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1、附录C施工单位施施工安全全资料用用表津建安-施施-1 人员登登记表工程名称: 施工单单位（分分包/租租赁单位位）： NOO：序号姓名性别身份证号岗位/工种种证件编号发证机关有效日期年审情况 填表人： 年年 月 日 津建安-施施-2 证书书复印件件登记表表 序号 所所属单位位 项目部名称称 岗位/工种种 序号 所属属单位项目部名称称岗位/工种种 填表人： 年 月 日日津建安-施施-3 安全技技术交底底施工企业： NNO：工程名称 工 种施工部位交底时间交底内容：被交底人： 交交底人： 安全全员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施施-4安全生产责责任制考考核表 施工企业： 项目名名称：
2、 被考核人性别年龄职称职务 职责范围责任制考核核内容应得分责任制考核核情况实得分考核结果 考核核人签字字： 考核核单位盖盖章：考核日期： 年年 月月 日日津建安-施施-5安全员工作作日志工程（单位位工程）名名称施工单位工程部位天气情况安 全 检检 查 记 录录1.检查情情况：2.提出书书面整改改通知情情况（开开具隐患患通知单单号）：3、其它 安安全员： 日期： 年年 月月 日日津建安-施施-6 负负责人带带班记录录表施工单位： 工程程名称： NOO：日 期时间姓名职务施工部位安全生产情情况发现问题及及处置情情况注：施工单单位项目目负责人人在重大大风险点点位施工工时填写写此表。津建安-施施-7安
3、全检查记记录表 No：工程名程检查时间部位 施工单位检查负责人人参加检查人人检查情况： 检查查负责人人：年 月 日整改要求：整改负责人人：年 月 日复查意见：检查负责人人： 年 月月 日津建安-施施-8每日班前隐隐患排查查表标段名称: 施工单单位： 专专业名称称：栋号排查情况存在问题处置情况检查人员意见 签字： 年 月月 日日项目负责人人意见 签字： 年 月月 日日 津津建安-施-9隐患整改通通知单 No：工程名称受检单位检查日期工程部位检查单位（部部门）检查形式 参加检检查人： 隐患内容容： 整改负责人人： 检查负负责人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施施-100隐患整改反反馈表 工程名
4、称施工单位存在问题项项数施工部位整改负责人人完成时间整改措施及及结果：整改负责人人： 年年 月 日复查意见复 查 人人： 年 月 日日209 津建建安-施施-111培训教育育记录表表（1）施工企业： NOO：教育培训部部门项目负责人人教育类别：（定期期、经常常性、季季节性、节节假日及及其他）教育培训日日期 年 月 日日教育培训地地点主讲人受教育培训训单位人数培训内容：填表人： 时间间： 年年 月月 日日津建安-施施-111培训教育育记录表表（2）施工企业： NO： 项目目部名称称 受教育单位位（部门门） 安全教育内内容 教育日期 序号姓 名性别身份证号岗位/工种种考 核 结结 果培训人员签签名
5、津建安-施施-122 三级安安全教育育汇总表表施工企业： NO： 项目目部名称称 受教育单单位（部部门） 序号姓 名性别年龄岗位/工种种培训教育记记录表（22）表号号公司项目班组津建安-施施-133安全例会记记录施工企业： 工工程名称称： NO： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 记记录人：津建安-施施-144安全生产费费用台账账 工程名称称: 施工工单位（分分包/租租赁单位位）： NO：序号名 称数量金额（元）票据号日期备注合 计 津建建安-施施-155应急预案演演练记录录表 预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及及人员配合单位演练类别
