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1、胆总管结石的护理查房林敏王婷护理查房ERCP,ESD的术前术后的护理及宣教。胆道支架的种类及适应症。胆道内镜的各类英文缩写。胆总管结石的饮食宣教胆总管结石一：案例 二：病因，临床表现 三:病情新进展 四：护理及并发症预防 五：饮食宣教案例患者：患者：罗芽儿，女，芽儿，女，63岁，已婚，因，已婚，因“上腹上腹疼痛三天疼痛三天”入院，患者三天前无入院，患者三天前无诱因下出因下出现上腹痛，腰背痛，无上腹痛，腰背痛，无恶心呕吐，患者当心呕吐，患者当时于富阳市第二人民医院就于富阳市第二人民医院就诊，查腹部腹部B超示超示胆囊切除胆囊切除术后，胆后，胆总管管扩张（下端梗阻考（下端梗阻考虑），脂肪肝。血常），
2、脂肪肝。血常规：WBC6.74*109/L,N50.1%.血淀粉血淀粉酶53U/L。考。考虑“胆胆总管管结石石”，今来本院就，今来本院就诊，收入我科。收入我科。案例一般资料：患者女，罗芽儿。过去史过敏史入院体检T36.9度，度，R20次次/分，分，P75次次/分，分，BP128/72mmhg神志清，腹软，腹部压痛不明显，无神志清，腹软，腹部压痛不明显，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音2次次/分，分，入院后入院后ADL评分评分75分，诺顿分，诺顿26分，跌分，跌倒倒3分，落实跌倒注意事项。分，落实跌倒注意事项。案例2015年年4月月14上腹部上腹部CT平平扫+增增强扫描描检
3、查：胆管下端管壁增厚伴肝内外胆管：胆管下端管壁增厚伴肝内外胆管扩张，结合合临床胆囊切除床胆囊切除术后改后改变，主任医，主任医师查房分析，房分析，结合患者病史及合患者病史及检查，诊断断“胆胆总管管结石石”明确。明确。诊疗计划：予益坦抗感染，泮立划：予益坦抗感染，泮立苏制酸，制酸，及及营养养补液治液治疗，完善相关，完善相关检查，进一步一步对症治症治疗。病情新进展2015年年4月月15患者今在充分准患者今在充分准备下行下行ERCP术，现安返病房，主安返病房，主诉上腹腹痛上腹腹痛不明不明显，无，无恶心呕吐，心呕吐，查体：腹体：腹软，上腹上腹轻压痛，无反跳痛，痛，无反跳痛，NRS1分分,ADL评分分30
4、分，胃十二指分，胃十二指肠镜检查报告：告：胆胆总管管结石急性胆管炎急性胆源性胰石急性胆管炎急性胆源性胰腺炎腺炎ERCP+EST+乳乳头扩张+取石取石+气囊气囊扩张+ENBD。病情新进展早期治早期治疗动态评估病情估病情发展展早期液体复早期液体复苏3抑制胰腺外分泌及胰抑制胰腺外分泌及胰酶抑制抑制剂的的应用用病情新进展1加加强抗炎。抗炎。2补液液体液液体总量控制在量控制在2000-3000ml，以，以满足机体足机体对代代谢和和热量的需要。量的需要。3抑抑酶，使用生使用生长抑素和胰抑素和胰酶抑制抑制剂，预防防ERCPERCP术后胰腺炎也有后胰腺炎也有积极作用。极作用。H2H2受体拮受体拮抗抗剂或或质子
5、子泵抑制抑制剂可通可通过抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌而而间接抑制胰腺分泌，接抑制胰腺分泌，还可以可以预防防应激性激性溃疡的的发生。生。4 4止血治止血治疗，使用巴曲亭等止血，使用巴曲亭等止血药物。物。5 5穴位穴位贴敷。敷。分类胆固醇结石胆红素结石混合性结石结石所在部位病因任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比列改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。1、感染为首要因素（常见细菌和寄生虫感染）；2、胆道狭窄、畸形、蛔虫及肿瘤阻塞胆道致胆汁滞留；3、手术损伤；4、饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血；5、遗传6、地区差异：西欧，北美和澳大利亚、我国以北京，上海，西北和华北地区发病率较高。
6、临床表现1夏柯三夏柯三联征：腹痛（突征：腹痛（突发右上腹右上腹顶胀痛和痛和阵发性性绞痛，），寒痛，），寒战与高与高热。黄疸。黄疸。2胃胃肠道症状：腹道症状：腹胀，恶心，呕吐心，呕吐嗳气。气。3感染中毒症状：中毒性休克。感染中毒症状：中毒性休克。4继发性病性病变：胆囊炎，胆管炎，梗阻：胆囊炎，胆管炎，梗阻性黄疸，雷性黄疸，雷诺五五联征（血征（血压降低休克，降低休克，中枢神中枢神经受到抑制的表受到抑制的表现。术前护理1心理心理护理：耐心理：耐心讲解手解手术的目的，方法，的目的，方法，优点，告知其可能的并点，告知其可能的并发症以及症以及应对措施，措施，减减轻患者家属担患者家属担忧和恐惧。和恐惧。2做
