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1、脑血管疾病的几个热点脑血管疾病的几个热点问题问题贾建平贾建平首都医科大学宣武医院神经科首都医科大学宣武医院神经科北京长椿街北京长椿街4545号，号，100053100053Email:Email:谁？谁？高发病率高发病率高发病率高发病率高复发率高复发率高复发率高复发率高致残率高致残率高致残率高致残率高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高医疗费用高医疗费用高医疗费用高医疗费用脑卒中脑卒中高社会负荷高社会负荷高社会负荷高社会负荷有有有有效效效效干干干干预预预预意意意意义义义义重重重重大大大大一、一、中国人脑血管病中国人脑血管病发病率发病率?人类死亡第二位原因（仅次于冠心病）人类死亡第二位原因（仅次于冠
2、心病）年死亡人数年死亡人数440440万万/5050/5050万人，占万人，占9%9%残疾率残疾率50%50%全球全球美国：美国：新增脑血管病新增脑血管病7070万人万人/年年脑血管病死亡脑血管病死亡2020万人万人/年年Sarti C,Stegmayr B,Tolonen H,et al.Are changes in mortality from stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality?Results from the WHO MONICA Project.Stroke 2003；34(8):1833-4
3、0.中国中国脑卒中患病率居全球第二脑卒中患病率居全球第二复发率位居全球第一复发率位居全球第一年发病率为年发病率为2502501010万万病死率为病死率为1201201010万万中国中国新发生的卒中病例新发生的卒中病例195195万万/年年死于卒中死于卒中156156万万/年年生存的卒中病人达生存的卒中病人达500500万万700700万万每年数百亿元的医疗费用每年数百亿元的医疗费用 Asplund K.What MONICA told us about stroke.Lancet Neurol 2005;4(1):64-8.Coull AJ,Rothwell PM.Underestimatio
4、n of the early risk of recurrent stroke:evidence of the need for a standard definition.Stroke 2004;35(8):1925-9.二、二、脑血管病是孤立存脑血管病是孤立存在的吗？在的吗？血管病事件血管病事件Major Vascular Manifestations of AtherothrombosisAdapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16Transient ischemic attackAngina:Stable Unsta
5、bleIschemicstrokeMyocardial infarctionPeripheral arterial disease:Intermittent claudication Rest pain Gangrene NecrosisAtherothrombosis is Commonly Found in More Than One Arterial Bed*1 Coronary diseaseCerebrovascular diseasePeripheral arterial disease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*Data from CAPRI
6、E study(n=19,185)1.Coccheri S.Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268.国别国别观念观念防治防治西方西方把脑血管病、心血管把脑血管病、心血管病和周围血管病合为病和周围血管病合为一体，称为血管事件一体，称为血管事件综合治疗综合治疗中国中国血管事件的概念和范血管事件的概念和范畴尚未引起关注和重畴尚未引起关注和重视视分别治疗分别治疗三、三、脑血管病的遗传成分脑血管病的遗传成分占多少？占多少？基因突变基因突变表型表型报道国家报道国家Notch 3CADASILCADASIL（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性
7、遗传性脑动脉病）显性遗传性脑动脉病）欧美和欧美和中国（宣武医院）中国（宣武医院）APP,CST3,and BRI常染色体显性淀粉样血管病常染色体显性淀粉样血管病欧美欧美磷酸二酯酶磷酸二酯酶D D（PDE4DPDE4D）脑动脉粥样硬化与家族性缺血性脑血管病脑动脉粥样硬化与家族性缺血性脑血管病冰岛冰岛KRIT1KRIT1海绵状血管瘤海绵状血管瘤欧美欧美LeidenLeiden青年人缺血性卒中青年人缺血性卒中欧美欧美亚甲基四氢叶酸还原酶亚甲基四氢叶酸还原酶土耳其人缺血性卒中土耳其人缺血性卒中欧美欧美白介素白介素-1-1受体和肿瘤坏受体和肿瘤坏死因子死因子-基因基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美血小板膜