6、实际演练练 桌面演演练 提问讨讨论演练练 其他演练设备及及器材演练内容及及过程描描述：演练过程中中特殊情情况处理理：演练记录图图片资料料：记录人： 负负责人： 年年 月 日日津建安-施施-166应急预案演演练评价价表 预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员演练效果评价人员到位情情况物资设备到到位情况况协调组织情情况实战效果评评价预案适宜性性、充分分性评价价存在问题：改进措施：批准意见： 批准准单位：（盖章章） 批准人人：津建安施施-177文明施工检检查记录录表工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办办公区、生生活区分分开设置置，并保
7、保持安全全距离施工区材料料堆放、加加工区划划分明确确2围挡及大门门围挡材料坚坚固、整整洁、美美观，高高度符合合要求；出入口大门门符合规规定，设设置警卫卫室，有企业名称称或标识识，按要要求设置置五图一一牌设置车辆清清洗设施施3、材料堆放现场清洁，码码放整齐齐，分区区标示；砂石、渣土土、垃圾圾等进行行苫盖，砂砂石等流流散材料料砌隔挡挡墙4施工道理和和场地施工现场道道路畅通通，有循循环道；场地平整无无积水，设设置排水水设施；各类罩棚设设施及库库房整齐齐划一；各加工区未未挂警标标志各加工区警警示标志志齐全、清清晰。7办公区、生生活区办公区、生生活区地地面硬化化或硬铺铺装；场外生活区区封闭，物物业化管管
8、理。宿舍搭设符符合规范范要求，通通风良好好，设施施齐全，卫卫生整洁洁；厕所搭设符符合规定定，定时时清洗，清清洁干净净淋浴室搭设设符合规规定制定应急预预案，配配备急救救人员，有急救设施施，设置置保健医医疗箱。公共饮水设设施卫生生清洁，有有消毒设设施有治安防范范措施6食堂食堂有餐饮饮服务许许可证，炊炊事人员员有健康康证、着着工作服服；食堂搭设符符合要求求，卫生生干净，无无蚊虫害害；生熟分开，餐餐具器皿皿清洗消消毒社区服务夜间施工办办理施工工许可审审批手续续；现场严禁焚焚烧各类类废弃物物；应采取防粉粉尘、防防噪音、防防光污染染措施建立施工不不扰民措措施其他填表人： 年年 月 日津建安-施施-188群
9、众来访登登记表 NO:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名名反映问题和和要求办理结果接访人： 接访访时间： 年 月 日日津建安-施施-199超过一定规规模的危危险性较较大分部部分项工工程清单单建设单位（公公章）： No.工程名称施工总承包包单位总建筑面积积坐落地点建筑类型开、竣工日日期重大危险源源明细序号重大危险源源作业时段施工工艺项目经理签签字：总承包单位位技术负负责人：总承包单位位法定代代表人签签字： 填表人：注：本表由由施工单单位填写写，报建建设单位位、监理理单位各各一份，建建设单位位加盖公公章报监监督部门门存档备备案。 津建安-施施-200重大风险
10、点点位自检检表工程名称重大风险点点位施工单位监理单位序号检查项目检查情况结论1专项施工方方案编制制、审批批、专家家论证情情况； 2检测、监测测情况；3施工监理交交底情况况4应急预案和和救援物物资储备备情况5安全防护和和安全警警示标志志情况及及重大风风险部位位公示牌牌情况6周边环境现现状评估估及保护护情况7施工机械使使用前验验收情况况8视频监控情情况9领导带班、项项目管理理人员和和劳动力力组织等等情况10其他情况备注：施工单位技技术负责责人（签签字）： 年 月 日注：本表由由施工单单位填报报，作为为施工单单位申请请施工验验收复检检表的附附件，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。津建
11、安-施施-211重大风险点点位复检检申请表表工程名称重大风险点点位 监监理单位位 根据天津津市建设设工程重重大风险险点位施施工条件件验收办办法规规定，我我单位已已完成了了 施工工前条件件验收自自检工作作，检查查合格，计计划于 年年 月月 日日实施，请请予组织织复检。该重大风险险点位施施工条件件验收的的具体内内容详见见重大大风险点点位自检检表。施工单位： 技术负责人人（签字字）：申请日期：注：本表由由施工单单位填报报，建设设单位、监监理单位位、施工工单位各各存一份份。津建安-施施-222易燃易爆危危险品及及消防器器材、设设备登记记表施工单位： 工程名名称： Noo：序号物品名称数量存放地点入库时
