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1、胆总管结石的护理查房现在学习的是第1页，共23页护理查房ERCP,ESD的术前术后的护理及宣教。胆道支架的种类及适应症。胆道内镜的各类英文缩写。胆总管结石的饮食宣教现在学习的是第2页，共23页胆总管结石一：案例 二：病因，临床表现 三:病情新进展 四：护理及并发症预防 五：饮食宣教现在学习的是第3页，共23页案例患者：罗芽儿，女，患者：罗芽儿，女，63岁，已婚，因岁，已婚，因“上上腹疼痛三天腹疼痛三天”入院，患者三天前无诱因下入院，患者三天前无诱因下出现上腹痛，腰背痛，无恶心呕吐，患者出现上腹痛，腰背痛，无恶心呕吐，患者当时于富阳市第二人民医院就诊，查腹部当时于富阳市第二人民医院就诊，查腹部B
2、超示胆囊切除术后，胆总管扩张（下端梗超示胆囊切除术后，胆总管扩张（下端梗阻考虑），脂肪肝。血常规：阻考虑），脂肪肝。血常规：WBC6.74*109/L,N50.1%.血淀粉酶血淀粉酶53U/L。考虑。考虑“胆总管结石胆总管结石”，今来本院就，今来本院就诊，收入我科。诊，收入我科。现在学习的是第4页，共23页案例一般资料：患者女，罗芽儿。过去史过敏史现在学习的是第5页，共23页入院体检T T36.9度，度，R R20次次/分，分，P P75次次/分，分，BPBP128/72mmhgmmhg神志清，腹软，腹部压痛不明显，无反神志清，腹软，腹部压痛不明显，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音跳痛及肌紧张，听
3、诊肠鸣音2次次/分，入分，入院后院后ADL评分评分75分，诺顿分，诺顿26分，跌倒分，跌倒3分，落实跌倒注意事项。分，落实跌倒注意事项。现在学习的是第6页，共23页案例2015年年4月月14上腹部上腹部CT平扫平扫+增强扫描检增强扫描检查：胆管下端管壁增厚伴肝内外胆管扩张，查：胆管下端管壁增厚伴肝内外胆管扩张，结合临床胆囊切除术后改变，主任医师查结合临床胆囊切除术后改变，主任医师查房分析，结合患者病史及检查，诊断房分析，结合患者病史及检查，诊断“胆胆总管结石总管结石”明确。明确。诊疗计划：予益坦抗感染，泮立苏制酸，诊疗计划：予益坦抗感染，泮立苏制酸，及营养补液治疗，完善相关检查，进一步及营养补
4、液治疗，完善相关检查，进一步对症治疗。对症治疗。现在学习的是第7页，共23页病情新进展2015年年4月月15患者今在充分准备下行患者今在充分准备下行ERCP术，现安返病房，主诉上腹腹痛不术，现安返病房，主诉上腹腹痛不明显，无恶心呕吐，查体：腹软，上腹明显，无恶心呕吐，查体：腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，轻压痛，无反跳痛，NRS1分分,ADL评分评分30分，胃十二指肠镜检查报告：胆总管结石分，胃十二指肠镜检查报告：胆总管结石急性胆管炎急性胆源性胰腺炎急性胆管炎急性胆源性胰腺炎 ERCP+EST+乳头扩张乳头扩张+取石取石+气囊扩张气囊扩张+ENBD。现在学习的是第8页，共23页病情新进展早期治疗早
5、期治疗动态评估病情发展动态评估病情发展 早期液体复苏早期液体复苏3抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用用 现在学习的是第9页，共23页病情新进展1加强抗炎。加强抗炎。2补液液体总量控制在补液液体总量控制在2000-3000ml，以，以满足机体对代谢和热量的需要。满足机体对代谢和热量的需要。3抑酶，抑酶，使用生长抑素和胰酶抑制剂，预防使用生长抑素和胰酶抑制剂，预防ERCPERCP术后胰腺炎也有积极作用。术后胰腺炎也有积极作用。H2H2受体拮受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性而间接抑制胰腺分泌
