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1、老年人高血压病1本讲稿第一页，共五十九页高血压（高血压（hypertension）是影响我国国民健康的重大公共卫生问题。高血压是导致老年人心衰、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的主要危险因素之一2本讲稿第二页，共五十九页老年人群高血压流行特征老年人群高血压流行特征n 第六次人口普查 13.4亿 60岁及以上人口 13.26%65岁以上以上人口 8.87%3本讲稿第三页，共五十九页 n老年高血压的发病率不断升高老年高血压的发病率不断升高 2002年60岁的高血压患病率49.1%2005年老年高血压患者已达8346万万 约每2个老年人中就有1人患有高血压 部分城市老年人高血压患病率60%老年人
2、群高血压流行特征老年人群高血压流行特征2002年全国营养调查数据4本讲稿第四页，共五十九页n老年高血压：老年高血压：年龄在65岁以上，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即 收缩压收缩压 140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg 老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压（ISH）：收缩压收缩压140mmHg，舒张压舒张压90mmHg，老年ISH占60%老年高血压的老年高血压的定义定义1999年WHO/ISH高血压防治指南5本讲稿第五页，共五十九页表表1.1.血压的定义和分类血压的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值
3、130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组:临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)180110单纯收缩性高血压14090亚组:临界高血压140-14990中国高血压防治指南2010版6本讲稿第六页，共五十九页影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素中国高血压防治指南20107本讲稿第七页，共五十九页高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP18
4、0或DBP110 无其它危险因素低危中危高危 12个危险因素中危中危很高危 3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危 并存的临床情况很高危很高危很高危8本讲稿第八页，共五十九页老年人高血压的发病机制老年人高血压的发病机制n（一）大动脉粥样硬化，外周血管阻力升高n（二）交感神经系统反应性改变n（三）肾脏排钠能力减退n（四）受体功能亢进n（五）胰岛素抵抗n（六）血小板释放功能增强n（七）压力感受器功能减退与失衡n（八）不良生活方式影响9本讲稿第九页，共五十九页（一）大动脉顺应性降低p随增龄，大动脉弹力薄板层弹力薄板层断裂、破碎；管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化；p动脉中层钙化中层钙化、内膜粥
5、样硬化；p大动脉顺应性降低顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%10本讲稿第十页，共五十九页（一）外周血管阻力显著升高n器质性原因器质性原因 随着增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小甚至闭塞，导致血管阻力升高n功能性原因功能性原因 随着衰老，血管平滑肌 受体的反应性降低，而受体的反应性无明显变化，导致血管收缩占优势，外周血管阻力升高11本讲稿第十一页，共五十九页（二）交感神经系统反应性改变u交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强增强u神经递质：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽，-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑纳肽和中枢RAAS系统12本讲稿第十
6、二页，共五十九页n交感活性亢进使肾血管阻力增加阻力增加n肾小球微小结构病变；n肾脏排钠激素分泌减少减少；肾外排钠激素分泌异常；潴钠激素释放增多增多（三）肾脏排钠能力减退13本讲稿第十三页，共五十九页肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素原血管紧张素原(肝脏肝脏)ACE（肺循环）（肺循环）肾素肾素（肾小球旁细胞）（肾小球旁细胞）血管收缩血管收缩血管增殖血管增殖 醛固酮分泌醛固酮分泌心肌细胞增殖心肌细胞增殖交感神经活性增加交感神经活性增加血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖细胞凋亡细胞凋亡ATAT1 1ATAT2 2血管紧张素血管紧张素 IIBP 14本讲稿第十四页，共五十九页
