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1、高血压病辨治策略本讲稿第一页，共三十六页 高血压病：高血压病：以体循环动脉压升高为主要特点的以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征；临床综合征；导致心、肾、脑、视网膜等靶器官导致心、肾、脑、视网膜等靶器官损害损害。本讲稿第二页，共三十六页卫生部卫生部2004年调查：年调查：我国高血压病患病率我国高血压病患病率18.8%，人数，人数1.6亿。亿。三低：三低：1991年年 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 26.6%12.2%2.9%2004年年 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 30.2%24.7%6.1%；三高：三高：常见病，高发病率、高致残率、高致死率。常见病，高发病率、高
2、致残率、高致死率。本讲稿第三页，共三十六页 中医古代文献：无高血压病病名。中医古代文献：无高血压病病名。“头痛头痛”、“眩晕眩晕”：临床特征与：临床特征与高血压病相符，而高血压病相符，而“中风中风”则往往是则往往是其变证。其变证。部分高血压病患者可长期无症状。部分高血压病患者可长期无症状。本讲稿第四页，共三十六页结论：结论：高血压病，突破了高血压病，突破了“头痛头痛”和和“眩晕眩晕”的范畴。的范畴。提示二级预防，既病防变的重要性。提示二级预防，既病防变的重要性。本讲稿第五页，共三十六页一、辨证论治一、辨证论治1归纳古代文献，多认为：归纳古代文献，多认为：病位：病位：肝、心、肾；肝、心、肾；病性
3、：病性：内火、阳亢、阴虚、痰浊；内火、阳亢、阴虚、痰浊；病机：病机：上实上实肝火、肝阳、痰浊，肝火、肝阳、痰浊，下虚下虚肾阴亏虚、水不涵木。肾阴亏虚、水不涵木。即即“根于肾，动于肝根于肾，动于肝”。本讲稿第六页，共三十六页现代文献对古方现代文献对古方研究较多、疗效较研究较多、疗效较好、使用频率较高好、使用频率较高的方剂：的方剂：天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、大定天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、大定风珠、二仙汤、六君子汤、杞菊地黄风珠、二仙汤、六君子汤、杞菊地黄汤、半夏白术天麻汤、龙胆泻肝汤、汤、半夏白术天麻汤、龙胆泻肝汤、补阳还五汤等。补阳还五汤等。中成药：大活络丹、六神丸、华中成药：大活络丹、六神丸、华佗
4、再造丸、安宫牛黄丸等。佗再造丸、安宫牛黄丸等。本讲稿第七页，共三十六页2我院心内科高血压病治疗优化方案：我院心内科高血压病治疗优化方案：肝阳上亢型肝阳上亢型 平肝潜阳，清热熄平肝潜阳，清热熄风风羚羊角汤。羚羊角汤。阴虚阳亢型阴虚阳亢型 滋阴潜阳，平肝熄滋阴潜阳，平肝熄风风天麻钩藤饮。天麻钩藤饮。肝肾阴虚型肝肾阴虚型 滋补肝肾滋补肝肾杞菊地杞菊地黄汤。黄汤。本讲稿第八页，共三十六页痰浊上蒙型痰浊上蒙型 燥湿祛痰，健脾和燥湿祛痰，健脾和胃胃半夏白术天麻汤。半夏白术天麻汤。气血亏虚型气血亏虚型 补养气血，健运脾胃补养气血，健运脾胃归脾汤。归脾汤。瘀血阻窍型瘀血阻窍型 活血化瘀，通窍活活血化瘀，通窍活