8、糖蛋白基因血小板膜糖蛋白基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美同型半胱氨酸代谢基因同型半胱氨酸代谢基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美血管紧张素转换酶基因血管紧张素转换酶基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美一氧化氮合成酶基因一氧化氮合成酶基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美心钠素基因心钠素基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美结论结论遗传可能不是脑血管病的发生最遗传可能不是脑血管病的发生最根本原因根本原因降低脑降低脑血管病的根本出路在于加血管病的根本出路在于加强三级预防强三级预防 四、目前脑血管病治四、目前脑血管病治疗方法？疗方法？溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前公认的有效治疗方法之一。公
9、认的有效治疗方法之一。溶栓治疗同时也带来巨大的风险。溶栓治疗同时也带来巨大的风险。术前评价、术中管理和术后治疗是术前评价、术中管理和术后治疗是成功与否的关键。成功与否的关键。1.溶栓治疗溶栓治疗男性，男性，2929岁，突发右侧肢体无力半小时，岁，突发右侧肢体无力半小时，CTCT显示左侧半球缺血；显示左侧半球缺血；MRIMRI显示左侧底节区有腔显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左梗，血管造影显示左MCAMCA闭塞闭塞尿激酶尿激酶5050万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1 1年年随访管腔通畅随访管腔通畅女性，女性，6767岁，房颤岁，
10、房颤4 4年，二尖瓣置换术年，二尖瓣置换术6 6月突发左月突发左侧肢体全瘫侧肢体全瘫4 4小时行动脉溶栓术，溶栓后出血小时行动脉溶栓术，溶栓后出血研究名称研究名称主研国家主研国家The multicenter acute stroke trial-Europe(MAST-E)The multicenter acute stroke trial-Europe(MAST-E)欧美欧美The Australian Streptokinase trial(ASK)The Australian Streptokinase trial(ASK)欧美欧美The multicenter acute strok
11、e trial-Italy(MAST-I)The multicenter acute stroke trial-Italy(MAST-I)欧美欧美The European cooperative acute stroke study(ECASS-I)The European cooperative acute stroke study(ECASS-I)欧美欧美The European cooperative acute stroke study(ECASS-II)The European cooperative acute stroke study(ECASS-II)欧美欧美The Altep
12、lase thrombolysis for acute noninterventional therapyThe Alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy欧美欧美two trials sponsored by NINDStwo trials sponsored by NINDS欧美欧美国家科技部九五科技攻关国家科技部九五科技攻关国家科技部九五科技攻关国家科技部九五科技攻关“急性脑梗塞静脉溶栓急性脑梗塞静脉溶栓急性脑梗塞静脉溶栓急性脑梗塞静脉溶栓”项目项目项目项目中国中国（1 1）静脉溶栓）静脉溶栓结论结论结论结论ASA
13、,scientific statement.Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke.Stroke,2003,34:1066.National clinical guideline for stroke.Second edition.Intercollegiate stroke working party.2004.1.1.目前目前目前目前rt-PArt-PArt-PArt-PA是唯一一种经过是唯一一种经过是唯一一种经过是唯一一种经过FDAFDAFDAFDA审核通过的静脉审核通过的静脉审核通过的静脉
14、审核通过的静脉溶栓药物溶栓药物溶栓药物溶栓药物,治疗发病治疗发病治疗发病治疗发病3 3 3 3小时内的急性缺血性脑小时内的急性缺血性脑小时内的急性缺血性脑小时内的急性缺血性脑血管病疗效是肯定的（血管病疗效是肯定的（血管病疗效是肯定的（血管病疗效是肯定的（I I I I级证据）级证据）级证据）级证据）2.2.rt-PArt-PA干预的时间越早（如干预的时间越早（如9090分钟内），其临分钟内），其临床疗效越好（床疗效越好（IIII级证据）级证据）3.3.rt-PArt-PA应用与颅内出血的发生明显相关（应用与颅内出血的发生明显相关（I I级证级证据）据）研究名称研究名称欧美欧美中国中国The p