7、好体格做好体格检查，做好血常，做好血常规，凝血，凝血时间，血生化，心肺功能，心血生化，心肺功能，心电图，MRCP等常等常规检查。禁食。禁食6-8小小时，右手建立静脉通路，右手建立静脉通路，根据患者情况，杜冷丁根据患者情况，杜冷丁50-75mg，诺仕帕仕帕40mg带人胃人胃镜室。室。术后护理一一绝对卧床休息卧床休息24h，密切，密切观察患者意察患者意识，面，面色，生命体征，了解色，生命体征，了解术中情况。中情况。二密切二密切观察有无察有无恶心呕吐，腹痛腹心呕吐，腹痛腹胀，皮下，皮下气气肿腹部体征：腹肌腹部体征：腹肌紧张.压痛反跳痛，皮痛反跳痛，皮肤黄染等等。肤黄染等等。三及三及时检测血尿淀粉血尿
8、淀粉酶，定期复，定期复查血常血常规，血生化血生化引流管护理一妥善固定一妥善固定二保持通二保持通畅三防止感染三防止感染四四严密密观察并察并记录胆汁胆汁观察：保持充分引流，每日察：保持充分引流，每日观察并察并记录引流液的量、引流液的量、颜色、形状。一般每日色、形状。一般每日引流量在引流量在200800ml，如若引流量减，如若引流量减少或无胆汁引出，少或无胆汁引出，应疑疑为导管堵塞或脱管堵塞或脱出，出，经X线透透视证实，予冲洗通，予冲洗通畅或重或重新置管新置管五保持置管功能五保持置管功能饮食护理术后嘱患者禁食，一般常后嘱患者禁食，一般常规禁食禁食24h，禁食，禁食时间长短短应根据病情及血尿淀粉根据病
9、情及血尿淀粉酶正常，正常，且有且有饥饿感，感，24h后可后可进少量低脂流少量低脂流质，一，一般先般先饮温开水温开水50ml，若无不适即可，若无不适即可进食低食低脂流脂流质，再到低脂半流，再到低脂半流质，低脂，低脂软食。若食。若患者有腹痛，呕血，黑便，血尿淀粉患者有腹痛，呕血，黑便，血尿淀粉酶升升高的情况，高的情况，应适当延适当延迟禁食禁食时间。禁食。禁食时间长者，禁食期者，禁食期间应根据医嘱予静脉根据医嘱予静脉营养。养。并发症的观察和护理一出血：患者常无明一出血：患者常无明显腹痛，但自腹痛，但自觉头晕，心悸，心悸，出出现黑便甚至呕血，黑便甚至呕血，严重者出重者出现血血压下降甚至休下降甚至休克所
10、以克所以术后密切后密切观察生命体征及大便察生命体征及大便颜色，必要色，必要时查血常血常规和大便和大便隐血，一旦血，一旦发现及及时汇报医生，医生，以便及以便及时做止血做止血处理。理。二急性胰腺炎：主要表二急性胰腺炎：主要表现为上腹痛，并有上腹痛，并有压痛及痛及反跳痛，伴有反跳痛，伴有发热，恶心，呕吐，血尿淀粉心，呕吐，血尿淀粉酶升升高，高，术后后24h内内应密切密切观察病情，密切生命体征，察病情，密切生命体征，如果患者持如果患者持续高高热伴呕吐，伴呕吐，剧烈腹痛，腹烈腹痛，腹胀明明显，应立即立即汇报医生，及医生，及时做做B超，超，CT检查以便确以便确诊，一旦确一旦确诊应禁食，禁水，胃禁食，禁水，
11、胃肠减减压，按医嘱及，按医嘱及时用用药。并发症的观察和护理三胆管炎：患者常突然出三胆管炎：患者常突然出现腹痛，寒腹痛，寒战，高高热，黄疸，腹膜刺激征，脉搏，黄疸，腹膜刺激征，脉搏细速，血速，血压下降，病情凶下降，病情凶险。故。故术后密切后密切观察生命察生命体征，腹痛情况，注意皮肤，巩膜有无黄体征，腹痛情况，注意皮肤，巩膜有无黄染，染，监测血白血白细胞胞计数。一旦数。一旦发生，立即生，立即给予予补液，抗感染及解液，抗感染及解痉，并尽快手，并尽快手术。四穿孔四穿孔:出出现剧烈腹痛，烈腹痛，查体腹，腰背部有体腹，腰背部有压痛及反跳痛，腹肌痛及反跳痛，腹肌紧张，一旦疑有穿孔，一旦疑有穿孔，立即立即汇报
12、医生及医生及时做做CT确确诊，同事，同事严密密监测生命体征，腹部情况生命体征，腹部情况变化，化，应禁食禁禁食禁饮，给予胃予胃肠减减压及静脉及静脉补液，液，应用抗生素用抗生素必要必要时手手术。饮食原则1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2.少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。3.限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。4.禁食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。5.饮食宜清
13、淡，多吃蔬菜，水果，养成饮食定时定量的习惯，切忌高糖、多脂饮食及油炸、燥热动火之品。饮食原则6.发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。7.保持心情舒畅，精神愉快，切忌忧郁恼怒刺激。8.多饮开水，以保持大便通畅，切忌大便干燥、秘结不通。必要时，早晨可服盐水一杯。饮食宣教一、多吃淀粉类的主食：如：大米、面粉等则可不受限制，这样可以增加营养、保护肝细胞的目的。二、注意饮食和饮水卫生：生吃瓜果要先洗干净，然后用开水或凉开水冲一冲，预防吃入蛔虫和残留农药，养成不喝生水喝开水的良好习惯，要多吃富含维生素的食物，列如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、菠菜、白菜等，平时应该多吃香蕉、苹果等水果。饮食宣教三、多吃黑木耳：黑木耳有促使消化道系统各种腺体分泌的特性，可润滑肝内、外胆管，促进胆石的排出，剥脱、分化、侵蚀结石，使结石缩小排出。四、多吃生姜：生姜有较强的利胆作用，可减少胆汁中黏蛋白的形成，从而达到抑制结石的目的。谢谢