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1、不明原因消化道出血的诊不明原因消化道出血的诊疗进展疗进展消化道出血消化道出血 常见疾病 病因复杂多样 可发生在消化道任何部位 严重程度不一不明原因消化道出血不明原因消化道出血（Obscure Gastrointestinal Bleeding，OGIB)常规消化内镜检查阴性的（包括结肠镜和上消化道内镜检查），不明来源的持续性或反复发作性的消化道出血。The American Gastroenterological Association defines obscure gastrointestinal bleeding（OGIB）as bleeding of unknown origin th
2、at persists or recurs after a negative initial endoscopy（colono-scopy and upper endoscopy）Gastroenterology.2000;118:201221.Zuckerman GR,Prakash C,Askin MP,et al分类分类OGIB不明原因显性出血（obscure overt GI bleeding）:有明显临床表现：呕血、黑便及血便等不明原因隐性出血（obscure occult GI bleeding）:仅表现为缺铁性贫血或粪隐血阳性约占所有消化道出血的5%病因病因 K.Liu&A.J.
3、Kaffes 统计PubMed 数 据库（1985-2010）关于OGIB的英语全文搜索结果，OGIB病因（Table 1）：Aliment Pharmacol Ther 2011;34:416423.K.Liu,A.J.Kaffes.主要为来源于小肠的出血病灶 小肠病变中，小肠血管扩张是最常见病因诊断策略诊断策略Step1：结果可靠性可能影响结果的因素：出血部位特殊？检查方法、时机？出血缓慢或间断性？操作者技术及经验？患者贫血、脱水等原因未能发现血管性病变？Step2：重复胃/肠镜？常规胃肠镜对OGIB检出率：上消化道36-75%；下消化道约7%易遗漏病灶：大裂孔疝的糜烂病灶（Cameron
4、 lesions）消化性溃疡 血管扩张性病变 门脉高压性胃病 Step3：选择合适方法 胶囊内镜？小肠镜？血管造影？OGIB检查策略选择合适的检查方法：多次胃镜和结肠镜检查阴性-小肠出血？小肠出血可占OGIB的70以上小肠出血-血管畸形最常见，其次是肿瘤和Meckel憩室传统诊断方法（传统诊断方法（1 1）小肠气钡双重造影/小肠钡剂灌肠（Barium Contrast Examination/Enteroclysis）:检出率低（0-20%）；可作为胶囊内镜检查前排除梗阻性病变用核素显像（Tagged Red Blood Cell Scintigraphy）：用于检出活动性出血，出血速度至少0
5、.1-0.5ml/min；检出率20-40%；敏感度高，但假阳性率高；不能准确定位血管造影（Angiography）：用于检出活动性出血或者血管性病变，出血速度至少0.5ml/min；有创性操作；检出率40-60%；可用于治疗（如高选择性肠系膜血管栓塞术），但可致严重并发症（造影剂过敏、急性肾衰、血栓栓塞等）；CT血管造影（CTA）可准确检并定位出肠道血管性疾病传统诊断方法（传统诊断方法（2 2）推进式小肠镜（Push Enteroscopy,PE）:20世纪90年代问世，镜身长约250cm，可检出空肠近端50-150cm病灶；总检出率低：15-75%，平均40%左右；10-60%的检出病灶被
6、认为是常规内镜可探及的漏检部位；可活检，可治疗 患者明显不适感术中小肠镜（Intraoperative Enteroscopy,IOE）:经腹腔镜或开腹操作；曾被认为是OGIB诊断金标准，检出率可70-80%；因术后并发症多，现仅作其余检查方法失败、禁忌或出血不止时剖腹探查时使用传统诊断方法（传统诊断方法（3 3）各方法优缺点比较：小肠气钡双重造影/小肠钡剂灌肠 安全术中小肠镜 放射性；检出率低；粘膜病变检出率低；无法提供治疗核素显像 安全 适于活动性出血 假阳性率高；定位差；无法供治疗 活动性出血/血管性病变；可提供治疗 有创；造影剂相关不良反应；血栓栓塞不良反应 直视，用经验丰富，可提供治
7、疗 有创；患者不适；检出率较低 高度有创；较多并发症 强大治疗能力血管造影推进式小肠镜优点缺点目前进展目前进展 胶囊内镜（Capsule Endoscopy,CE）或双气囊小肠镜（Double Ballon Enteroscopy,DBE）为目前一线诊断方法胶囊内镜胶囊内镜（C Capsule apsule E Endoscopy,CEndoscopy,CE）大小26*11mm；重3.7g；每秒拍摄两帧照片，约8小时共50，000-60，000张图片；图像传递至患者腰上所绑的感应系统并记录；检查结束后下载图像并阅读 现有四种胶囊内镜：a.PillCam SB2(Given Imaging,Yo
