脑血管疾病的几个热点问题.ppt

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1、关于脑血管疾病的几个热点问题现在学习的是第1页，共110页现在学习的是第2页，共110页现在学习的是第3页，共110页现在学习的是第4页，共110页Sarti C,Stegmayr B,Tolonen H,et al.Are changes in mortality from stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality?Results from the WHO MONICA Project.Stroke 2003；34(8):1833-40.现在学习的是第5页，共110页现在学习的是第6页，共110页 Aspl

2、und K.What MONICA told us about stroke.Lancet Neurol 2005;4(1):64-8.Coull AJ,Rothwell PM.Underestimation of the early risk of recurrent stroke:evidence of the need for a standard definition.Stroke 2004;35(8):1925-9.现在学习的是第7页，共110页二、二、血管病事件血管病事件现在学习的是第8页，共110页Major Vascular Manifestations of Atheroth

3、rombosisAdapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16Transient ischemic attackAngina:Stable UnstableIschemicstrokeMyocardial infarctionPeripheral arterial disease:Intermittent claudication Rest pain Gangrene Necrosis现在学习的是第9页，共110页Atherothrombosis is Commonly Found in More Than One Arter

4、ial Bed*1 Coronary diseaseCerebrovascular diseasePeripheral arterial disease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*Data from CAPRIE study(n=19,185)1.Coccheri S.Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268.现在学习的是第10页，共110页国别国别观念观念防治防治西方西方把脑血管病、心血管病把脑血管病、心血管病和周围血管病合为一体，和周围血管病合为一体，称为血管事件称为血管事件综合治疗综合治疗中国中国血管事件的概念和范畴血管事件的

5、概念和范畴尚未引起关注和重视尚未引起关注和重视分别治疗分别治疗现在学习的是第11页，共110页三、脑血管病的遗传成分三、脑血管病的遗传成分占多少？占多少？现在学习的是第12页，共110页基因突变基因突变表型表型报道国家报道国家Notch 3CADASILCADASIL（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性（伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病）遗传性脑动脉病）欧美和欧美和中国（宣武医院）中国（宣武医院）APP,CST3,and BRI常染色体显性淀粉样血管病常染色体显性淀粉样血管病欧美欧美磷酸二酯酶磷酸二酯酶D D（PDE4DPDE4D）脑动脉粥样硬化与家族性缺血性脑血管病脑

6、动脉粥样硬化与家族性缺血性脑血管病冰岛冰岛KRIT1KRIT1海绵状血管瘤海绵状血管瘤欧美欧美LeidenLeiden青年人缺血性卒中青年人缺血性卒中欧美欧美亚甲基四氢叶酸还原酶亚甲基四氢叶酸还原酶土耳其人缺血性卒中土耳其人缺血性卒中欧美欧美白介素白介素-1-1受体和肿瘤坏死受体和肿瘤坏死因子因子-基因基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美血小板膜糖蛋白基因血小板膜糖蛋白基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美同型半胱氨酸代谢基因同型半胱氨酸代谢基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美血管紧张素转换酶基因血管紧张素转换酶基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美一氧化氮合成酶基因一氧化氮合成酶基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美

7、心钠素基因心钠素基因缺血性卒中缺血性卒中欧美欧美现在学习的是第13页，共110页现在学习的是第14页，共110页现在学习的是第15页，共110页 溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前公溶栓治疗急性缺血性脑梗死是目前公认的有效治疗方法之一。认的有效治疗方法之一。溶栓治疗同时也带来巨大的风险。溶栓治疗同时也带来巨大的风险。术前评价、术中管理和术后治疗是术前评价、术中管理和术后治疗是成功与否的关键。成功与否的关键。1.溶栓治疗溶栓治疗现在学习的是第16页，共110页男性，男性，2929岁，突发右侧肢体无力半小时，岁，突发右侧肢体无力半小时，CTCT显示左侧半球缺血；显示左侧半球缺血；MRIMRI显示左侧底

