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1、不明原因消化道出血的诊治不明原因消化道出血的诊治不明原因消化道出血的诊治不明原因消化道出血的诊治南充市中心医院消化内科 周 晓 晴1不明原因消化道出血不明原因消化道出血 obscure gastrointestinal bleeding OGIBobscure gastrointestinal bleeding OGIB 是指经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的持续或反复 发作的消化道出血 占消化道出血的3%5%病变部位常位于小肠 由于解剖特点和检测手段的限制 OGIB 的诊断(尤其是小肠病变)一直是消化科医生面临的难题 分类分类 隐性出血 表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性 显性出血
2、 表现为呕血 黑便 血便等肉眼可见的出血 根据出血量大小及临床症状 分为 大量出血 轻-中量出血 常见病因常见病因 l肠道血管发育不良(30%60%)l小肠肿瘤(5%10%)l小肠溃疡（克隆恩病 NSAIDS相关性肠病）l血管炎l小肠憩室l主动脉肠瘘l Dieulafoy病临床表现临床表现l解黑便/血便l大量出血时 可有心悸 冷汗 晕厥 休克等表现 l贫血的一般表现 乏力 纳差 头晕 心悸等 l大便隐血阳性常用检查方法常用检查方法l血管造影lCT肠道成像、血管成像l核素扫描l胶囊内镜l小肠镜OGIBOGIB的诊疗难点的诊疗难点l病因不明 部位不明 治疗上无法采用针对性强的治疗方法l相对于上消化
3、道和大肠出血 检查困难l需要检查搜索的肠段很长 各种检查手段的诊断率都可能受到影响l漏诊率高血管造影优点优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 （如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。小肠出血直接征象:造影剂外溢(A、B)血管造影优点优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变 （如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症
4、，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。间接征象:畸形血管团(C)肿瘤血管、肿瘤染色(D)李洪翠,李 肖,李甫强,唐承薇。数字减影血管造影在小肠出血诊断中的价值研究；四川大学学报(医学版)，2011;42（4）：552-555CT成像优点优点 能更清晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变能更清晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。缺点缺点 放射暴露、需要患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查放射暴露、需要患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查 准准备，结果可能受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。备，结果可能受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或
5、血管病变检出率不高。无法进行长无法进行长时间检查，不适用于间歇性出血时间检查，不适用于间歇性出血，不能同时进行治疗。，不能同时进行治疗。CT扫描动脉期见升结肠起始部对比剂外溢肠系膜上动脉造影见回结肠动脉分支对比剂外溢李晓光金征宇孙昊等。多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究，中国医学影像学杂志2009，5（17）：175-179 核素扫描优点优点：敏感的出血检出率（敏感的出血检出率（0.10 mL/min），不需特殊准备，能获得较长时间的影像，对），不需特殊准备，能获得较长时间的影像，对间歇性出血，动静脉出血均能检测。间歇性出血，动静脉出血均能检测。缺点缺点 不适于隐性出
6、血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需要接受其他诊疗不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需要接受其他诊疗手段。手段。回肠腔内核回肠腔内核素聚集，提素聚集，提示出血示出血王少雁，左长京。消化道出血的放射性核素诊断。中国实用外科杂志，2010，6（30）：433-435胶囊内镜优点优点：非侵入性非侵入性 较安全较安全 易接受易接受 直接观察小肠内粘膜直接观察小肠内粘膜 对显性出血诊断率较高对显性出血诊断率较高 诊断率为诊断率为 50%-80%缺点缺点 无法行肠道内注气无法行肠道内注气 冲洗冲洗 不能进行活检及治疗不能进行活检及治疗 定位可能不准确定位可能不准确 可能出现
