建档立卡医保双向转诊单(下转).docx

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*县建档立卡贫困人口医保双向转诊单(下转)姓名单位或住址联系方式身份证号疾病诊断拟转入医院拟转入医院级别病情摘要及治疗经过:后续管理方案及管理建议:预约复诊或随访时间、方式:经管医师签字:科室主任签字:日期:年月 日转出医疗机构医保科室意见(章)单位负责人签字:日期: 年月 日温馨提醒:中华人民共和国社会保险法第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会 保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。*省涉嫌社会保险欺诈犯罪案件查处和移送工作方法第三条:对单位和个人涉嫌社会保险欺诈犯罪 的案件,应当依法向公安机关移送。

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