规格、型型号、材材质应符符合规范范要求。8荷载架体上的的施工荷荷载应符符合设计计和规范范要求；施工均布布荷载、集集中荷载载应在设设计允许许范围内内。9通道供作业人人员上下下的通道道宽度、坡坡度应符符规范要要求；转角休息息平台、防防护栏杆杆、剪刀刀撑、横横向水平平干加密密的设置置应符合合规范要要求。10其他验收签字字验收结论论搭设负责责人： 使使用负责责人： 项目目安全负负责人： 项目目负责人人：年 月月 日日 年 月 日 年年 月月 日日 年 月 日津建安-施-229碗扣式钢钢管脚手手架验收收表