8、节区有腔梗，血管造影显显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左示左MCAMCA闭塞闭塞现在学习的是第17页，共110页尿激酶尿激酶5050万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1 1年随访年随访管腔通畅管腔通畅现在学习的是第18页，共110页女性，女性，6767岁，房颤岁，房颤4 4年，二尖瓣置换术年，二尖瓣置换术6 6月突发左侧肢月突发左侧肢体全瘫体全瘫4 4小时行动脉溶栓术，溶栓后出血小时行动脉溶栓术，溶栓后出血现在学习的是第19页，共110页研究名称研究名称主研国家主研国家欧美欧美欧美欧美欧美欧美欧美欧美欧美欧美欧美欧美欧美欧美中国中

9、国（1 1）静脉溶栓）静脉溶栓现在学习的是第20页，共110页ASA,scientific statement.Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke.Stroke,2003,34:1066.National clinical guideline for stroke.Second edition.Intercollegiate stroke working party.2004.rt-PArt-PA干预的时间越早（如干预的时间越早（如9090分钟内），其临床疗效分钟内），其临床疗效越好（越好（I

10、III级证据）级证据）rt-PArt-PA应用与颅内出血的发生明显相关（应用与颅内出血的发生明显相关（I I级证据）级证据）现在学习的是第21页，共110页研究名称研究名称欧美欧美中国中国有有无无有有无无（2 2）动脉溶栓）动脉溶栓现在学习的是第22页，共110页共同结论共同结论对于大脑中动脉的血栓形成的对于大脑中动脉的血栓形成的合适患者合适患者进行动脉进行动脉溶栓，是可行的也是有效的（溶栓，是可行的也是有效的（I I级证据）级证据）ASA,scientific statement.Guidelines for the Early Management of Patients With Isc

11、hemic Stroke.Stroke,2003,34:1068.National clinical guideline for stroke.Second edition.Intercollegiate stroke working party.2004.现在学习的是第23页，共110页（3）动 静 脉 溶 栓 标 准）动 静 脉 溶 栓 标 准1）动脉溶栓）动脉溶栓纳入标准纳入标准临床部分临床部分 年龄年龄18188080岁；岁；明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS4NIHSS4分），同时症状分），同时症状持续超

12、过持续超过1 1小时；小时；起病至干预在起病至干预在3 36 6小时内（对于前循环小时内（对于前循环6 61212小时内，后循环小时内，后循环6 62424小时内的患者，在小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓）；充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓）；患者或家属对动脉溶栓的效益患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。风险知情同意。影像部分影像部分 CT/MRICT/MRI未见异常或不符合排除标准；未见异常或不符合排除标准；DSADSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；DSADSA的的TICITICI分级分级

13、22525分；分；腔隙性脑梗死；腔隙性脑梗死；神经功能障碍迅速改善；神经功能障碍迅速改善；卒中起病中有明确的痫性发作；卒中起病中有明确的痫性发作；由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；临床高度怀疑临床高度怀疑SAHSAH（无论（无论CTCT有无阳性发现）；有无阳性发现）；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑急性心肌梗塞后心包炎；怀疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有脑出血、既往有脑出血、SAHSAH、脑肿瘤病史；、脑肿瘤病史；近近3 3月有脑外伤史；月有脑外伤史；近近6 6周

14、内有卒中史；周内有卒中史；近近3030天内有怀孕、分娩、泌乳史；天内有怀孕、分娩、泌乳史；现在学习的是第25页，共110页近近10103030天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；近近10103030天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；近近10103030天内有活动性出血史；天内有活动性出血史；遗传性、获得性出血素质：遗传性、获得性出血素质：（APTTAPTT、PTPT、凝血因子、凝血因子、PLT100,100/mm3PLTINR正常的正常的1.71.7倍）；倍）；造影剂过敏；造影剂过敏；SBP185mmHgSBP1