15、rolyse in acute cerebral thromboembolism The prolyse in acute cerebral thromboembolism trial(PROACT-I)trial(PROACT-I)有有无无The prolyse in acute cerebral thromboembolism The prolyse in acute cerebral thromboembolism trial(PROACT-II)trial(PROACT-II)有有无无（2 2）动脉溶栓）动脉溶栓共同结论共同结论1.1.对于大脑中动脉的血栓形成的对于大脑中动脉的血栓形成
16、的合适患者合适患者进进行动脉溶栓，是可行的也是有效的（行动脉溶栓，是可行的也是有效的（I I级证级证据）据）2.PROACTPROACTPROACTPROACT研究结果显示，动脉溶栓的梗塞研究结果显示，动脉溶栓的梗塞研究结果显示，动脉溶栓的梗塞研究结果显示，动脉溶栓的梗塞动脉再通率较高，但同时发生颅内出血事动脉再通率较高，但同时发生颅内出血事动脉再通率较高，但同时发生颅内出血事动脉再通率较高，但同时发生颅内出血事件的几率也有所增加（件的几率也有所增加（件的几率也有所增加（件的几率也有所增加（I I I I级证据）级证据）级证据）级证据）ASA,scientific statement.Guid
17、elines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke.Stroke,2003,34:1068.National clinical guideline for stroke.Second edition.Intercollegiate stroke working party.2004.（3）动动静静脉脉溶溶栓栓标标准准1）动脉溶栓）动脉溶栓纳入标准纳入标准临床部分临床部分年龄年龄18188080岁；岁；明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS4N
18、IHSS4分），分），同时症状持续超过同时症状持续超过1 1小时；小时；起病至干预在起病至干预在3 36 6小时内（对于前循环小时内（对于前循环6 61212小时内，后循环小时内，后循环6 62424小时小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓）；）；患者或家属对动脉溶栓的效益患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。风险知情同意。影像部分影像部分CT/MRICT/MRI未见异常或不符合排除标准；未见异常或不符合排除标准；DSADSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据
19、；DSADSA的的TICITICI分级分级22525分；分；腔隙性脑梗死；腔隙性脑梗死；神经功能障碍迅速改善；神经功能障碍迅速改善；卒中起病中有明确的痫性发作；卒中起病中有明确的痫性发作；由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；临床高度怀疑临床高度怀疑SAHSAH（无论（无论CTCT有无阳性发现）；有无阳性发现）；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑急性心肌梗塞后心包炎；怀疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有脑出血、既往有脑出血、SAHSAH、脑肿瘤病史；、脑肿瘤病史；近近3
20、3月有脑外伤史；月有脑外伤史；近近6 6周内有卒中史；周内有卒中史；近近3030天内有怀孕、分娩、泌乳史；天内有怀孕、分娩、泌乳史；近近10103030天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；近近10103030天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；近近10103030天内有活动性出血史；天内有活动性出血史；遗传性、获得性出血素质：遗传性、获得性出血素质：（APTTAPTT、PTPT、凝血因子、凝血因子、PLT100,100/mm3PLTINR正常的正常的1.71.7倍）；倍）；造影剂过敏；造影剂过敏；SBP185mmH
21、gSBP185mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg；或经过积极治疗（静脉给药）；或经过积极治疗（静脉给药）血压仍未降至血压仍未降至185/110mmHg185/110mmHg以下。以下。严重的肝肾疾病；严重的肝肾疾病；伴发其他严重疾患，预计生存年限伴发其他严重疾患，预计生存年限11/3MCA1/3MCA分布区（分布区（MCAMCA区梗死）区梗死）;SHA;SHA;颅内肿瘤。颅内肿瘤。DSA DSA排除标准排除标准怀疑颅内夹层动脉瘤；怀疑颅内夹层动脉瘤；严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。怀疑其他非动脉粥样硬
22、化性动脉病，如动脉炎等。注：注：“充分影像学支持充分影像学支持”指时间窗在指时间窗在6 6小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫在急诊平扫CTCT，CTPCTP、MR(T1MR(T1、T2T2、DWIDWI、PWI)PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长动脉溶栓时间窗况下，可延长动脉溶栓时间窗。2 2）静脉溶栓）静脉溶栓 纳入标准纳入标准年龄年龄1818岁以上；岁
