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附件4返校人员健康申报表（学生）学 校所在班级姓 名性别年龄监护人姓名身份证号监护人手机号 码居住详细地址疫情期间是否 外出（出玉龙县 或古城区）否口出行方式出行车次、班次、航 班号、中转等信息出行路线是否途经疫情重点区 域否口返回时间年月日是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等病症否口是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例否口是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触否口家庭成员是否有确诊病例或疑似病例否口家庭成员是否有外出疫情重点区域或人员密切接触否口返校前14天以来是否进行居家隔离观察是口否口是否被留验站集中隔离观察否口所在村组或小区是否有确诊或疑似病例否口如存在以上任意一种情况，请详细说明：监护人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩 散，本人愿意承当由此带来的全部法律责任。监护人签字：年 月日是否同意复学班主任意见：校长意见：说明：1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。2.法律责任：根据刑法第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危验的，处三 年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。