15、85mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg；或经过积极治疗（静脉给药）；或经过积极治疗（静脉给药）血压仍未降至血压仍未降至185/110mmHg185/110mmHg以下。以下。严重的肝肾疾病；严重的肝肾疾病；伴发其他严重疾患，预计生存年限伴发其他严重疾患，预计生存年限11/3MCA1/3MCA分布区（分布区（MCAMCA区梗死）区梗死）;SHA;SHA;颅内肿瘤。颅内肿瘤。DSADSA排除标准排除标准怀疑颅内夹层动脉瘤；怀疑颅内夹层动脉瘤；严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，

16、如动脉炎等。现在学习的是第27页，共110页 注：注：“充分影像学支持充分影像学支持”指时间窗在指时间窗在6 6小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫在急诊平扫CTCT，CTPCTP、MR(T1MR(T1、T2T2、DWIDWI、PWI)PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长动脉溶栓时间窗况下，可延长动脉溶栓时间窗。现在学习的是第28页，共110页2 2）静脉溶栓

17、）静脉溶栓 纳入标准纳入标准 年龄年龄1818岁以上；岁以上；临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成明确的神经功能障碍（明确的神经功能障碍（NIHSS4NIHSS4分）；分）；症状开始出现至临床干预时间症状开始出现至临床干预时间180180分钟；分钟；（对于（对于3 36 6小时患者，在充分影像学信息小时患者，在充分影像学信息支持下，可考虑静脉溶栓）支持下，可考虑静脉溶栓）患者家属对静脉溶栓的收益患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。风险知情同意。现在学习的是第29页，共110页 排除标准排除标准CTCT有明确的颅内出血证据；有明确的颅内出血证据；临床上怀疑

18、为临床上怀疑为SAHSAH（无论（无论CTCT有无阳性发现）；有无阳性发现）；神经功能障碍非常轻微或迅速改善；神经功能障碍非常轻微或迅速改善；此次卒中过程中有明确的痫性发作；此次卒中过程中有明确的痫性发作；既往有颅内出血史、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史；既往有颅内出血史、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史；最近最近3 3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史；月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史；最近最近2121天有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史；天有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史；最近最近1414天内有外科手术史；天内有外科手术史；最近最近7 7天内有腰穿史；天内有腰穿史

19、；最近最近7 7天内有动脉穿刺史；天内有动脉穿刺史；明确的颅内出血倾向（明确的颅内出血倾向（PLT100,100/mm3PLTINR正常的正常的1.51.5倍）；倍）；血糖血糖2.7mmol/L;1/3MCA1/3MCA区域（区域（MCAMCA区脑梗死）区脑梗死）现在学习的是第30页，共110页 注：注：“充分影像学支持充分影像学支持”指时间窗在指时间窗在3 36 6小时的急性缺血性脑血管病患者，在急小时的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫诊平扫CTCT，CTPCTP、MR(T1MR(T1、T2T2、DWIDWI、PWI)PWI)等等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出影像学信息存在的情况下，

20、排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长静脉溶栓时间窗。可延长静脉溶栓时间窗。：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适当延长。窗可根据病情适当延长。现在学习的是第31页，共110页3)动静脉溶栓管理概述动静脉溶栓管理概述急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病符合动脉溶栓适应征符合动脉溶栓适应征排除动脉溶栓禁忌征排除动脉溶栓禁忌征神经介入动脉溶栓神经介入动脉溶栓监测神经功能监测神经功能溶栓后药物应用溶栓后药物应用溶栓后随访溶栓后随访1.

