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一中新城学校学生健康信息申报表班级：高 级（）班 姓名：性别： 联系 : 家庭住址:序号日期健康信息行程记录7天内是 否与确诊 病例接触是否离开过 广东省是否去过疫情高、中风险 及重点地区18月0日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：是 否28月18日口正常口异常；具体情况：口是否否口是；具体地点：是否38月19日口正常异常；具体情况：是 否否口是；具体地点：是 否48月20日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：是否58月21日口正常异常；具体情况：是 否否口是；具体地点：是 否68月22日口正常口异常；具体情况：是否否口是；具体地点：是否78月23日口正常异常；具体情况：是否否口是；具体地点：是否88月24日口正常异常；具体情况：是 否否口是；具体地点：是 否申报说明1 .本表由学生自行打印、填写，并在开学当天上交班主任；2 .以上健康情况中，假设所有指标均为“正常”或“否二即符合返校条件；3 .以上健康情况中，假设有指标为“异常”或“是”的学生必须立即报告班主任，班主任做好登记、 上报和追踪，不符合返校要求的学生，由班主任反应给家长，一律暂缓返校。申报承诺以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承当一切后果，特此承诺！申报人：申报人监护人： 日期: