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1、 记录编号：压力管道安装安全质量监督检验原始记录建设单位： 项目名称： 管道名称： 检验日期： 伊犁哈萨克自治州锅炉压力容器特种设备检验所地址：伊宁市伊犁河路怡安小区商用楼三楼邮政编码；835000电话：0999-7825211目 录 记录编号：序号检验项目记录1压力管道安装安全质量监督检验结论检验记录2监督检验的压力管道基本情况3监督检验工作内容及工作监督检验4对建设单位安全质量管理行为的评价5对监理单位安全质量管理行为的评价6对安装单位安全质量管理行为的评价7对检测单位安全质量管理行为的评价8对防腐单位安全质量管理行为的评价9压力管道元件及焊接材料的材质审查检验记录10压力管道焊接、装配和
2、防腐质量审查检验记录11压力管道附属设施和设备安装质量审查检验记录12压力管道穿越、隐蔽工程等项目安装质量审查检验记录13管线通球、扫线、干燥审查报告14压力管道强度试验、严密性试验专项监督检验记录15压力管道安全保护装置及其气密性能试验专项监督检验记录16压力管道单体试验和整体运行试验审查检验记录17压力管道安装竣工技术审查记录18对遗留质量问题的处理意见压力管道安装安全质量监督检验结论原始记录 记录编号：工 程 概 况工程名称工程地址工程规模压力管道级别设计压力输送介质开工时间竣工时间建设单位工程规划许可证号管道设计单位设计证书编号安装单位安装许可证编号防腐施工单位防腐资质证书编号监理单位
3、监理资质证书号检测单位资格证书编号授权监督检验文号监督检验起止时间 根据压力管道安全管理与监察规定和压力管道安装安全质量监督检验规则的规定，依据 要求，经过监督检验，该压力管道安装安全质量监督检验结论为 、级别 。 （监督检验详细内容附后）监督检验员签字证书编号时间项目监督检验 负责人签字时间审 核签字时间 共 页 第 页压力管道基本情况汇总表 记录编号：项目名称项目地址管道级别建设性质管道长度预算造价工程批准文号施工许可证开工时间竣工日期建设单位名称电话负责人现场代表设计单位名称电话设计证书编号批准范围负责人现场代表安装单位名称电话许可证书编号许可证等级负责人现场代表监理单位名称电话许可证书
4、编号资质范围负责人现场代表检测单位名称电话许可证书编号资格范围负责人现场代表苏杰管线编号规格材质设计压力（Mpa）设计温度（）图 号项目负责人： 项目负责日期： 年 月 日检验人： 检验日期： 年 月 日审核人： 审核日期： 年 月 日 共 页 第 页压力管道建设单位安全质量管理行为评价原始记录工程项目名称：建设单位： 记录编号：序号评价内容结果1项目报建审批手续是否齐全2是否按规定组织设计交底和施工图审查3是否对压力管道安装施工必要的管理，包括设置机构，配置专职人员、兼职管理人员，建设质量管理体系，明确安全质量管理责任等内容4是否有效实施了压力管道安装施工的管理5所选择的设计单位、监理单位、
5、压力管道安装单位、检测单位、防腐单位和相应的材料、元件、附属设施制造单位是否具备相应的资格6采购的材料、元件、附属设施和设备是否符合设计文件及质量要求7是否有其他安全质量管理违法、违规的失职行为其它：项目监督检验员： 项目监督负责人： 年 月 日共 页 第 页压力管道监理单位安全质量管理行为评价原始记录工程项目名称：监理单位： 记录编号：序号评价内容结果1是否在监理单位资质等级许可的经营范围内承担监理业务，是否其他监理单位的名义承担监理业务2是否按规定办理备案手续3监理机构的专业人员是否配备，是否责任落实；是否建立健全的质量体系，并能有效实施4是否全面有效、地履行监理责任5是否制定并认真实施监
6、理责任6现场采用的监理方式是否合理可行，监理人员是否及时到位7是否按照国家强制标准或操作工艺进行分项工程（工序）验收8对现场发现使用不合格材料元件、附属设施和设备的现象及时发生的质量事故，是否及时督促和配合其他相关单位整改处理9监理单位有无转让监理业务的行为10是否有其他安全质量管理违法、违规、失职行为其他：项目监督检验员： 年 月 日 项目监督负责人： 年 月 日 共 页 第 页压力管道安装单位安全质量管理行为评价原始记录工程项目名称：安装单位： 记录编号：序号评价内容结果1安装单位是否具有相应的安装资格和资质2安装单位是否按规定办理备案手续3是否建立健全了质量体系、并能有效实施4项目经理，
7、技术负责人，项目质量保证师，专业工程师等专业技术和管理人员是否配套，是否具备相应资格并与承担的工作相适应5在焊接管理制度，焊接工艺评价，焊接作业指导书，持证焊工及持证项目等方面是否满足安装要求6是否有经过批准的施工组织设计或方案并能贯彻执行7是否按设计及标准要求对建设单位提供的材料，设备或本单位所购材料等进行8是否按有关规定和标准对压力管道安装工程进行各种检验与试验，对出现的安全质量问题是否按有关文件及时如实上报和认真处理9是否有违规分包，转包压力管道安装工程行为10是否有其他安全质量管理违法，违规，失职行为其它：项目监督检验员： 项目监督负责人： 年 月 日共 页 第 页压力管道检测单位安全
8、质量管理行为评价原始记录工程项目名称：检测单位： 记录编号：序号评价内容结果1是否按检测单位资格等级及认可的经营范围承揽任务、是否以其它检测单位的名义承揽检测义务2是否建立健全了质量管理体系，并能有效实施3检测专业配套，结构合理，人员具备相应资格并与承担的工作相适应。4按有关标准的要求，是否制定并认真实施检测计划5出具的检测结论应及时、准确6是否有其他安全质量管理违法、违规、失职其它：项目监督检验员： 项目监督负责人： 年 月 日共 页 第 页压力管道安装监督检验强度及密封性试验原始记录 记录编号：工程项目名称安装单位监理单位参加人员管道规格管道材质试验日期试验管段长度试验管段起止桩号强度试验压力试验环境温温度 稳压时间试验介质严密性试验压力试验介质温度稳压时间试验压力表精度压降压力试验情况：管线 编号强度试验压力（Mpa）强度试验时间（min）强度试验结论严密性试验压力（Mpa）严密性试验时间（min）严密性试验结论试验日期试验人员 P(Mpa) 0 (min)结论：项目检验员： 年 月 日 检验日期： 年 月 日共 页 第 页遗留问题处理意见工程项目名称：伊钢炼钢60T转炉系统工程 记录编号：遗留问题：处理意见：项目监督检验员： 日期： 年 月 日 共 页 第 页