8、qneam,Israel);b.Endo Capsule(Olympus America,Center Valley,PA);c.OMOM capsule(Jinshan Science and Technology,Chongqing,China);d.MiroCam(IntroMedic,Seoul,Korea).其中a和b已通过美国FDA批准胶囊内镜胶囊内镜（C Capsule apsule E Endoscopy,CEndoscopy,CE）临床应用方法临床应用方法检查前肠道准备12小时以上吞服胶囊时间3-6小时即时胶囊检查时间6-8小时数据下载时间2.5-7小时观察结果及报告注意事项
9、：检查开始后2小时，患者可饮水 检查开始后4小时，患者可进食 检查期间须避免 MRI 检查 正常消化道表现 食管 胃体胃窦 十二指肠 空肠 回肠回盲瓣 结肠静脉扩张动静脉血管畸形淋巴管扩张出血病灶淋巴瘤 GIST息肉样肿块息肉NSAID 药物性狭窄放射性肠炎乳糜泻绒毛萎缩其他病变回肠末端的结节性淋巴样增生 淋巴管扩张 淋巴管扩张性囊肿 小肠套叠的侧面观，箭头所指为突出的肠段 小肠套叠的正面观，白色粘液处为肠腔 胶囊内镜胶囊内镜（C Capsule apsule E Endoscopy,CEndoscopy,CE）安全；创伤性小；检出率较高，约60%；CE阴性的OGIB患者再出血率低（6-33%
10、）；不能活检或治疗；不能人为控制胶囊位置；不能准确定位；漏诊率约10-36%；在食管、胃或结肠等部位不能获得满意图像；检出率受肠道准备、胃排空延迟等多种因素影响 胶囊嵌顿（发生率1.4%；危险因素：NSAIDS药物应用史、腹部放射性损伤、广泛克罗恩病、腹部大手术史等）；肠梗阻（1%）胃肠道梗阻或动力障碍；拒绝或无条件行任何手术；怀孕妇女；心脏起搏器植入者（但现已有报道可在严密监控下行胶囊内镜检查）；优点优点缺点缺点并发症并发症禁忌症禁忌症检出率：与检出率：与PEPE相比相比与推进式小肠镜相比，已用多项研究证实CE检出率明显高出推进式小肠镜（PE），以下为2002-2004年间发表于Gut、Ga
11、stroenterology、Endoscopy等杂志的多项研究结果：Tech Vasc Interv Radiol.2004 Sep;7(3):130-5.Gerson LB,Van Dam J.双气囊小肠镜双气囊小肠镜（double ballon enteroscopy,DBE）种类：Fujinon,Wayne,NJ；2001年推出，2004年于临床应用；200cm镜身工作长度，140cm套管，外直径9.4mm，双气囊交替充气，使镜身向前滑动推进；临床应用方法：可经口或经肛检查双气囊小肠镜双气囊小肠镜（double ballon enteroscopy,DBE）可提供治疗（病灶标记、止血、
12、息肉切除、扩张及支架植入、取出异物等）；可活检；非所有患者均可完成经肛及经口两种途径检查，影响检出率（报道完成全小肠检查成功率16-86%）；有创检查方法；需要特定技术的操作人员；穿孔（0.4%）；胰腺炎（0.3%）昏迷、精神病患者、无法配合者；消化道急性穿孔；急性胰腺炎、胆管炎，全身情况较差者；急性完全肠梗阻；严重心肺功能不全；严重高血压未控制 高热、感染、出血倾向和肝肾功能不全未控制者等优点优点缺点缺点并发症并发症禁忌症禁忌症Crohns disease血管病变血管病变脂肪瘤脂肪瘤息肉肿瘤检出率比较：检出率比较：CE Versus DBECE Versus DBE（1 1）2011一项Me
13、ta分析：共纳入10项针对CE及DBE在OBGI检出率的研究（如图），651例病例J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.检出率比较：检出率比较：CE Versus DBECE Versus DBE（2 2）检出率：CE：61.7%(95%CI 47.376.1)VS DBE：55.5%(95%CI 48.962.1)两者检出出血部位：无统计学差异 OR=1.39(95%CI 0.88-2.20;P=0.16)J Gastroenterol Hepatol
14、.2011 May;26(5):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.检出率比较：检出率比较：CE Versus DBECE Versus DBE（3 3）CE（+）者再行DBE检查：检出率提高：75.0%(95%CI 60.190.0)与所有行DBE检查患者检出率相比，OR=1.79(95%CI 1.092.96;P=0.02)不足：1).所纳入的研究中，大部分都先行CE检查，后行DBE检查，检查者非盲 2).未区分显性出血与隐形出血患者做分别检出情况研究J Gastroenterol Hepatol.2011 May;26(5