21、1.动脉溶栓前评价阶段动脉溶栓前评价阶段2.2.动脉溶栓阶段动脉溶栓阶段3.3.动脉溶栓后管理阶段动脉溶栓后管理阶段现在学习的是第32页，共110页一一 动脉溶栓前评价阶段动脉溶栓前评价阶段 内容参见动脉溶栓的纳入标准和排除标准。内容参见动脉溶栓的纳入标准和排除标准。二二 动脉溶栓阶段动脉溶栓阶段 尿激酶使用方法及注意事项：尿激酶使用方法及注意事项：用量：用量：2020100100万单位。万单位。用法：用法：2020万单位万单位1010分钟内推入，根据造影结果，按照分钟内推入，根据造影结果，按照1 1万单位万单位/分钟速度，泵入尿激酶分钟速度，泵入尿激酶.注意：用药期间，根据注意：用药期间，根

22、据DSADSA结果调整用药剂量，同时监测血压、神经功能和凝血功能。结果调整用药剂量，同时监测血压、神经功能和凝血功能。三三 动脉溶栓后管理阶段动脉溶栓后管理阶段 1 1 密切监测溶栓后密切监测溶栓后2424小时神经功能，按要求填写临床观察表。小时神经功能，按要求填写临床观察表。2 2 动脉溶栓后药物应用：动脉溶栓后药物应用：动脉溶栓后，如凝血功能无异常，可即刻使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。动脉溶栓后，如凝血功能无异常，可即刻使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。抗血小板药物使用方法及注意事项：抗血小板药物使用方法及注意事项：用法：用法：拜阿司匹林：拜阿司匹林：100mg qd100mg qd；或；

23、或 波力维波力维 75mg qd75mg qd。注意：注意：定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。抗凝药物使用方法及注意事项：抗凝药物使用方法及注意事项：用法：速避凝用法：速避凝 0.4 IH0.4 IH3 3天。天。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。降纤治疗：降纤治疗：动脉溶栓后，根据患者病情和纤维蛋白原测定结果，考虑东菱迪芙降纤治疗。动脉溶栓后，根据患者病情和纤维蛋白原测定结果，考虑东菱迪

24、芙降纤治疗。其他：其他：静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。3 3 动脉溶栓后随访：根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。动脉溶栓后随访：根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。动脉溶栓管理动脉溶栓管理现在学习的是第33页，共110页一一 静脉溶栓前评价阶段静脉溶栓前评价阶段 内容参见静脉溶栓的适应征和禁忌症。内容参见静脉溶栓的适应征和禁忌症。二二 静脉溶栓阶段静脉溶栓阶段 1 rt-PA1 rt-PA使用方法及注意事项：使用方法及注意事项：用量：用量：0.9mg/kg0.9m

25、g/kg，总量不超过，总量不超过90mg.90mg.。用法：总量的用法：总量的1010于于1 1分钟内静脉推入，其余剂量于分钟内静脉推入，其余剂量于6060分钟内匀速静脉泵入。分钟内匀速静脉泵入。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。2 2 尿激酶使用方法及注意事项：尿激酶使用方法及注意事项：用量：用量：5050150150万单位。万单位。用法：用法：5050万万IUIU溶于溶于50ml50ml生理盐水中，于生理盐水中，于1010分钟内匀速静脉泵入。根据患者病情，可按上述方案再次追加分钟内匀速静脉泵入。根据患者病情，可按上述方案再次追加50

26、50万万IUIU，最大剂量，最大剂量150150万万IUIU。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。注意：用药期间监测血压、神经功能以及凝血功能。三三 静脉溶栓后管理阶段静脉溶栓后管理阶段 1 1 密切监测溶栓后密切监测溶栓后2424小时神经功能，按要求填写临床观察表。小时神经功能，按要求填写临床观察表。2 2 静脉溶栓后药物应用：静脉溶栓后药物应用：静脉溶栓后静脉溶栓后2424小时，不使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。小时，不使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。抗血小板药物使用方法及注意事项：抗血小板药物使用方法及注意事项：用法：用法：拜阿司匹林：拜阿司匹林：100mg qd100mg q

27、d；或；或 波力维波力维 75mg qd75mg qd。注意：注意：定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。抗凝药物使用方法及注意事项：抗凝药物使用方法及注意事项：用法：速避凝用法：速避凝 0.4 IH0.4 IH3 3天。天。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。其他：其他：静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。3