7、检查不可能出现检查不完全完全 约约 1%的患者可能发生胶囊滞留。的患者可能发生胶囊滞留。胶囊内镜检查的适应症胶囊内镜检查的适应症l不明原因的消化道出血及缺铁性贫血l疑似克罗恩病l疑似小肠肿瘤l监控小肠息肉综合症的发展l疑似或难以控制的吸收不良综合症l检测非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害l临床上需要排除小肠疾病者胶囊内镜检查禁忌症胶囊内镜检查禁忌症绝对禁忌症l 无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者相对禁忌症l已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管l心脏起搏器或其他电子仪器植入者l吞咽障碍者l孕妇胶囊內镜检查前准备胶囊內镜检查前准备l饮食准备l检查前一天的晚餐进食半流质饮食，便秘者前两日进食少渣饮食。l肠
8、道清洁准备l前一天晚上8点起进行肠道清洁准备 可选聚乙二醇电解质散剂、磷酸钠口服液、甘露醇等l检查前4小时起停止饮水l消除肠道气饱l 在胶囊吞服前30分钟，服用消泡剂各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变CECE图像图像图像图像l 小肠血管畸形小肠血管畸形各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变CECE图像图像图像图像l 小肠黏膜充血、肿胀小肠黏膜充血、肿胀各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变CECE图像图像图像图像l 小肠阿弗他样溃疡小肠阿弗他样溃疡小肠溃疡小肠溃疡各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变CECE图像图像图像图像l 小肠静脉瘤小肠静脉瘤各
9、种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变CECE图像图像图像图像l 小肠息肉小肠息肉各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变各种小肠病变CECE图像图像图像图像l 小肠寄生虫小肠寄生虫各种消化道病变各种消化道病变各种消化道病变各种消化道病变CECE图像图像图像图像l各种胃炎各种胃炎各种消化道病变各种消化道病变各种消化道病变各种消化道病变CECE图像图像图像图像胃溃疡胃溃疡各种消化道病变各种消化道病变各种消化道病变各种消化道病变CECE图像图像图像图像胃黏膜贫血（水肿）胃黏膜贫血（水肿）各种消化道病变各种消化道病变各种消化道病变各种消化道病变CECE图像图像图像图像空肠出血空肠出血小肠镜优点优
10、点 诊断率为43%-81%.治疗成功率约为 43%-84%，对病变有确诊价值，可同时进行诊断及治疗。缺点缺点 通过单侧途径不能完全检查整个小肠;侵入性，有肠梗阻、胰腺炎、肠道穿孔等风险。开展单位不多，大量出血时影响內镜观察。小肠血管小肠血管发育不良发育不良Mensink PB,Haringsma J,Kucharzik T,et al.Complications of double balloon enteroscopy:a multicenter survey.Endoscopy 2007;39(7):613615.l总结 选择诊疗手段可依据出血类型及出血量选择诊疗手段可依据出血类型及出血量
11、 活动性大量出血 主要选择血管造影进行定位并治疗 中-小量活动性出血 主要选择胶囊胶囊內內镜镜 血管造影或核 素扫描 非活动性显性出血 主要选择胶囊胶囊內內镜镜 双气囊或推进式 小肠镜 隐性出血：主要选择胶囊胶囊內內镜镜 小肠镜 The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding,Gastrointest Endosc 2010;72:471-479.治疗治疗l外科手术治疗l血管造影介入治疗l內镜治疗l药物治疗血管造影介入治疗血管造影介入治疗l适应症 血管造影结果阳性，病变部位较局限的病例。l方法 选择性动脉内灌注血管加压素 选择性动脉栓塞內镜治疗內镜治疗l适用于病灶位于內镜可到达部位的病例。在小肠镜直视下向病灶所在的肠粘膜注射药物（凝血酶肾上腺素等），或使用激光、氬离子凝固器等电灼治疗。l优点 痛苦小、费用低、疗程短、并发症（大出血、穿孔等）少 l缺点 部分再次出现，操作难度大药物治疗药物治疗l适用于弥漫性病灶、病灶位于小肠镜难以到达的部位、对侵入性治疗不能耐受或治疗无效的病例l生长抑素及其衍生物 谢谢 谢谢