15、):796-801Christopher W Teshima,Ernst J Kuipers,et al.其它类型小肠镜（其它类型小肠镜（1 1）单气囊小肠镜（Single Ballon Enteroscopy，SBE）：Olympus America 在DBE基础上改进，去掉镜端的气囊，仅保留外套管气囊，镜端的可曲度及视角范围明显增加。其它类型小肠镜（其它类型小肠镜（2 2）螺旋式小肠镜（Spiral Enteroscopy，SB）：Spirus Medical,Stoughton,MA经口插入，采用特制螺旋形套管，长度118cm，顺时针方向推进，逆时针方向退出套管顶端距离镜身25cm处有一
16、固定装置，固定后可使镜身向前推进平均进镜深度可达距屈氏韧带176-262cm左右以上三种小肠镜仅存在技术上差别，尚未报道在诊断或治疗上优劣性比较，需要更多研究证据。影像学进展影像学进展 CT多期增强扫描（Multiphasic CT Enterography）：单期增强扫描主要诊断小肠壁炎症性病变，而多期增强扫描在发现小血管病变更具优势 有研究显示64层多期增强扫描CT在22名OGIB患者中，检出率达45%，包括3例胶囊内镜检查阴性的患者 多排CT（Multiple-Detector CT,MDCT）：有研究显示在大量出血时检出准确率及阳性预测值均接近90%；可显示小肠粘膜及粘膜外病变 仍需更
17、多大规模的RCT研究证据中山医院近年临床数据（中山医院近年临床数据（1 1）小肠镜在OGIB中（中山医院2009-2011年）检出率 68.3%(41/60)胶囊内镜在OGIB中（中山医院2009-2011年）检出率 90.0%(36/40)血管造影在OGIB中（中山医院2010-2011年）检出率 50.0%(11/22)不同方法检出率比较：中山医院近年临床数据（中山医院近年临床数据（2 2）不同方法检出疾病比例：a.b.c.a.小肠镜检出疾病比例b.胶囊内镜检出疾病比例c.血管造影检出疾病比例OGIB检查策略选择合适的检查时机非常重要排除上消化道出血急诊胃镜检查(出血48 h内)结肠镜检查
18、应在显性出血停止近期、出血间歇期或少量出血时进行胶囊内镜或双气囊小肠镜检查最好在出血停止2周内或少量出血时进行血管造影应在大出血时进行 OGIB检查策略排除恶性肿瘤放在首位未明确病因的少量出血者间隔定时间(一般为l一2年，根据患者年龄、病情、既往检查结果的可靠性等因素综合考虑)后必须对消化道再进行一次检查重复内镜(胃镜和结肠镜检查)，小肠造影等检查OGIBOGIB诊疗指南（诊疗指南（1 1）2010年American Society for Gastrointestinal Endoscopy（ASGE）推荐指南：Figure 1.ASGE Standards of Practice Comm
19、ittee.Gastrointest Endosc.2010 Sep;72(3):471-9.OGIBOGIB诊疗指南（诊疗指南（2 2）2010年American Society for Gastrointestinal Endoscopy（ASGE）推荐指南：Figure 2.ASGE Standards of Practice Committee.Gastrointest Endosc.2010 Sep;72(3):471-9.OGIBOGIB诊疗指南（诊疗指南（3 3）Attention：a.对于高度怀疑上消化道或下消化道出血者，建议重复常规胃肠镜；b.OGIB 小肠病变患者，推荐胶囊
20、内镜作为一线诊断方法c.胶囊内镜阴性隐形出血患者如出现显性出血或Hb下降超过4g/dl时，建议重复胶囊内镜检查ASGE Standards of Practice Committee.Gastrointest Endosc.2010 Sep;72(3):471-9.治疗治疗对症支持治疗：出血量大者补充血容量，维持生命体征；补充铁剂；去除诱因：停用NSAIDS、抗凝、抗血小板药物等；针对病因治疗：a.气囊式内镜（Balloon Assisted Enteroscopy,BAE）：可用于明确部位血管扩张症治疗，包括激光、电凝、氩气电浆凝固（APC）等b.血管造影/栓塞：大量活动性出血；胆胰来源出血
21、等c.手术及术中内镜：肿瘤、主动脉瘘、其他方法无法控制的出血等谢谢 谢谢！进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五
22、成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有
23、母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束