28、3 静脉溶栓后随访：静脉溶栓后随访：根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。静脉溶栓管理静脉溶栓管理现在学习的是第34页，共110页2.2.抗血小板治疗抗血小板治疗现在学习的是第35页，共110页研究名称研究名称欧美欧美中国中国The international Stroke trial有有无无有有无无Cumulative Hazard Rates for CV Death/MI/Stroke(CURE)有有无无anagement of herothrombosis with lopidogrel in igh-Risk

29、Patients with Recent Transient Ischemic Attack(TIA)or Ischemic Stroke(MATCH)有有无无The Chinese acute stroke trial有有国际研究国际研究现在学习的是第36页，共110页阿司匹林对于预防脑血管病阿司匹林对于预防脑血管病2 2次发生，降低死亡率次发生，降低死亡率，是有益的（，是有益的（I I级证据），但可以引起出血并发级证据），但可以引起出血并发症（症（II II级证据）。级证据）。氯吡格雷疗效优于氯吡格雷疗效优于阿司匹林。阿司匹林。结论结论现在学习的是第37页，共110页抗血小板药物抗血小板药

30、物种类种类环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳环氧化酶抑制剂：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔血小板钙通道抑制剂：舒洛地尔血栓烷合成酶抑制剂：血栓烷合成酶抑制剂：picotamidepicotamide ADP ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷目前使用较多的是阿司匹林（目前使用较多的是阿司匹林（aspirin,ASAaspirin,ASA）、噻氯匹定、噻氯匹定（ticlopidineticlopidine）和氯）和氯 吡格雷（吡格雷（Clopidogre

31、lClopidogrel）作用作用具有抑制血小板聚集、粘附的功能具有抑制血小板聚集、粘附的功能抑制血小板内促凝物质的产生和释放抑制血小板内促凝物质的产生和释放延长血小板存活时间延长血小板存活时间现在学习的是第38页，共110页ASAASA在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的应用Chinese acute stroke trial,CASTChinese acute stroke trial,CAST一个由中国一个由中国413413家医院、家医院、2110621106例缺血性卒中病人参加的随机、安慰剂对照研究例缺血性卒中病人参加的随机、安慰剂对照研究 分组分组:缺血性卒中发病后缺血性卒中发病后4

32、848小时内口服小时内口服ASAASA（160mg/d160mg/d，连服，连服4 4周，周，n=10554n=10554）,安安慰剂对照组慰剂对照组(n=10552)(n=10552)死亡率：死亡率：观察组（观察组（343343例，例，3.3%3.3%）对照组（对照组（398398例，例，3.9%3.9%）观察组较对照组降低观察组较对照组降低14%14%复发率复发率 观察组（观察组（167167例，例，1.6%1.6%）对照组的病人（对照组的病人（215215例，例，2.1%2.1%）观察组较对照组降低了观察组较对照组降低了12%.12%.现在学习的是第39页，共110页抗血小板药物抗血小板

33、药物阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）主要作用机制主要作用机制对环氧合酶不可逆地乙酰化对环氧合酶不可逆地乙酰化使血小板环酶活性受到抑制使血小板环酶活性受到抑制降低降低TXA2TXA2的生成。的生成。临床证实临床证实ASAASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近对缺血性脑卒中的二级预防有效已近2727年年对于急性脑梗塞的治疗尚有争论对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASAASA在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的应用International stroke trial,International stroke trial,ISTIST由由3636个欧美国家，个欧美国家，467467个医院参加，缺血性卒中