6、，还可以预防应激性溃疡的发生。溃疡的发生。4 4止血治疗，使用巴曲亭等止血药物。止血治疗，使用巴曲亭等止血药物。5 5穴位贴敷。穴位贴敷。现在学习的是第10页，共23页分类胆固醇结石胆红素结石混合性结石现在学习的是第11页，共23页结石所在部位现在学习的是第12页，共23页病因任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比列改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。1、感染为首要因素（常见细菌和寄生虫感染）；2、胆道狭窄、畸形、蛔虫及肿瘤阻塞胆道致胆汁滞留；3、手术损伤；4、饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血；5、遗传6、地区差异：西欧，北美和澳大利亚、我国以北京，上海，西北和华北地区发病
7、率较高。现在学习的是第13页，共23页临床表现1夏柯三联征：腹痛（突发右上腹顶胀痛夏柯三联征：腹痛（突发右上腹顶胀痛和阵发性绞痛，），寒战与高热。黄疸。和阵发性绞痛，），寒战与高热。黄疸。2胃肠道症状：腹胀，恶心，呕吐嗳气。胃肠道症状：腹胀，恶心，呕吐嗳气。3感染中毒症状：中毒性休克。感染中毒症状：中毒性休克。4继发性病变：胆囊炎，胆管炎，梗阻性继发性病变：胆囊炎，胆管炎，梗阻性黄疸，雷诺五联征（血压降低休克，中枢黄疸，雷诺五联征（血压降低休克，中枢神经受到抑制的表现。神经受到抑制的表现。现在学习的是第14页，共23页术前护理1心理护理：耐心讲解手术的目的，方法，心理护理：耐心讲解手术的目的，
8、方法，优点，告知其可能的并发症以及应对措施，优点，告知其可能的并发症以及应对措施，减轻患者家属担忧和恐惧。减轻患者家属担忧和恐惧。2做好体格检查，做好血常规，凝血时间，做好体格检查，做好血常规，凝血时间，血生化，心肺功能，心电图，血生化，心肺功能，心电图，MRCP等常规等常规检查。禁食检查。禁食6-8小时，右手建立静脉通路，小时，右手建立静脉通路，根据患者情况，杜冷丁根据患者情况，杜冷丁50-75mg，诺仕帕，诺仕帕40mg带人胃镜室。带人胃镜室。现在学习的是第15页，共23页术后护理一绝对卧床休息一绝对卧床休息24h，密切观察患者意识，面，密切观察患者意识，面色，生命体征，了解术中情况。色，
9、生命体征，了解术中情况。二密切观察有无恶心呕吐，腹痛腹胀，皮下二密切观察有无恶心呕吐，腹痛腹胀，皮下气肿腹部体征：腹肌紧张气肿腹部体征：腹肌紧张.压痛反跳痛，皮压痛反跳痛，皮肤黄染等等。肤黄染等等。三及时检测血尿淀粉酶，定期复查血常规，三及时检测血尿淀粉酶，定期复查血常规，血生化血生化现在学习的是第16页，共23页引流管护理一妥善固定一妥善固定二保持通畅二保持通畅三防止感染三防止感染四严密观察并记录四严密观察并记录胆汁观察：保持充分引流，每日观察并记录引胆汁观察：保持充分引流，每日观察并记录引流液的量、颜色、形状。一般每日引流量在流液的量、颜色、形状。一般每日引流量在200800 ml，如若引
10、流量减少或无胆汁引出，如若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出，经应疑为导管堵塞或脱出，经X线透视证实，予线透视证实，予冲洗通畅或重新置管冲洗通畅或重新置管五保持置管功能五保持置管功能现在学习的是第17页，共23页饮食护理术后嘱患者禁食，一般常规禁食术后嘱患者禁食，一般常规禁食24h，禁食，禁食时间长短应根据病情及血尿淀粉酶正常，时间长短应根据病情及血尿淀粉酶正常，且有饥饿感，且有饥饿感，24h后可进少量低脂流质，一后可进少量低脂流质，一般先饮温开水般先饮温开水50ml，若无不适即可进食低，若无不适即可进食低脂流质，再到低脂半流质，低脂软食。若脂流质，再到低脂半流质，低脂软食。若患者有