7、（四）受体功能亢进去甲肾上腺素灭活、清除能力减弱血管受体数目及敏感性下降，交感受体相对增多，受体功能亢进15本讲稿第十五页，共五十九页（五）胰岛素抵抗u胰岛素抵抗造成继发性高胰岛素血症，及肾脏水钠重吸收增强，交感活性亢进，动脉弹性减退，从而血压升高16本讲稿第十六页，共五十九页（六）血小板释放功能增强n致血栓、缩血管物质增多增多（TXB2、TG、PF4、5-HT）n纤维蛋白原立体构型改变导致血流粘滞度血流粘滞度增加n血管内皮功能改变影响前列环素前列环素合成17本讲稿第十七页，共五十九页（七）压力感受器功能减退与失衡n颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：
8、血压的急性调节主要通过位于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压 n心房和肺静脉的低压感受压器敏感性降低心房和肺静脉的低压感受压器敏感性降低18本讲稿第十八页，共五十九页（八）不良生活方式影响p 缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼 超重与血压水平呈正相关，但未见有年龄上差异p 饮酒过量饮酒过量 饮酒量越大血压越高，老年人比成年人更加突出p 钠摄入过多钠摄入过多 老年人对钠很敏感，钠摄人量与血压呈正相关，钠摄人量每增加100mmol，血压相应升高4/2mmHg19本讲稿第十九页，共五十九页老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点
9、1.单纯收缩期高血压患病率高，脉压大单纯收缩期高血压患病率高，脉压大 老年单纯收缩期高血压（ISH）占老年高血压的53.2%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关20本讲稿第二十页，共五十九页 n单纯收缩期高血压比舒张压更准确地预测心血预测心血管意外管意外的发生，收缩压每升高 l mmHg，死亡率也几乎增加1%n单纯收缩期高血压是大动脉粥样硬化的结果，老年人大动脉硬化及其扩张能力降低，不仅产生单纯收缩期高血压，而舒张压不变或下降，导致脉压增大脉压增大，这是老年单纯收缩期高血压的另一个重要特征重要特征老年高血压的临床特点老年高血
10、压的临床特点21本讲稿第二十一页，共五十九页 2.血压波动大血压波动大n 体位性低血压、体位改变、进食，均可引起体位性低血压和餐后低血压。n老年人血压波动大:一天内40/20 mmHg至90/40 mmHg，且血压的昼夜节律常消失。一年内收缩压可波动20-130 mmHg，通常夏季低、冬季高n老年人血压波动范围大，不仅影响了血压总体水平和治疗效果的评价，而且药物选择时需特别谨慎老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点22本讲稿第二十二页，共五十九页3.“晨峰晨峰”高血压现象高血压现象 血压有夜间低谷逐渐上升，清晨达高峰4.症状少，并发症多症状少，并发症多 老年人反应迟钝，对持续的高血压有较长时
11、间适应，在靶器官损害前半数无症状老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点23本讲稿第二十三页，共五十九页5.白大衣高血压增多白大衣高血压增多6.致死、致残率高致死、致残率高 老年高血压致死率 13%死因在我国以脑卒中为最多老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点24本讲稿第二十四页，共五十九页n定期测血压定期测血压 连续3次非同日血压测量收缩压，有两次SBP140mmHg和(或)DBP90 mmHg，才认为有高血压老年高血压诊断要点老年高血压诊断要点25本讲稿第二十五页，共五十九页n排除假性高血压：排除假性高血压：如将袖套充气使其压力大于患者收缩压20mmHg以上，仍能触及桡动脉波动，即Osl
12、er试验阳性，说明有假性高血压n明确病因：明确病因：明确是继发性还是原发性高血压老年高血压诊断要点老年高血压诊断要点26本讲稿第二十六页，共五十九页n排除老年继发性高血压排除老年继发性高血压 内分泌性高血压，如原发性醛固酮增多症、Cushing综合征或甲亢性高血压等 对于突发、波动性血压增高的老年患者，应考虑是否可能患有嗜铬细胞瘤，可通过血、尿儿茶酚胺检测及腹部超声检查或CT检查明确诊断老年高血压诊断要点老年高血压诊断要点27本讲稿第二十七页，共五十九页n老年患者中肾实质性高血压和动脉硬化导致的肾血管性高血压较多，应进行以下检查除外这些疾病 疑为肾肾实实质质性性高高血血压压时，应在初诊时对所有
13、高血压患者进行尿常规检查；同时做腹部超声检查；测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，了解肾小球及肾小管功能 疑为肾肾血血管管性性高高血血压压时，腹部血管杂音听诊；检测血浆肾素活性及肾功能；肾动脉超声检查、增强螺旋CT、MRI血管造影、数字减影血管造影等检查老年高血压诊断要点老年高血压诊断要点28本讲稿第二十八页，共五十九页p评估病情评估病情 有无靶器官损害靶器官损害 有无心血管危险因素危险因素 并存的临床情况并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病老年高血压诊断要点老年高血压诊断要点29本讲稿第二十九页，共五十九页治 疗 要 点30本讲稿第三十页，共五十九页治疗的最终目标治疗的最终目标n 尽