34、病人个医院参加，缺血性卒中病人1943519435例例病人于起病的后病人于起病的后4848小时内服小时内服ASA300mg/dASA300mg/d或或100mg/d100mg/d静脉注射，维持静脉注射，维持1414天天结果显示出早期服用结果显示出早期服用ASAASA可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，不增加颅内出血的发生率。不增加颅内出血的发生率。现在学习的是第40页，共110页抗血小板药物抗血小板药物阿斯匹林（阿斯匹林（ASAASA）主要作用机制主要作用机制对环氧合酶不可逆地乙酰化对环氧合酶不可逆地乙酰化使血小板环酶活性受到抑制使血小板环酶活性

35、受到抑制降低降低TXA2TXA2的生成。的生成。临床证实临床证实ASAASA对缺血性脑卒中的二级预防有效已近对缺血性脑卒中的二级预防有效已近2727年年对于急性脑梗塞的治疗尚有争论对于急性脑梗塞的治疗尚有争论ASAASA在缺血性卒中上的应用在缺血性卒中上的应用International stroke trial,International stroke trial,ISTIST由由3636个欧美国家，个欧美国家，467467个医院参加，缺血性卒中病人个医院参加，缺血性卒中病人1943519435例例病人于起病的后病人于起病的后4848小时内服小时内服ASA300mg/dASA300mg/d或或

36、100mg/d100mg/d静脉注射，维持静脉注射，维持1414天天结果显示出早期服用结果显示出早期服用ASAASA可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，可以显著改善预后，减少缺血性脑卒中的复发，不增加颅内出血的发生率。不增加颅内出血的发生率。现在学习的是第41页，共110页抗血小板药物抗血小板药物噻氯匹定（噻氯匹定（ticlopidine)ticlopidine)作用机制作用机制抑制抑制ADPADP及多种激动剂引起的血小板聚集。可能的机制是选择性干扰及多种激动剂引起的血小板聚集。可能的机制是选择性干扰ADPADP诱发的纤诱发的纤维蛋白原与糖蛋白维蛋白原与糖蛋白II b/IIIaII b/

37、IIIa复合物的结合。复合物的结合。BellavanceBellavance报道的一个多中心、双盲、随机临床试验报道的一个多中心、双盲、随机临床试验观察噻氯匹定（观察噻氯匹定（250mg/d,n=1529250mg/d,n=1529）和）和ASAASA（650mg/d,n=1540650mg/d,n=1540）疗效，随诊）疗效，随诊5.85.8年年结果表明两者对缺血性脑卒中均有明显疗效，但前者略好结果表明两者对缺血性脑卒中均有明显疗效，但前者略好价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用价格较高及较严重的中性粒细胞减少的副作用限制了其使用主张适用于不能耐受主张适用于不能耐受ASAAS

38、A的病人，或在的病人，或在ASAASA治疗期间有缺血性脑卒中发作的患者治疗期间有缺血性脑卒中发作的患者现在学习的是第42页，共110页新型抗血小板药物新型抗血小板药物氯吡格雷（氯吡格雷（ClopidogrelClopidogrel）噻氯匹定的乙酸衍生物，阻断噻氯匹定的乙酸衍生物，阻断ADPADP受体，抑制血小板聚集。比噻氯匹定的抗血受体，抑制血小板聚集。比噻氯匹定的抗血小板活性高小板活性高6 6倍。倍。MetaMeta分析表明，在对分析表明，在对1382713827例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯吡格雷可以例病人的观察中发现，与噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的发生率下降（使缺血事件

39、的发生率下降（OR=0.73OR=0.73），死亡率下降），死亡率下降(OR=0.57)(OR=0.57)，安全性却大大提，安全性却大大提高（噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是高（噻氯匹定引起粒细胞及血小板减少的几率是2 23 3，而氯吡格雷却只有，而氯吡格雷却只有0.10.10.26 0.26）。）。一项氯吡格雷与阿司匹林用于缺血性疾病高危患者的比较性研究（一项氯吡格雷与阿司匹林用于缺血性疾病高危患者的比较性研究（CAPRIECAPRIE）表明，）表明，服用氯吡格雷的患者（服用氯吡格雷的患者（95999599例）一级缺血性事件的年危险率为例）一级缺血性事件的年危险率为5.325.32,而