23、以上；临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成明确的神经功能障碍（明确的神经功能障碍（NIHSS4NIHSS4分）；分）；症状开始出现至临床干预时间症状开始出现至临床干预时间180180分钟；分钟；（对于（对于3 36 6小时患者，在充分影像学信息小时患者，在充分影像学信息支持下支持下，可考虑静脉溶栓），可考虑静脉溶栓）患者家属对静脉溶栓的收益患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。风险知情同意。排除标准排除标准CTCT有明确的颅内出血证据；有明确的颅内出血证据；临床上怀疑为临床上怀疑为SAHSAH（无论（无论CTCT有无阳性发现）；有无阳性发现）；神经功能障碍
24、非常轻微或迅速改善；神经功能障碍非常轻微或迅速改善；此次卒中过程中有明确的痫性发作；此次卒中过程中有明确的痫性发作；既往有颅内出血史、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史；既往有颅内出血史、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史；最近最近3 3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史；月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史；最近最近2121天有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史；天有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史；最近最近1414天内有外科手术史；天内有外科手术史；最近最近7 7天内有腰穿史；天内有腰穿史；最近最近7 7天内有动脉穿刺史；天内有动脉穿刺史；明确的颅内出血倾向（明确的颅内出血倾向
25、（PLT100,100/mm3PLTINR正常的正常的1.51.5倍）；倍）；血糖血糖2.7mmol/L;1/3MCA1/3MCA区域（区域（MCAMCA区脑梗死）区脑梗死）注：注：“充分影像学支持充分影像学支持”指时间窗在指时间窗在3 36 6小时的急性缺血性脑血管病患者，在急小时的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫诊平扫CTCT，CTPCTP、MR(T1MR(T1、T2T2、DWIDWI、PWI)PWI)等等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，实有
26、可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长静脉溶栓时间窗。可延长静脉溶栓时间窗。：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适当延长。窗可根据病情适当延长。3)动静脉溶栓管理概述动静脉溶栓管理概述急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病符合动脉溶栓适应征符合动脉溶栓适应征排除动脉溶栓禁忌征排除动脉溶栓禁忌征神经介入动脉溶栓神经介入动脉溶栓监测神经功能监测神经功能溶栓后药物应用溶栓后药物应用溶栓后随访溶栓后随访1.1.动脉溶栓前评价阶段动脉溶栓前评价阶段2.2.动脉溶栓阶段动脉溶栓阶段3.3.动脉溶栓后管理阶段动脉溶栓后管理阶段一一 动脉溶栓前评价阶段动脉溶栓前评价阶
27、段 内容参见动脉溶栓的纳入标准和排除标准。内容参见动脉溶栓的纳入标准和排除标准。二二 动脉溶栓阶段动脉溶栓阶段 尿激酶使用方法及注意事项：尿激酶使用方法及注意事项：用量：用量：2020100100万单位。万单位。用法：用法：2020万单位万单位1010分钟内推入，根据造影结果，按照分钟内推入，根据造影结果，按照1 1万单位万单位/分钟速度，泵入尿激酶分钟速度，泵入尿激酶.注意：用药期间，根据注意：用药期间，根据DSADSA结果调整用药剂量，同时监测血压、神经功能和凝血功能。结果调整用药剂量，同时监测血压、神经功能和凝血功能。三三 动脉溶栓后管理阶段动脉溶栓后管理阶段 1 1 密切监测溶栓后密切
28、监测溶栓后2424小时神经功能，按要求填写临床观察表。小时神经功能，按要求填写临床观察表。2 2 动脉溶栓后药物应用：动脉溶栓后药物应用：动脉溶栓后，如凝血功能无异常，可即刻使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。动脉溶栓后，如凝血功能无异常，可即刻使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。抗血小板药物使用方法及注意事项：抗血小板药物使用方法及注意事项：用法：用法：拜阿司匹林：拜阿司匹林：100mg qd100mg qd；或；或 波力维波力维 75mg qd 75mg qd。注意：注意：定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生
29、服药。抗凝药物使用方法及注意事项：抗凝药物使用方法及注意事项：用法：速避凝用法：速避凝 0.4 IH3 0.4 IH3天。天。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。降纤治疗：降纤治疗：动脉溶栓后，根据患者病情和纤维蛋白原测定结果，考虑东菱迪芙降纤治疗。动脉溶栓后，根据患者病情和纤维蛋白原测定结果，考虑东菱迪芙降纤治疗。其他：其他：静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。3 3 动脉溶栓后随访：根据临床观察表内容