14、可能血压达标，最大可能减少心脑肾等损害31本讲稿第三十一页，共五十九页1.对于无合并症无合并症的老年高血压患者，目标血压值目标血压值140/90 mmHg2.年龄80岁岁的老年高血压患者，收缩压目标值目标值应保持在140150 mmHg老年高血压患者降压的目标值32本讲稿第三十二页，共五十九页3.合并合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉和外周动脉疾病，腹主动脉瘤和10年Framingham风险评分10%的患者，目标血压值130/80mmHg4.合并左室功能不全左室功能不全的老年高血压患者，目标血压值120/80mmHg 老年高血压患者降压的目标值33本讲稿第三十三页，共五十九页老年高血压治疗原
15、则老年高血压治疗原则(1)先先基础治疗，后后药物治疗(2)渐进式降压，老年人使用抗高血压药物要从最低剂量开始，逐渐增加逐渐增加用药量，使血压下降较为缓慢、稳步(3)尽可能使用长效降压药长效降压药(4)联合用药联合用药原则34本讲稿第三十四页，共五十九页Earlier and Lower!35本讲稿第三十五页，共五十九页n减少钠盐的摄入n适当补充钾和钙盐n减少脂肪摄入老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的非药物治疗老年高血压的非药物治疗改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯限制饮酒适当减轻体重减轻精神压力36本讲稿第三十六页
16、，共五十九页药物治疗原则：药物治疗原则：1.1.小剂量小剂量开始2.合理联合联合3.避免频繁换药换药4.24小时平稳平稳降压5.5.个体化个体化治疗老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗37本讲稿第三十七页，共五十九页利尿剂受体阻断剂（B）钙通道阻断剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻断剂（ARB）受体阻滞剂常用抗高血压药物常用抗高血压药物38本讲稿第三十八页，共五十九页Diuretics-blockers AT1-Receptor Blockers -blockersCalcium antagonistsACE inhibito
17、rs合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案39本讲稿第三十九页，共五十九页治疗高血压病的主要药物主要药物lCCBCCB：络活喜（压氏达）、拜新同（倪福达）、波依定、尼群地平、合贝爽lACEIACEI：洛汀新、开搏通（卡托普利）、雅施达、蒙诺lARBARB：代文、科素亚、安博维、替米沙坦l利尿剂：利尿剂：双克、安体舒通、钠催离（寿比山）、呋塞米l-block-block：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔l-blocker-blocker：高特灵、哌唑嗪、多沙唑嗪l复方制剂：复方制剂：北京降压0号、海捷亚、安博诺40本讲稿第四十页，共五十九页高血压药物治疗的特殊性高血压药物治疗的特殊性不宜使用的
18、药物不宜使用的药物 n 老年人易发生体位性低血压，应避免使用避免使用强利尿剂、受体阻滞剂、神经节阻滞剂，以防止重要器官供血不足n 中枢性降压药:利血平、可乐宁(可乐定)、甲基多巴等不宜应用不宜应用，以免引起健忘、多梦、抑郁等症状41本讲稿第四十一页，共五十九页 药物的选择药物的选择 老年人单纯收缩期高血压多见，且肾素活性低，使用利尿剂和钙通道阻滞剂的疗效优于优于成年人，而受体阻滞剂和ACEI的疗效则比成年人差如何选择降压药物如何选择降压药物42本讲稿第四十二页，共五十九页 药物选择要考虑药物选择要考虑三方面因素三方面因素：老年人病理改变，如血压水平和类型、危险因素、靶器官损害及并存疾病等老年人
19、的特殊生理改变，如体位性低血压、心输出量、血容量、肾功能和智力改变等如何选择降压药物如何选择降压药物43本讲稿第四十三页，共五十九页 药物特性药物特性n单纯收缩期高血压:首选首选利尿剂(降收缩压优于降舒张压)、钙通道阻滞剂；n混合性高血压的老年人:首选首选ACEI。n受休阻滞剂、a受体阻滞剂能明显降低夜间血压，适合适合于老年人晨间高血压n伴糖尿病、糖尿病肾病、肾功能不全(血肌酐 50%)为主，它不仅能提高依从性，而且能平稳降压、减少血压的波动、保护靶器官如何选择降压药物如何选择降压药物45本讲稿第四十五页，共五十九页 降压药物选择有阶梯疗法和顺序疗法降压药物选择有阶梯疗法和顺序疗法:阶梯疗法:
20、当使用的第一种药物无效时，阶梯疗法在 此基础上加第二种，再无效加第三种，类推；顺序疗法:第一种药物无效时则更换另一种，再无效又换一种 老年人常常是多病共存、多药合用，药物不良反应发生率很高。老年人应优先采用顺序疗法，可以减少用药种类和药物不良反应。当多种药物无效时，再用阶梯疗法,即联合用药。.如何选择降压药物如何选择降压药物46本讲稿第四十六页，共五十九页 联合用药联合用药 n 老年人的联合用药应强调低剂量联合，既可增加疗效又可减少药物的不良反应。目前推荐推荐小剂量联合用药降压治疗如何选择降压药物如何选择降压药物47本讲稿第四十七页，共五十九页冠心病合并高血压1).高血压和稳定性心绞痛的病人首
21、选BB，也可选用长效CCB2).急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB、CCB和ACEI，必要时可联合其他药物3).心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂，同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林不同疾病合并高血压时抗高血压药物不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择的选择48本讲稿第四十八页，共五十九页心力衰竭合并高血压心力衰竭合并高血压1.心力衰竭包括左室的收缩功能不全和舒张功能不全，其常见病因为高血压和冠心病2.在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB3.在有临床症状的左室功能不全或
22、终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB，联合使用袢利尿剂不同疾病合并高血压时抗高血压药不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择物的选择49本讲稿第四十九页，共五十九页糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压1.为将病人血压降至130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物2.噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB对于改善这些病人的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益3.尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对病人的预后改善的作用肯定4.CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，没有显著差别。对于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白尿，ACEI和ARB具有优
23、势作用不同疾病合并高血压时抗高血压药不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择物的选择50本讲稿第五十页，共五十九页慢性肾脏疾病的高血压慢性肾脏疾病的高血压1.将病人血压降至130/80mmHg以下，常需联合使用三种或更多的抗高血压药物2.ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可延缓肾功能不全的恶化3.在晚期肾疾病（相应的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿剂的剂量不同疾病合并高血压时抗高血压药物不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择的选择51本讲稿第五十一页，共五十九页脑血管病的高血压脑血管病的高血压 脑卒中的急性期，急性降
24、压的利弊以前不清楚。但最新的卒中指南中认为，不论急性期血压多高，只要将血压降低10/5 mmHg，患者就可获益 病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和CCB，有利于减少脑卒中复发不同疾病合并高血压时抗高血压药物的不同疾病合并高血压时抗高血压药物的选择选择52本讲稿第五十二页，共五十九页老年单纯收缩期高血压的用药老年单纯收缩期高血压的用药n循证医学已经证实，对老年收缩期高血压患者进行降压治疗可明显获益。治疗基本原则是根据患者的不同病情合理选择药物品种及剂量。初初始始治治疗疗应从目前常用的5大类(利尿剂、CCB、ACEI、ARB、受体阻滞剂)降压药物中选择治疗的起始用药和维持用药53本讲稿
25、第五十三页，共五十九页老年收缩期高血压患者舒张压过低的老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理处理 舒张压过低可能影响靶器官如冠状动脉的灌注，引起心脏缺血性 事件，目前对老年收缩期高血压患者舒张压过低的处理提供的参考意见如下：(1)舒张压 7Omm Hg，收缩压150 mm Hg，密切观察血压变化，一般不需药物治疗(2)舒张压 70 mm Hg，收缩压150179mm Hg，谨慎试用小剂量利尿剂、CCB或ACEIARB(3)舒张压 70 mm Hg，收缩压 180 mm Hg，以及舒张压7Omm Hg，收缩压 150 mm Hg，可应用老年人常规降压治疗54本讲稿第五十四页，共五十九页总 结55本
26、讲稿第五十五页，共五十九页老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点1.单纯收缩期高血压患病率高，脉压大单纯收缩期高血压患病率高，脉压大2.血压波动大血压波动大3.“晨峰晨峰”高血压现象高血压现象4.症状少，并发症多症状少，并发症多5.白大衣高血压增多白大衣高血压增多6.致死、致残率高致死、致残率高56本讲稿第五十六页，共五十九页老年高血压治疗原则老年高血压治疗原则(1)先先基础治疗，后后药物治疗(2)渐进式降压，老年人使用抗高血压药物要从最低剂量开始，逐渐增加逐渐增加用药量，使血压下降较为缓慢、稳步(3)尽可能使用长效降压药长效降压药(4)联合用药联合用药原则57本讲稿第五十七页，共五十九页治疗最终目标治疗最终目标 血压达标 减少心脑肾等损害58本讲稿第五十八页，共五十九页Thank you!59本讲稿第五十九页，共五十九页