5、络络血府逐瘀汤。血府逐瘀汤。本讲稿第九页，共三十六页二结合现代研究观点指导治疗二结合现代研究观点指导治疗1近年对中药调节血压的现代研究，近年对中药调节血压的现代研究，已有一定进展：已有一定进展：部分中药降压机制逐渐了解。部分中药降压机制逐渐了解。多途径、多环节、多靶点发挥作用。多途径、多环节、多靶点发挥作用。包括：包括：本讲稿第十页，共三十六页（1）对肾素）对肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAS）的影响）的影响 三个位点：抑制肾素活性，或拮抗三个位点：抑制肾素活性，或拮抗Ang受体（受体（AT1），或抑制），或抑制ACE。包括牛膝、复方潜阳方、清肝泻火类、包括牛膝、复方潜阳
6、方、清肝泻火类、化湿利水法、活血化瘀法、滴鼻剂降压化湿利水法、活血化瘀法、滴鼻剂降压等研究。等研究。本讲稿第十一页，共三十六页（2）对钙离子通道的影响）对钙离子通道的影响 如活血如活血化瘀类方药。化瘀类方药。（3）利尿排钠）利尿排钠 钠和水负平衡，使钠和水负平衡，使细胞外液及血容量细胞外液及血容量。草决明、山楂叶。草决明、山楂叶等，等，HCT、ACEI的对照研究。的对照研究。（4）对胰岛素抵抗的影响）对胰岛素抵抗的影响 如灵芝如灵芝的干预作用。的干预作用。本讲稿第十二页，共三十六页（5）对血管功能内皮的影响）对血管功能内皮的影响 舒血管物质舒血管物质NO、CGRP，缩血管，缩血管物质物质ET、
7、血栓素、血栓素B2、前列环素、前列环素。如。如穿心莲注射液、蚯蚓提取物、葛根、穿心莲注射液、蚯蚓提取物、葛根、当归等。当归等。本讲稿第十三页，共三十六页（6）对交感神经系统的影响）对交感神经系统的影响 阻断交感神经节，或抑制交感神经阻断交感神经节，或抑制交感神经递质释放，或拮抗儿茶酚胺受体。递质释放，或拮抗儿茶酚胺受体。包括葛根素与硝苯地平的研究，松龄包括葛根素与硝苯地平的研究，松龄血脉康胶囊、镇肝熄风合剂的研究等。血脉康胶囊、镇肝熄风合剂的研究等。本讲稿第十四页，共三十六页 2常用降压中药常用降压中药 按药性分类：按药性分类：（1）平肝熄风类）平肝熄风类 （2）清热泻火类）清热泻火类 （3）
8、活血化瘀类）活血化瘀类 （4）补益类）补益类 （5）利水类）利水类 （6）祛风湿类）祛风湿类本讲稿第十五页，共三十六页 按药理分类：按药理分类：（1）利尿作用：罗布麻、茯苓、）利尿作用：罗布麻、茯苓、泽泻、桑寄生、杜仲、防己、茵陈。泽泻、桑寄生、杜仲、防己、茵陈。（2）钙离子阻滞作用：当归、川）钙离子阻滞作用：当归、川芎、红花、赤芍、丹参、三七、前胡、芎、红花、赤芍、丹参、三七、前胡、肉桂、羌活、独活、葶苈子、桑白皮、肉桂、羌活、独活、葶苈子、桑白皮、五味子、防己、茵陈、海金砂。五味子、防己、茵陈、海金砂。本讲稿第十六页，共三十六页 （3）受体阻滞作用：葛根、淫羊受体阻滞作用：葛根、淫羊藿、佛
9、手；藿、佛手；影响心率而降压：黄芩、黄连、黄影响心率而降压：黄芩、黄连、黄柏、元参、天麻、三七、益母草、蒲黄。柏、元参、天麻、三七、益母草、蒲黄。（4）影响血管紧张素）影响血管紧张素形成作用：形成作用：板蓝根、瓜蒌、法夏、胆星、青木香、板蓝根、瓜蒌、法夏、胆星、青木香、海风藤、山楂、红花、首乌、白芍、牛海风藤、山楂、红花、首乌、白芍、牛膝、泽泻、海金砂、降香、木贼。膝、泽泻、海金砂、降香、木贼。本讲稿第十七页，共三十六页 （5）血管扩张作用：黄芩、钩藤、）血管扩张作用：黄芩、钩藤、赤芍、防己、益母草、罗布麻叶；野赤芍、防己、益母草、罗布麻叶；野当归、川芎、银杏叶、葛根、桑寄生、当归、川芎、银杏