40、服用阿司而服用阿司匹林治疗者（匹林治疗者（95869586例）则为例）则为5.835.83,提示氯吡提示氯吡 格雷使相对危险下降了格雷使相对危险下降了8.78.7(P=0.043)(P=0.043)。由资料可知，氯吡格雷的作用优于由资料可知，氯吡格雷的作用优于ASAASA和噻氯匹定，副作用较小。国内逐渐开和噻氯匹定，副作用较小。国内逐渐开始使用。始使用。现在学习的是第43页，共110页新型抗血小板药物新型抗血小板药物血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂正在开发、研究阶段正在开发、研究阶段作为纤维蛋白原的受体，使纤维蛋白原与血小板结合，促进血小板的活化、作为纤

41、维蛋白原的受体，使纤维蛋白原与血小板结合，促进血小板的活化、聚集和血栓形成。聚集和血栓形成。现在临床应用的现在临床应用的GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂有三类：单克隆抗体（如阿昔单抗受体拮抗剂有三类：单克隆抗体（如阿昔单抗abciximababciximab）、肽类和小分子物质。）、肽类和小分子物质。阿昔单抗（阿昔单抗（Abciximab Abciximab，ReoProReoPro）对缺血性脑卒的）对缺血性脑卒的IIII期临床试验结果显期临床试验结果显 示示3 3个月个月后轻度后遗症状或完全恢复的病例试验组为后轻度后遗症状或完全恢复的病例试验组为35%35%，安慰剂组为，安

42、慰剂组为20%20%，日常生，日常生活能力改善试验组为活能力改善试验组为50%50%，安慰剂组为，安慰剂组为40%40%，有显著效果。，有显著效果。目前已开始第目前已开始第IIIIII期临床试验。期临床试验。现在学习的是第44页，共110页3.3.抗凝治疗抗凝治疗现在学习的是第45页，共110页抗凝药物抗凝药物作用机理作用机理 可抑制体内凝血酶或凝血因子的作用，以加强抗凝过程，可抑制体内凝血酶或凝血因子的作用，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成。阻止凝血或血栓形成。两大类抗凝剂两大类抗凝剂非口服抗凝剂：肝素、低分子量肝素等。非口服抗凝剂：肝素、低分子量肝素等。口服抗凝剂：华法令、双香豆素、新双

43、香豆素、新抗凝、口服抗凝剂：华法令、双香豆素、新双香豆素、新抗凝、双苯双酮等，其中较常应用的是华法令。双苯双酮等，其中较常应用的是华法令。现在学习的是第46页，共110页抗凝药物抗凝药物抗凝应用抗凝应用 抗凝治疗急性脑梗塞仍存在着争议。抗凝治疗急性脑梗塞仍存在着争议。国内主要用于脑栓塞及进展性卒中患者。国内主要用于脑栓塞及进展性卒中患者。近年来有研究表明肝素化治疗除抗凝作用外，还有神经细胞的保护性作用，近年来有研究表明肝素化治疗除抗凝作用外，还有神经细胞的保护性作用，为肝素类药物的应用增加了适应症。为肝素类药物的应用增加了适应症。普通肝素普通肝素 治疗监测治疗监测APTTAPTT较正常对照组延

44、长较正常对照组延长1.5-2.51.5-2.5倍倍 副作用增加出血倾向副作用增加出血倾向 血小板减少（直接作用、免疫作用）血小板减少（直接作用、免疫作用）骨质疏松（长期使用者）骨质疏松（长期使用者）目前应用目前应用 较少：副作用较大；需对出凝血系统进行监测，使用不便。较少：副作用较大；需对出凝血系统进行监测，使用不便。近年开始使用低分子量肝素近年开始使用低分子量肝素现在学习的是第47页，共110页应用优势应用优势低分子量肝素治疗急性脑梗塞比普通肝素安全、有效低分子量肝素治疗急性脑梗塞比普通肝素安全、有效1 1）抗因子）抗因子X X活性强（半衰期长）；而抗凝血酶（因子活性强（半衰期长）；而抗凝血

45、酶（因子IIII）活性）活性弱，不弱，不 明显延长明显延长APTTAPTT，故出血副作用小，故出血副作用小2 2）有促进纤溶作用，可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶）有促进纤溶作用，可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，故抗栓作用强酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，故抗栓作用强3 3）增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功）增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能，不影响血小板数量和机能，故副作用小能，不影响血小板数量和机能，故副作用小不需监测凝血指标不需监测凝血指标可皮下注射，使用较为方便可皮下注射，使用较为方便现在学习的是第

46、48页，共110页口服抗凝剂口服抗凝剂华法令（华法令（Warfarin Warfarin）化学结构与维生素化学结构与维生素K K类似，干扰维生素类似，干扰维生素K K在肝内合成凝血因子的作用在肝内合成凝血因子的作用 起效时间及作用持续时间易于预测起效时间及作用持续时间易于预测 生物利用度好生物利用度好 应用较其它口服抗凝剂广泛应用较其它口服抗凝剂广泛 用法用法 开始应用的头两天每天服用华法令开始应用的头两天每天服用华法令4 46mg,6mg,以后每日服用以后每日服用1 14mg4mg维持，最好维持，最好 根据当天早上根据当天早上8 8时测定的凝血酶原时间在每天下午时测定的凝血酶原时间在每天下午

47、6 68 8时服用。在开始使用时，要求每日时服用。在开始使用时，要求每日测定一次凝血酶原时间直至稳定在对照值的测定一次凝血酶原时间直至稳定在对照值的1.51.52 2倍，以后视具体情况每隔一天测定一次或每周倍，以后视具体情况每隔一天测定一次或每周测定一次。测定一次。现在学习的是第49页，共110页研究名称研究名称欧美欧美中国中国有有无无有有无无有有无无有有无无国际临床实验国际临床实验现在学习的是第50页，共110页结论结论现在学习的是第51页，共110页中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南现在学习的是第52页，共110页4 4、神经保护剂、神经保护剂临床试验提示神经保护剂依达拉奉有效临床试

48、验提示神经保护剂依达拉奉有效Norio TanahashiNorio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine,2002,Vol 41,No.5,337-343.Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine,2002,Vol 41,No.5,337-343.药物种类药物作用机制试验阶段状况谷氨酸盐拮抗剂CGS 19755竞争性NMDA拮抗剂三期无效YM-872AMPA受体拮抗剂三期正在进行ApiganelNMDA通道阻滞剂三期无效镁NMDA受体拮抗剂三期正在进行GV 150526NMDA拮抗剂三期无效电压门钙通道拮抗剂尼莫地平减少

49、钙离子内流三期无效电压依赖钾通道激动剂BMS-204352减少钙离子内流三期正在进行钠通道拮抗剂磷酸苯妥英降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期无效5羟色胺能受体激动剂Repinotan三期正在进行伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期正在进行自由基清除剂替拉扎特降低自由基团的损伤三期无效依布硒啉三期正在进行依达拉奉三期有效NYX-059三期正在进行星形胶质细胞抑制剂ONO-2506三期正在进行一氧化氮供体硝酸甘油二期正在进行一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑减少谷氨酸盐释放或者减少一氧化氮介导的损伤三期无效现在学习的是第53页，共110页发病发病24h内接受治疗的患者，内接受治疗的患者，3个月内出

50、院或个月内出院或发病后发病后3个月个月 10051Cerebrovascular Diseases 2003;15(3):222-9,Effect of a novel free radical scavenger,edaravone(MCI_186),on acute brain infarction.Randomized,placebo_controlled,double_blind study at multicenters.现在学习的是第54页，共110页Cerebrovascular Diseases 2003;15(3):222-9,Effect of a novel free r