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1、关于护理查房胆总管结石现在学习的是第1页，共29页 现在学习的是第2页，共29页胆总管结石的分类胆总管结石的分类:现在学习的是第3页，共29页胆总管结石的定义胆总管结石的定义:胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管胆囊结石，其
2、形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。现在学习的是第4页，共29页病因病因不可更改因素不可更改因素年龄增长、女性、基因、家族史可更改因素可更改因素妊娠、肥胖、低纤维高热量饮食、长期禁食、药物如、头孢曲松、降脂药、口服避孕药、代谢综合征等。现在学习的是第5页，共29页病史病史 患者男性54岁，诊断：急性胆囊炎。于2012年6月12日以“右上腹疼痛、发热2小时”为主诉自行步入病区，神志清，精神差，呼吸平稳，测体温37.0，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压116/75mm
3、Hg。遵医嘱给予二级护理，低脂饮食，应用保肝类药物治疗。患者于6月15日09:40进手术室在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流术，术闭于14:200返回ICU监护治疗。患者于6月17日14:00返回病房，神志清、精神查、呼吸平稳、测体温36.6，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压122/73mmHg，液体顺利点滴，腹部敷料清洁干燥，接通肝下引流管、引出血性液；接通T管、引出棕色液；接通尿管、引出清晰淡黄色尿液，受压部位皮肤完好。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧3/分、行心电监护，补液内加消炎、抑酸保护胃粘膜、补充电解质类药物治疗。于18日上午遵医嘱拔除尿管及肝下引流管，现
4、精神状态良好。现在学习的是第6页，共29页病史病史 辅助检查：CT示：1、胆总管结石并肝内外胆管扩张。2、胆囊形态饱满。化验室检查：总胆红素20.9umol/L 葡萄糖13.07mmol/L 彩超示：1、急性胆囊炎并内淤胆 2、肝外胆管扩张并内强回声 3、肝内胆管扩张 4、三尖瓣少量返流 5、左心室舒张功能减低 6、心动过缓现在学习的是第7页，共29页临床表现临床表现 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴消化道症状，如上腹部不阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴消化道症状，如上腹部不适，
5、呃逆，嗳气。但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会适，呃逆，嗳气。但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为：突然出现下述一系列症状，主要表现为：（1）右上腹痛右上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄摄氏度氏度40摄氏度，摄氏度，（3）黄疸黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出
6、现黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。）严重者还会出现休克、意识障碍等。现在学习的是第8页，共29页本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。感染的典型表现。若是急性梗阻性化脓性胆管炎还有休克和若是急性梗阻性化脓性胆管炎还有休克和中枢神经系统受抑制的表现，即雷诺氏五中枢神经系统受抑制的表现，即雷诺氏五联征。联征。现在学习的是第
7、9页，共29页辅助检查辅助检查 1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。（首选）（首选）3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、线检查：口服胆道
8、造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。线断层扫描。4.磁共振，磁共振，CT检查。检查。5.核素显示：适用于黄疸病人。核素显示：适用于黄疸病人。现在学习的是第10页，共29页治疗原则治疗原则 1.胆总管切开取石术胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石可见切开胆总管取石+T管引流，或经管引流，或经胆道镜取石。胆道镜取石。2.胆肠吻合术胆肠吻合术 可作为胆总管空肠可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总吻合术或胆总管十二指肠吻合术。管十二指肠吻合术。3.综合治疗综合治疗
9、 如碎石如碎石 取石取石 溶石溶石 引流相结合，中西医治疗相引流相结合，中西医治疗相结合。结合。现在学习的是第11页，共29页术前我们要做哪些护理工作？术前我们要做哪些护理工作？饮食：病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。饮食：病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。术前用药：可使用镇痛剂和解痉剂缓解疼痛。术前用药：可使用镇痛剂和解痉剂缓解疼痛。病情观察：严密监测生命体征及腹痛情况。病情观察：严密监测生命体征及腹痛情况。术前宣教：为病人进行术前准备及宣教。术前宣教：为病人进行术前准备及宣教。现在学习的是第12页，共29页术前我们要做哪些护理工作？术前我们要做哪些护理工作？1、做好卫生整顿，术前一日理发、剪指（趾
10、）甲、沐浴、做好卫生整顿，术前一日理发、剪指（趾）甲、沐浴、更衣。更衣。2、指导患者有效呼吸及咳嗽，床上翻身及排便方法，、指导患者有效呼吸及咳嗽，床上翻身及排便方法，做好术前宣教。做好术前宣教。3、评估患者的心理状况：、评估患者的心理状况：患者对于手术存在恐惧、焦虑心理，护士应针对不同的患者对于手术存在恐惧、焦虑心理，护士应针对不同的心理反应做好详细的解释指导工作，消除患者紧张情绪心理反应做好详细的解释指导工作，消除患者紧张情绪，达到护患理解和信任，使患者处于接受手术的最佳状，达到护患理解和信任，使患者处于接受手术的最佳状态。态。现在学习的是第13页，共29页术后我们要做哪些护理工作？术后我们