30、，由主管医生负责，完成随访并记录结果。动脉溶栓后随访：根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。动脉溶栓管理动脉溶栓管理一一 静脉溶栓前评价阶段静脉溶栓前评价阶段 内容参见静脉溶栓的适应征和禁忌症。内容参见静脉溶栓的适应征和禁忌症。二二 静脉溶栓阶段静脉溶栓阶段 1 rt-PA1 rt-PA使用方法及注意事项：使用方法及注意事项：用量：用量：0.9mg/kg0.9mg/kg，总量不超过，总量不超过90mg.90mg.。用法：总量的用法：总量的1010于于1 1分钟内静脉推入，其余剂量于分钟内静脉推入，其余剂量于6060分钟内匀速静脉泵入。分钟内匀速静脉泵入。注意：用药期间监测血压
31、、神经功能以及凝血功能。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。2 2 尿激酶使用方法及注意事项：尿激酶使用方法及注意事项：用量：用量：5050150150万单位。万单位。用法：用法：5050万万IUIU溶于溶于50ml50ml生理盐水中，于生理盐水中，于1010分钟内匀速静脉泵入。根据患者病情，可按上述方案再次追加分钟内匀速静脉泵入。根据患者病情，可按上述方案再次追加5050万万IUIU，最，最大剂量大剂量150150万万IUIU。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。三三 静脉溶栓后管理阶段静脉溶栓后管理阶段 1 1 密切监测溶栓
32、后密切监测溶栓后2424小时神经功能，按要求填写临床观察表。小时神经功能，按要求填写临床观察表。2 2 静脉溶栓后药物应用：静脉溶栓后药物应用：静脉溶栓后静脉溶栓后2424小时，不使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。小时，不使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。抗血小板药物使用方法及注意事项：抗血小板药物使用方法及注意事项：用法：用法：拜阿司匹林：拜阿司匹林：100mg qd100mg qd；或；或 波力维波力维 75mg qd 75mg qd。注意：注意：定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。抗凝药物使用方法
33、及注意事项：抗凝药物使用方法及注意事项：用法：速避凝用法：速避凝 0.4 IH3 0.4 IH3天。天。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。其他：其他：静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。3 3 静脉溶栓后随访：静脉溶栓后随访：根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。静脉溶栓管理静脉溶栓管理2.2.抗血小板治疗抗血小板治疗研究名称研究
34、名称欧美欧美中国中国The international Stroke trial有有无无Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events(CAPRIE)Ischaemic Events(CAPRIE)有有无无Cumulative Hazard Rates for CV Death/MI/Stroke(CURE)有有无无MManagement of ATATherothrombosis with C Clopido
35、grel in H High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack(TIA)or Ischemic Stroke(MATCH)有有无无The Chinese acute stroke trial有有国际研究国际研究1.1.阿司匹林对于预防脑血管病阿司匹林对于预防脑血管病2 2次发生，降低次发生，降低死亡率，是有益的（死亡率，是有益的（I I级证据），但可以引级证据），但可以引起出血并发症（起出血并发症（II II级证据）。级证据）。2.氯吡格雷疗效优于氯吡格雷疗效优于阿司匹林。阿司匹林。结论结论抗血小板药物抗血小板药物种类种类环
36、氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳三氟柳磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔血栓烷合成酶抑制剂：血栓烷合成酶抑制剂：picotamidepicotamide ADP ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷目前使用较多的是阿司匹林（目前使用较多的是阿司匹林（aspirin,ASAaspirin,ASA）、噻氯匹定、噻氯匹定（ticlopidineticlopidine）和氯）和氯 吡格雷（吡格雷（ClopidogrelClopi