12、间出库时间备注 填表人： 日日期： 年年 月 日津建安施施-233 产品验验收表No： 生产经销单单位产品类别及型号经销负责人人证书及编号号进场时间进货数量实物状况及及使用部部位：验收结论：备注：验收负责人人：填表人： 年 月 日津建安-施施-244 动火作作业申请请表施工单位： 工工程名称称： Noo：作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数数量作业部位及及简图作业性质防护措施 监护人： 年 月 日审批意见项目负责人人： 保保卫部门门负责人人： 年 月 日津建安施施-255动火作业监监护任务务书填表单位（盖盖章）： 工地名称作业内容作业时间施工单位 （监监护人） 由你负负责 施施工作业业全过程
13、程的安全全监护，发发现隐患患及时纠纠正，出出现重大大隐患应应采取紧紧急措施施并立即即报告。委派人：年 月月 日监护人： 年 月 日日注：动火作作业填写写为动动火作业业监护任任务书津建安-施施-266 扣件件式钢管管脚手架架验收表表 No： 工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度度架体荷载分段验收高高度施工负责人人参加验收人人员序号验收项目验收内容及及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方方案应经经审核审审批，超超过一定定规模的的有专家家论证；专项施工方方案中的的设计、详详图、安安全措施施应与实实际相符符；架体搭拆安安全技术术交底应应符合方方案及实实际要求求。2立杆基础立杆基础
14、应应按方案案及设计计要求进进行平整整、夯实实；立杆基础外外侧应采采取有效效排水措措施；立杆底部底底座、垫垫板应符符合规范范要求；立杆底端扫扫地杆的的设置应应符合规规范要求求。3架体拉结架体与建筑筑结构拉拉结形式式应与方方案要求求相符；架体应从第第一步纵纵向水平平杆处开开始设置置连墙件件；架体高度224m以以上时，必必须使用用刚性连连墙件。4杆件间距与与剪刀撑撑立杆、纵向向水平杆杆、横向向水平杆杆间距应应符合设设计和规规范要求求；纵向剪刀撑撑、横向向剪刀撑撑的设置置应符合合规范要要求；剪刀撑杆件件的接长长、剪刀刀撑斜杆杆与架体体杆件的的固定应应符合规规范要求求。5脚手板与防防护栏杆杆脚手板材质质
15、、规格格应符合合规范要要求，铺铺板应严严密、牢牢靠；架体外侧应应采用密密目式安安全网封封闭，网网间连接接应严密密；作业层应按按规范要要求设置置防护栏栏杆；作业层外侧侧应设置置高度不不小于1180mmm的挡挡脚板。6横向水平杆杆设置横向水平杆杆应设置置在纵向向水平杆杆与立杆杆相交的的主节点点处，两两端应与与纵向水水平杆固固定；作业层应按按铺设脚脚手板的的需要增增加设置置横向水水平杆；单排脚手架架横向水水平杆插插入墙内内不应小小于1880mmm。7杆件连接纵向水平杆杆杆件宜宜采用对对接，若若采用搭搭接，其其搭接长长度不应应小于11m，且且固定应应符合规规范要求求；立杆除顶层层顶步外外，不得得采用搭
16、搭接；杆件对接扣扣件应交交错布置置，并符符合规范范要求；扣件紧固力力矩不应应小于440Nm，且且不应大大于655Nm。8层间防护作业层脚手手板下应应采用安安全平网网兜底，以以下每隔隔10mm应采用用安全平平网封闭闭；作业层里排排架体与与建筑物物之间应应采用脚脚手板或或安全平平网封闭闭。9构配件材质钢管直径、壁壁厚、材材质应符符合规范范要求；钢管弯曲、变变形、锈锈蚀应在在规范允允许范围围内；扣件应进行行复试且且技术性性能符合合规范要要求。10通道供作业人员员上下的的通道宽宽度、坡坡度应符符规范要要求；转角休息平平台、防防护栏杆杆、剪刀刀撑、横横向水平平干加密密的设置置应符合合规范要要求。11其他
17、其他需要验验收的内内容验收签字搭设负责人人：使用负责人人：项目负责人人：安全技术负负责人：验收结论年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日津建安-施施-277门式钢管脚脚手架验验收表 No：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度度架体荷载分段验收高高度施工负责人人参加验收人人员序号验收项目验收内容及及要求验收结果1架体搭拆相相关技术术资料专项施工方方案应经经过审核核审批；专项施工方方案中的的设计、详详图、安安全措施施应与实实际相符符；架体搭拆安安全技术术交底应应符合方方案及实实际要求求。2立杆基础立杆基础应应按方案案及设计计要求进进行平整整、夯实实；立杆基础外外侧应采采取有效效排水