11、要做哪些护理工作？1、密切观察病情变化、密切观察病情变化 a监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化并记录。监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化并记录。b观察尿量，记录观察尿量，记录24小时出入量，维持体液平衡。小时出入量，维持体液平衡。c观察伤口有无渗血，各引流管引流液性质及量的变化。观察伤口有无渗血，各引流管引流液性质及量的变化。d术后遵医嘱及时抽血监测肝功能变化。术后遵医嘱及时抽血监测肝功能变化。2、基础护理、基础护理a.、病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒、病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒，密切观察生命体征变化及神智的改变。神志清醒后，
12、可床上翻身活动，密切观察生命体征变化及神智的改变。神志清醒后，可床上翻身活动，士应鼓励患者活动四肢，协助翻身，保持舒适卧位，以放松全身肌肉，士应鼓励患者活动四肢，协助翻身，保持舒适卧位，以放松全身肌肉、促进肠蠕动的恢复，防止下肢血栓的形成。、促进肠蠕动的恢复，防止下肢血栓的形成。b.雾化吸入雾化吸入2次次/日，协助患者叩背排痰，防止肺部感染。日，协助患者叩背排痰，防止肺部感染。c.做好晨晚间护理，鼓励患者每日早晚刷牙，三餐后用漱口液含漱做好晨晚间护理，鼓励患者每日早晚刷牙，三餐后用漱口液含漱23分钟，预防口腔溃疡的发生。分钟，预防口腔溃疡的发生。d.保持床单位清洁、干燥、无渣，有污物及时更换。
13、保持床单位清洁、干燥、无渣，有污物及时更换。现在学习的是第14页，共29页术后我们要做哪些护理工作？术后我们要做哪些护理工作？3、维持各种引流管通畅、维持各种引流管通畅术后引流管分别标识，妥善固定、防止扭曲、堵塞及脱落，每术后引流管分别标识，妥善固定、防止扭曲、堵塞及脱落，每12小时挤压一次，避免逆行感染。观察腹腔引流管、小时挤压一次，避免逆行感染。观察腹腔引流管、T管引流液的变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液管引流液的变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。、量、性质。3、减轻或控制疼痛
14、、减轻或控制疼痛a.卧床休息。卧床休息。b.禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。c.遵医嘱应用止痛药。遵医嘱应用止痛药。现在学习的是第15页，共29页术后我们要做哪些护理工作？术后我们要做哪些护理工作？。4、加强营养，促进康复、加强营养，促进康复 术后禁食，静脉补充营养，肠蠕动恢复后可进高蛋术后禁食，静脉补充营养，肠蠕动恢复后可进高蛋白、高维生素、高热量、低脂饮食。肝功能差的病人进适量蛋白、高维生素、高热量、低脂饮食。肝功能差的病人进适量蛋白饮食。白饮食。5.皮肤护理皮肤护理a.提供相关知识提供相关知识b.保持皮肤清洁，可用温水擦
15、洗皮肤，减轻瘙痒。保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。c.瘙痒剧烈者，可遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。瘙痒剧烈者，可遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。d.注意引流管周围皮肤的护理：及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部注意引流管周围皮肤的护理：及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，放纸胆汁刺激和损伤皮肤。皮肤涂氧化锌软膏，放纸胆汁刺激和损伤皮肤。现在学习的是第16页，共29页 护理诊断护理诊断一：一：疼痛疼痛 与胆绞痛有关与胆绞痛有关二：二：焦虑焦虑 与担心手术有关与担心手术有关三：三：生活自理能力下降生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关与手术后体能虚弱有关四：四：有体液不足的危
16、险有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血与术后禁食、手术失血 有关有关五：五：潜在并发症潜在并发症 与有感染的危险与有感染的危险、有胆漏危险、有胆漏危险 术后引流管有关术后引流管有关六：六：知识缺乏知识缺乏 与文化程度有关与文化程度有关现在学习的是第17页，共29页一：疼痛一：疼痛 与胆绞痛有关与胆绞痛有关1、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力2、提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作轻、提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作轻3、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力、指导病人缓解疼痛的方法如看
17、电视、聊天等分散注意力4、术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效。、术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效。二：焦虑二：焦虑 与担心手术有关与担心手术有关1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检查、治疗、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检查、治疗的目的及配合事项的目的及配合事项2、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响 3、对病人的主诉采取感性倾听，解释病情和手术方式、经过和术后事、对病人的主诉采取感性倾听，解释病情和手术方式、经过和术后事项，消除思想顾虑项，消除思想顾虑4、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病、
18、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病信心人对疾病的了解，树立战胜疾病信心 现在学习的是第18页，共29页三：生活自理能力下降三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关与手术后体能虚弱有关1、备常用物品至床边，协助做好生活护理、备常用物品至床边，协助做好生活护理2、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活动、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活动四：有体液不足的危险四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关与术后禁食、手术失血有
19、关1、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序2、调节室温在、调节室温在18-22，控制体温减少排汗，控制体温减少排汗3、定期复查体重和血生化指标、定期复查体重和血生化指标 现在学习的是第19页，共29页五：潜在并发症：有感染的危险五：潜在并发症：有感染的危险、有胆漏危险、有胆漏危险 术后引流术后引流管有关管有关1、密切观察生命特征和腹部体征、密切观察生命特征和腹部体征2、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换3、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，防止医源性、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，防止医源性交叉感
20、染，交叉感染，T管引流袋中中胆汁量不能过满，及时倾倒管引流袋中中胆汁量不能过满，及时倾倒，防止逆流，防止逆流4、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免伤口受压、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉5、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎起、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎起居避风寒居避风寒6、加强皮肤、口腔、会阴护理、加强皮肤、口腔、会阴护理现在学习的是第20页，共29页六：知识缺乏六：知识缺乏 与文化程度有关与文化程度有关1、告知、告知T管带回的目的及注意事项管带回的目的及注
21、意事项2、指导患者进低脂饮食做到、指导患者进低脂饮食做到5忌：即忌暴饮暴食忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐现在学习的是第21页，共29页 现在学习的是第22页，共29页 现在学习的是第23页，共29页拔管的指征：术后两周拔除拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管，无脓液、结石、
22、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过上述症状再通过X线下行线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。有无黄疸和腹痛发作
23、，以及时处理。现在学习的是第24页，共29页 现在学习的是第25页，共29页 针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因素：针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因素：1、注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄入要注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄入要适量。适量。2、保持大便畅通。大便秘结时，症状加重。所以保持大便畅通很重要。保持大便畅通。大便秘结时，症状加重。所以保持大便畅通很重要。3、改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。4、要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不
24、畅的人可引发或加重此病，要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。要做到心胸宽阔，心情舒畅。5、克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结石。克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结石。6、注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因）。的主要病因）。7、定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。如何预防胆结石的发生如何预防胆结石的发生现在学习的是第26页，共29页 胆总管结石术后预防结石
25、复发，是医生和患者共同关注的问胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明尽量少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，但是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营确的标准，但是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬养不良，身体健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加菜，少吃肥肉和动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，
26、加强运动锻炼。如果不坚持清淡饮食，仍然吃大量油腻饮食，强运动锻炼。如果不坚持清淡饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致结石复发。吸烟喝酒，容易导致结石复发。胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查，可查，可6个月至个月至1年上腹部年上腹部B超复查一次，患者自身也要注意观察超复查一次，患者自身也要注意观察，一旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便，一旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便早发现、早治疗。早发现、早治疗。胆总管结石术后怎么防复发胆总管结石术后怎么防复发?现在学习的是第27页，共29页健康教育健康教育 现在学习的是第28页，共29页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第29页，共29页