10、叶、葛根、桑寄生、杜仲、菊花、白芍。杜仲、菊花、白芍。（6）中枢降压作用：远志、酸枣仁、）中枢降压作用：远志、酸枣仁、钩藤、桑寄生、全蝎、地龙。钩藤、桑寄生、全蝎、地龙。（7）对神经内分泌作用：黄连、）对神经内分泌作用：黄连、钩藤、葛根。钩藤、葛根。本讲稿第十八页，共三十六页三个人体会：三个人体会：1结合环境、气候、起居、饮食、结合环境、气候、起居、饮食、心理、年龄、遗传、体质、经济等影响心理、年龄、遗传、体质、经济等影响因素。因素。体现因人、因时、因地制宜的个体现因人、因时、因地制宜的个体化治疗。体化治疗。本讲稿第十九页，共三十六页2先分实证、虚证或虚实挟杂证，先分实证、虚证或虚实挟杂证，重
11、视治标为主，或标本兼治。重视治标为主，或标本兼治。即急则治标，药力专一，避免急即急则治标，药力专一，避免急性心脑血管意外事件。性心脑血管意外事件。本讲稿第二十页，共三十六页 3遣方用药，尽量扬中医在缓解遣方用药，尽量扬中医在缓解临床症状之长。临床症状之长。4心理沟通与健康教育：心理沟通与健康教育：患者了解高血压病防治常识，配合患者了解高血压病防治常识，配合提高提高“三低率三低率”、降低、降低“三高率三高率”。本讲稿第二十一页，共三十六页 5病程长者，心肾脑靶器官损害，病程长者，心肾脑靶器官损害，“久病必瘀久病必瘀”、“久病必虚久病必虚”，化瘀，化瘀与补虚贯穿始终；与补虚贯穿始终；本讲稿第二十二
12、页，共三十六页体胖者，多舒张压体胖者，多舒张压，血容量，血容量，辅，辅以利尿；以利尿；青年高血压者，注意清肝泻火；青年高血压者，注意清肝泻火；更年期多是收缩压更年期多是收缩压，伴潮热、，伴潮热、烦躁、月经紊乱，为冲任失调，滋阴烦躁、月经紊乱，为冲任失调，滋阴泻火与补阳并用。泻火与补阳并用。本讲稿第二十三页，共三十六页6优势互补，提高依从性和控制率优势互补，提高依从性和控制率西药降压疗效肯定，但部分患者对西药降压疗效肯定，但部分患者对CCB有面红、心悸、浮肿；有面红、心悸、浮肿；ACEI有咳嗽、皮肤过敏；有咳嗽、皮肤过敏；噻嗪类有诱发高尿酸及痛风，水电噻嗪类有诱发高尿酸及痛风，水电解质紊乱；解质
13、紊乱；受体阻滞剂可引起高血脂、阳痿、受体阻滞剂可引起高血脂、阳痿、心脏传导阻滞。心脏传导阻滞。本讲稿第二十四页，共三十六页 还有胃肠道反应、血糖上升、头晕、还有胃肠道反应、血糖上升、头晕、乏力、便秘等，甚至不能耐受西药的治乏力、便秘等，甚至不能耐受西药的治疗。疗。临床辨证为阴虚、阳亢、痰浊、气临床辨证为阴虚、阳亢、痰浊、气虚诸证，可结合脏腑辨证，除个别调虚诸证，可结合脏腑辨证，除个别调整西药外，配合中药，不但缓解以上整西药外，配合中药，不但缓解以上症状，还协同降压。症状，还协同降压。本讲稿第二十五页，共三十六页 四评价四评价 中医防治高血压病，辨证施治是精髓和中医防治高血压病，辨证施治是精髓和