37、dogrel）作用作用具有抑制血小板聚集、粘附的功能具有抑制血小板聚集、粘附的功能抑制血小板内促凝物质的产生和释放抑制血小板内促凝物质的产生和释放延长血小板存活时间延长血小板存活时间ASAASA在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的应用Chinese acute stroke trial,CASTChinese acute stroke trial,CAST一个由中国一个由中国413413家医院、家医院、2110621106例缺血性卒中病人参加的随机、安慰剂对例缺血性卒中病人参加的随机、安慰剂对照研究照研究 分组分组:缺血性卒中发病后缺血性卒中发病后4848小时内口服小时内口服ASAASA（16
38、0mg/d160mg/d，连服，连服4 4周，周，n=10554n=10554）,安慰剂对照组安慰剂对照组(n=10552)(n=10552)死亡率：死亡率：观察组（观察组（343343例，例，3.3%3.3%）对照组（对照组（398398例，例，3.9%3.9%）观察组较对照组降低观察组较对照组降低14%14%复发率复发率 观察组（观察组（167167例，例，1.6%1.6%）对照组的病人（对照组的病人（215215例，例，2.1%2.1%）观察组较对照组降低了观察组较对照组降低了12%.12%.抗血小板药物抗血小板药物阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）主要作用机制主要作用机制对环氧合酶不可
39、逆地乙酰化对环氧合酶不可逆地乙酰化使血小板环酶活性受到抑制使血小板环酶活性受到抑制降低降低TXA2TXA2的生成。的生成。临床证实临床证实ASAASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近对缺血性脑卒中的二级预防有效已近2727年年对于急性脑梗塞的治疗尚有争论对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASAASA在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的应用International stroke trial,International stroke trial,ISTIST由由3636个欧美国家，个欧美国家，467467个医院参加，缺血性卒中病人个医院参加，缺血性卒中病人1943519435例例病人于起病的后病人于起
40、病的后4848小时内服小时内服ASA300mg/dASA300mg/d或或100mg/d100mg/d静脉注射，维持静脉注射，维持1414天天结果显示出早期服用结果显示出早期服用ASAASA可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，不增加颅内出血的发生率。不增加颅内出血的发生率。抗血小板药物抗血小板药物阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）主要作用机制主要作用机制对环氧合酶不可逆地乙酰化对环氧合酶不可逆地乙酰化使血小板环酶活性受到抑制使血小板环酶活性受到抑制降低降低TXA2TXA2的生成。的生成。临床证实临床证实ASAASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近
41、对缺血性脑卒中的二级预防有效已近2727年年对于急性脑梗塞的治疗尚有争论对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASAASA在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的应用International stroke trial,International stroke trial,ISTIST由由3636个欧美国家，个欧美国家，467467个医院参加，缺血性卒中病人个医院参加，缺血性卒中病人1943519435例例病人于起病的后病人于起病的后4848小时内服小时内服ASA300mg/dASA300mg/d或或100mg/d100mg/d静脉注射，维持静脉注射，维持1414天天结果显示出早期服用结果显示出早期服用AS
42、AASA可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，不增加颅内出血的发生率。不增加颅内出血的发生率。抗血小板药物抗血小板药物噻氯匹定（噻氯匹定（ticlopidine)ticlopidine)作用机制作用机制抑制抑制ADPADP及多种激动剂引起的血小板聚集。可能的机制是选择性干扰及多种激动剂引起的血小板聚集。可能的机制是选择性干扰ADPADP诱诱 发的纤维蛋白原与糖蛋白发的纤维蛋白原与糖蛋白II b/IIIaII b/IIIa复合物的结合。复合物的结合。Bellavance Bellavance报道的一个多中心、双盲、随机临床试验报道的一个多中心、双盲、
43、随机临床试验观察噻氯匹定（观察噻氯匹定（250mg/d,n=1529250mg/d,n=1529）和）和ASAASA（650mg/d,n=1540650mg/d,n=1540）疗效，随）疗效，随诊诊5.85.8年年结果表明两者对缺血性脑卒中均有明显疗效，但前者略好结果表明两者对缺血性脑卒中均有明显疗效，但前者略好价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用主张适用于不能耐受主张适用于不能耐受ASAASA的病人，或在的病人，或在ASAASA治疗期间有缺血性脑卒中发治疗期间有缺血性脑卒中发作的患者作的患者新型抗血小板药物新型抗血小板药物氯