11、腹痛，呕血，黑便，血尿淀粉酶升患者有腹痛，呕血，黑便，血尿淀粉酶升高的情况，应适当延迟禁食时间。禁食时高的情况，应适当延迟禁食时间。禁食时间长者，禁食期间应根据医嘱予静脉营养。间长者，禁食期间应根据医嘱予静脉营养。现在学习的是第18页，共23页并发症的观察和护理一出血：患者常无明显腹痛，但自觉头晕，心悸，出现一出血：患者常无明显腹痛，但自觉头晕，心悸，出现黑便甚至呕血，严重者出现血压下降甚至休克所以术后黑便甚至呕血，严重者出现血压下降甚至休克所以术后密切观察生命体征及大便颜色，必要时查血常规和大便密切观察生命体征及大便颜色，必要时查血常规和大便隐血，一旦发现及时汇报医生，以便及时做止血处理。隐
12、血，一旦发现及时汇报医生，以便及时做止血处理。二急性胰腺炎：主要表现为上腹痛，并有压痛及反跳二急性胰腺炎：主要表现为上腹痛，并有压痛及反跳痛，伴有发热，恶心，呕吐，血尿淀粉酶升高，术后痛，伴有发热，恶心，呕吐，血尿淀粉酶升高，术后24h内应密切观察病情，密切生命体征，如果患者持续内应密切观察病情，密切生命体征，如果患者持续高热伴呕吐，剧烈腹痛，腹胀明显，应立即汇报医生，高热伴呕吐，剧烈腹痛，腹胀明显，应立即汇报医生，及时做及时做B超，超，CT检查以便确诊，一旦确诊应禁食，检查以便确诊，一旦确诊应禁食，禁水，胃肠减压，按医嘱及时用药。禁水，胃肠减压，按医嘱及时用药。现在学习的是第19页，共23页
13、并发症的观察和护理三胆管炎：患者常突然出现腹痛，寒战，高热，三胆管炎：患者常突然出现腹痛，寒战，高热，黄疸，腹膜刺激征，脉搏细速，血压下降，病黄疸，腹膜刺激征，脉搏细速，血压下降，病情凶险。故术后密切观察生命体征，腹痛情况，情凶险。故术后密切观察生命体征，腹痛情况，注意皮肤，巩膜有无黄染，监测血白细胞计数。注意皮肤，巩膜有无黄染，监测血白细胞计数。一旦发生，立即给予补液，抗感染及解痉，并一旦发生，立即给予补液，抗感染及解痉，并尽快手术。尽快手术。四穿孔四穿孔:出现剧烈腹痛，查体腹，腰背部有压痛出现剧烈腹痛，查体腹，腰背部有压痛及反跳痛，腹肌紧张，一旦疑有穿孔，立即汇及反跳痛，腹肌紧张，一旦疑有
14、穿孔，立即汇报医生及时做报医生及时做CT确诊，同事严密监测生命体征，确诊，同事严密监测生命体征，腹部情况变化，应禁食禁饮，给予胃肠减压及腹部情况变化，应禁食禁饮，给予胃肠减压及静脉补液，应用抗生素必要时手术。静脉补液，应用抗生素必要时手术。现在学习的是第20页，共23页饮食原则1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2.少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。3.限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。4.禁食易产生气体的食物，如:马铃
15、薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。5.饮食宜清淡，多吃蔬菜，水果，养成饮食定时定量的习惯，切忌高糖、多脂饮食及油炸、燥热动火之品。现在学习的是第21页，共23页饮食原则6.发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。7.保持心情舒畅，精神愉快，切忌忧郁恼怒刺激。8.多饮开水，以保持大便通畅，切忌大便干燥、秘结不通。必要时，早晨可服盐水一杯。现在学习的是第22页，共23页饮食宣教一、多吃淀粉类的主食：如：大米、面粉等则可不受限制，这样可以增加营养、保护肝细胞的目的。二、注意饮食和饮水卫生：生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，预防吃入蛔虫和残留农药，养成不喝生水喝开水的良好习惯，要多吃富含维生素的食物，列如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应该多吃香蕉、苹果等水果。现在学习的是第23页，共23页