14、灵魂，着眼于整体调节，疗效评价侧重于灵魂，着眼于整体调节，疗效评价侧重于“证证”的改善和患者的感觉。的改善和患者的感觉。本讲稿第二十六页，共三十六页 古今大量的文献资料显示：中医古今大量的文献资料显示：中医在调整机体内环境，改善症状，提高在调整机体内环境，改善症状，提高依从性和生活质量，减少靶器官损害，依从性和生活质量，减少靶器官损害，低廉的医疗成本，避免化学成分副作低廉的医疗成本，避免化学成分副作用等方面有独到优势。用等方面有独到优势。本讲稿第二十七页，共三十六页 控制早期和轻度高血压的疗效肯控制早期和轻度高血压的疗效肯定，配合中医养生，定，配合中医养生，对防止和延缓病对防止和延缓病情加重及
15、恶化有重要意义。情加重及恶化有重要意义。与西药配搭优势互补，并减少不良与西药配搭优势互补，并减少不良反应。反应。本讲稿第二十八页，共三十六页 著名循证医学主要创始人之一著名循证医学主要创始人之一David Sackett教授，论述关于循证教授，论述关于循证医学的核心思想是：医学的核心思想是：在医疗决策中，在医疗决策中，将临床证据、个人经验与患者的实际将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。状况和意愿三者相结合。本讲稿第二十九页，共三十六页 临床证据，临床证据，主要来自大样本的随机主要来自大样本的随机对照临床试验（对照临床试验（randomized controlled trial
16、,RCT）和系统性评价）和系统性评价（systematic review）或荟萃分析）或荟萃分析（meta-analysis）。）。本讲稿第三十页，共三十六页 现代医学以收缩压和舒张压下现代医学以收缩压和舒张压下 降的百分率和持续时间为指标，比较降的百分率和持续时间为指标，比较不同药物的疗效作为评价。不同药物的疗效作为评价。药物作用部位和机理较明确，疗效药物作用部位和机理较明确，疗效评定标准直观而量化，易于对比，重复评定标准直观而量化，易于对比，重复性好。性好。本讲稿第三十一页，共三十六页 目前，中药药理研究尚处于探目前，中药药理研究尚处于探 索阶段，其作用阐释来自临床研究和实索阶段，其作用阐
17、释来自临床研究和实验研究资料。验研究资料。辨证分型、组方、剂量、增减变化辨证分型、组方、剂量、增减变化等规律不统一，疗效标准认识不一致等规律不统一，疗效标准认识不一致等，使可重复性存在质疑。等，使可重复性存在质疑。本讲稿第三十二页，共三十六页 笔者认为笔者认为:在临床实践中，先诊高血压病，符在临床实践中，先诊高血压病，符合现代社会对疾病的认识规律，易于中合现代社会对疾病的认识规律，易于中西医统一标准。西医统一标准。西药该用则用，各取优势。西药该用则用，各取优势。把握病机特点辨证用药。把握病机特点辨证用药。本讲稿第三十三页，共三十六页选方用药如果完全唯血压为目标，选方用药如果完全唯血压为目标，失去辨证诊治的内涵，不但无效，反失去辨证诊治的内涵，不但无效，反而致病；而致病；片面追求片面追求“证证”的传统认识，有时的传统认识，有时会失去中医治疗高血压病的意义。会失去中医治疗高血压病的意义。治疗上既唯血压又不唯血压是可治疗上既唯血压又不唯血压是可以理解而且客观存在的。以理解而且客观存在的。本讲稿第三十四页，共三十六页中医在遵循循证医学开展临床中医在遵循循证医学开展临床 和实验研究，找出量化证据，阐明机和实验研究，找出量化证据，阐明机理，提高疗效，任重道远。理，提高疗效，任重道远。本讲稿第三十五页，共三十六页本讲稿第三十六页，共三十六页