18、措措施；立杆底部底底座、垫垫板应符符合规范范要求；立杆底端扫扫地杆的的设置应应符合规规范要求求。3架体稳定架体与建筑筑结构拉拉结形式式应与方方案要求求相符；架体剪刀撑撑斜杆与与地面夹夹角应在在45600之间，应应采用旋旋转扣件件与立杆杆固定，剪剪刀撑设设置应符符合规范范要求；门架立杆的的垂直偏偏差应符符合规范范要求；交叉支撑的的设置应应符合规规范要求求。4杆件锁臂架体杆件、锁锁臂应按按规范要要求进行行组装；应按规范要要求设置置纵向水水平加固固杆；架体使用的的扣件规规格应与与连接杆杆件相匹匹配。5脚手板脚手板材质质、规格格应符合合规范要要求；脚手板应铺铺设严密密、平整整、牢固固；挂扣式钢脚脚手板
19、的的挂扣必必须完全全挂扣在在水平杆杆上，挂挂钩应处处于锁住住状态。6架体防护作业层应按按规范要要求设置置防护栏栏杆；作业层外侧侧应设置置高度不不小于1180mmm的挡挡脚板；架体外侧应应采用密密目式安安全网进进行封闭闭，网间间连接应应严密；架体作业层层脚手板板下应采采用安全全平网兜兜底，以以下每隔隔10mm应采用用安全平平网封闭闭。7构配件材质门架不应有有严重的的弯曲、锈锈蚀和开开焊；门架及构配配件的规规格、型型号、材材质应符符合规范范要求。8荷载架体上的施施工荷载载应符合合设计和和规范要要求；施工均布荷荷载、集集中荷载载应在设设计允许许范围内内。9通道供作业人员员上下的的通道宽宽度、坡坡度应
20、符符规范要要求；转角休息平平台、防防护栏杆杆、剪刀刀撑、横横向水平平干加密密的设置置应符合合规范要要求。10其他其他需要验验收的内内容验收签字搭设负责人人：使用负责人人：项目负责人人：安全技术负负责人：验收结论年 月 日日年 月 日日年 月 日日年 月 日津建安-施施-288碗扣式钢管管脚手架架验收表表 No：工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度度架体荷载分段验收高高度施工负责人人参加验收人人员序号验收项目验收内容及及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方方案应经经过审核核审批；专项施工方方案中的的设计、详详图、安安全措施施应与实实际相符符；架体搭拆安安全技术术交底应应符合
21、方方案及实实际要求求。2立杆基础立杆基础应应按方案案及设计计要求进进行平整整、夯实实；立杆基础外外侧应采采取有效效排水措措施；立杆底部底底座、垫垫板应符符合规范范要求；立杆底端扫扫地杆的的设置应应符合规规范要求求。3架体稳定架体与建筑筑结构拉拉结应符符合规范范要求，并并应从架架体底层层第一步步纵向水水平杆处处开始设设置连墙墙件，当当该处设设置有困困难时应应采取其其它可靠靠措施固固定；架体拉结点点应牢固固可靠；连墙件应采采用刚性性杆件；架体竖向应应沿高度度方向连连续设置置专用斜斜杆或八八字撑；专用斜杆两两端应固固定在纵纵横向水水平杆的的碗扣节节点处；专用斜杆或或八字型型斜撑的的设置角角度应符符合
22、规范范要求。4杆件锁件架体立杆间间距、水水平杆步步距应符符合设计计和规范范要求；应按专项施施工方案案设计的的步距在在立杆连连接碗扣扣节点处处设置纵纵、横向向水平杆杆；当架体搭设设高度超超过244 m时时，顶部部24mm以下的的连墙件件层应设设置水平平斜杆，并并应符合合规范要要求；架体组装及及碗扣紧紧固应符符合规范范要求。5脚手板脚手板材质质、规格格应符合合规范要要求；脚手板应铺铺设严密密、平整整、牢固固；挂扣式钢脚脚手板的的挂扣必必须完全全挂扣在在水平杆杆上，挂挂钩应处处于锁住住状态。6架体防护架体外侧应应采用密密目式安安全网进进行封闭闭，网间间连接应应严密；作业层应按按规范要要求设置置防护栏栏杆；作业层外侧侧应设置置高度不不小于1180mmm的挡挡脚板；作业层脚手手板下应应采用安安全平网网兜底，以以下每隔隔10mm应采用用安全平平网封闭闭。7构配件材质架体构配件件的规格格、型号号、材质质应符合合规范要要求