44、吡格雷（氯吡格雷（ClopidogrelClopidogrel）噻氯匹定的乙酸衍生物，阻断噻氯匹定的乙酸衍生物，阻断ADPADP受体，抑制血小板聚集。比噻氯匹定受体，抑制血小板聚集。比噻氯匹定的抗血小板活性高的抗血小板活性高6 6倍。倍。MetaMeta分析表明，在对分析表明，在对1382713827例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降（吡格雷可以使缺血事件的发生率下降（OR=0.73OR=0.73），死亡率下降），死亡率下降(OR=0.57)(OR=0.57)，安全性却大大提高（噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的，安全性却
45、大大提高（噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是几率是2 23 3，而氯吡格雷却只有，而氯吡格雷却只有0.10.10.26 0.26）。）。一项氯吡格雷与阿司匹林用于缺血性疾病高危患者的比较性研究一项氯吡格雷与阿司匹林用于缺血性疾病高危患者的比较性研究（CAPRIECAPRIE）表明，服用氯吡格雷的患者（）表明，服用氯吡格雷的患者（95999599例）一级缺血性事件的年例）一级缺血性事件的年危险率为危险率为5.325.32,而服用阿司匹林治疗者（而服用阿司匹林治疗者（95869586例）则为例）则为5.835.83,提示氯提示氯吡吡 格雷使相对危险下降了格雷使相对危险下降了8.78.7(P=0
46、.043)(P=0.043)。由资料可知，氯吡格雷的作用优于由资料可知，氯吡格雷的作用优于ASAASA和噻氯匹定，副作用较小。国内和噻氯匹定，副作用较小。国内逐渐开始使用。逐渐开始使用。新型抗血小板药物新型抗血小板药物血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂正在开发、研究阶段正在开发、研究阶段作为纤维蛋白原的受体，使纤维蛋白原与血小板结合，促进血小板的作为纤维蛋白原的受体，使纤维蛋白原与血小板结合，促进血小板的活化、聚集和血栓形成。活化、聚集和血栓形成。现在临床应用的现在临床应用的GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂有三类：单克隆抗体（如阿昔受体拮
47、抗剂有三类：单克隆抗体（如阿昔单抗单抗abciximababciximab）、肽类和小分子物质。）、肽类和小分子物质。阿昔单抗（阿昔单抗（Abciximab Abciximab，ReoProReoPro）对缺血性脑卒的）对缺血性脑卒的IIII期临床试验结果期临床试验结果显显 示示3 3个月后轻度后遗症状或完全恢复的病例试验组为个月后轻度后遗症状或完全恢复的病例试验组为35%35%，安慰剂，安慰剂组为组为20%20%，日常生活能力改善试验组为，日常生活能力改善试验组为50%50%，安慰剂组为，安慰剂组为40%40%，有显著，有显著效果。效果。目前已开始第目前已开始第IIIIII期临床试验。期临床
48、试验。3.3.抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物抗凝药物作用机理作用机理 可抑制体内凝血酶或凝血因子的作用，以加强抗可抑制体内凝血酶或凝血因子的作用，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成。凝过程，阻止凝血或血栓形成。两大类抗凝剂两大类抗凝剂非口服抗凝剂：肝素、低分子量肝素等。非口服抗凝剂：肝素、低分子量肝素等。口服抗凝剂：华法令、双香豆素、新双香豆素、口服抗凝剂：华法令、双香豆素、新双香豆素、新抗凝、双苯双酮等，其中较常应用的是华法令。新抗凝、双苯双酮等，其中较常应用的是华法令。抗凝药物抗凝药物抗凝应用抗凝应用 抗凝治疗急性脑梗塞仍存在着争议。抗凝治疗急性脑梗塞仍存在着争议。国内主要用于脑栓塞及进展性卒中
49、患者。国内主要用于脑栓塞及进展性卒中患者。近年来有研究表明肝素化治疗除抗凝作用外，还有神经细胞的保护性作用，近年来有研究表明肝素化治疗除抗凝作用外，还有神经细胞的保护性作用，为肝素类药物的应用增加了适应症。为肝素类药物的应用增加了适应症。普通肝素普通肝素 治疗监测治疗监测APTTAPTT较正常对照组延长较正常对照组延长1.5-2.51.5-2.5倍倍 副作用增加出血倾向副作用增加出血倾向 血小板减少（直接作用、免疫作用）血小板减少（直接作用、免疫作用）骨质疏松（长期使用者）骨质疏松（长期使用者）目前应用目前应用 较少：副作用较大；需对出凝血系统进行监测，使用不便。较少：副作用较大；需对出凝血系
50、统进行监测，使用不便。近年开始使用低分子量肝素近年开始使用低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素(Low-molecular(Low-molecular weight heparin,LMWHweight heparin,LMWH）应用优势应用优势低分子量肝素治疗急性脑梗塞比普通肝素安全、有效低分子量肝素治疗急性脑梗塞比普通肝素安全、有效1 1）抗因子）抗因子X X活性强（半衰期长）；而抗凝血酶（因子活性强（半衰期长）；而抗凝血酶（因子IIII）活性弱，不）活性弱，不 明显延长明显延长APTTAPTT，故出血副作用小，故出血副作用小2 2）有促进纤溶作用，可以促进血管内皮细胞释放纤维）有促进纤溶